重癥肌無力藥物治療總結(jié)2026一、治療目標(biāo)與總體策略核心目標(biāo)：達到

MGFA干預(yù)后狀態(tài)

中的

微小狀態(tài)

或更好，同時確保治療相關(guān)不良反應(yīng)≤1級。治療原則：癥狀控制：使用膽堿酯酶抑制劑快速緩解癥狀。免疫干預(yù)：根據(jù)疾病活動度、抗體亞型和嚴(yán)重程度，啟動糖皮質(zhì)激素和/或非激素類免疫抑制劑。急性重癥管理：病情快速進展或危象時，使用靜脈注射免疫球蛋白或血漿置換。靶向與外科治療：難治性患者考慮生物制劑或胸腺切除。長期緩解與減停：以最小有效劑量維持穩(wěn)定，預(yù)防復(fù)發(fā)。二、藥物分類與使用詳解（一）急性期治療（快速起效）藥物/療法關(guān)鍵機制與定位具體方案與監(jiān)測注意事項與亞組偏好靜脈注射免疫球蛋白免疫調(diào)節(jié)。用于危象、快速進展、術(shù)前準(zhǔn)備。劑量：400mg/(kg·d)×5天。

起效：5-10天，療效持續(xù)約2個月。-腎功能不全者禁用。

-

不與PE在4周內(nèi)聯(lián)用，以免失效。

-在輕型或單純眼肌型中療效不確定。血漿置換直接清除致病抗體。用于危象、嚴(yán)重球麻痹、MuSK-MG急性期。方案：1.0-1.5倍血漿容量，10-14天內(nèi)3-6次。

起效：1-2天內(nèi)，療效持續(xù)1-2個月。-低血壓、感染風(fēng)險。

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MuSK-MG急性期首選。

-感染活動期慎用。（二）長期免疫抑制治療1.糖皮質(zhì)激素（一線基礎(chǔ)）代表藥物：醋酸潑尼松（最常用）、甲潑尼龍。起始方案：常規(guī)法：0.5-1.0mg/(kg·d)清晨頓服（最大≤100mg/d）。小劑量漸增法（尤其用于病情較重、擔(dān)心一過性加重者）：從10-20mg/d開始，每5-7天遞增10mg，至目標(biāo)劑量（常為1mg/kg/d）。起效與維持：2周內(nèi)起效，6-8周達最大療效。目標(biāo)達成后，需維持該劑量6-8周再開始緩慢減量。減量方案：每2-4周減5-10mg，至20mg/d后，每4-8周減5mg，最終以隔日口服最低有效劑量長期維持。“一過性加重”預(yù)警：約40-50%患者在初始治療2-3周內(nèi)可能出現(xiàn)，晚發(fā)型、球部癥狀重者風(fēng)險高。對此類患者可考慮先使用IVIG/PE穩(wěn)定后再啟動激素。長期副反應(yīng)管理：常規(guī)補充鈣劑、維生素D，必要時用雙磷酸鹽防骨質(zhì)疏松；監(jiān)測血壓、血糖、眼底；使用質(zhì)子泵抑制劑護胃。2.非激素類免疫抑制劑（用于協(xié)同、助減量、維持）硫唑嘌呤：定位：與激素聯(lián)用的一線選擇，用于全身型及部分需預(yù)防全身化的眼肌型。用法：從50mg/d起始，每2-4周增50mg，至目標(biāo)劑量2-3mg/(kg·d)（分次口服）。起效慢（3-6個月），全效需1-2年。關(guān)鍵監(jiān)測：治療前建議檢測硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶基因型/表型以預(yù)判骨髓抑制風(fēng)險。前1個月每周查血常規(guī)、肝功；前6個月每月查；之后每3個月查。白細胞<3.0×10?/L或肝酶>3倍上限需停藥。他克莫司：定位：起效相對較快（約2周），適用于激素療效不佳、不耐受或難治性患者，對RyR抗體陽性者可能有優(yōu)效。用法：常用

3.0mg/d（分2次空腹服），或0.05-0.10mg/(kg·d)。治療藥物監(jiān)測：調(diào)整劑量后3-4天測谷濃度，理想范圍2-9ng/mL。研究提示濃度≥4.8ng/mL時92%患者可達治療目標(biāo)。副反應(yīng)：高血糖、低血鎂、震顫、腎損傷。嗎替麥考酚酯：定位：耐受性好，長期維持有效。有致畸性，育齡期禁用。用法：起始0.5-1.0g/d（分2次），維持1.0-1.5g/d。減量需慢（每年≤500mg/d）。監(jiān)測：前6個月每月查血常規(guī)、肝功，后每3個月查。環(huán)孢素：定位：因腎毒性大、藥物相互作用多，非首選。用于其他免疫抑制劑無效或不耐受者。用法：2-4mg/(kg·d)，分次口服。監(jiān)測血藥谷濃度（100-150ng/mL）。副反應(yīng)：腎毒性、高血壓、牙齦增生、多毛。環(huán)磷酰胺：口服：100mg/d（成人），或分2次服。靜脈：400-800mg/周。累積量：通常10-20g，個別需至30g。定位：用于難治性MG或胸腺瘤相關(guān)MG。用法：副反應(yīng)：骨髓抑制、出血性膀胱炎（需水化）、遠期腫瘤風(fēng)險、性腺抑制。每次用藥前需查血常規(guī)、肝腎功能。甲氨蝶呤：定位：三線用藥，用于其他治療無效的難治性或胸腺瘤相關(guān)MG。用法：口服起始10mg/周，漸增至20mg/周。肌注耐受性可能更好。必須聯(lián)用葉酸（1mg/d）

以減少黏膜炎等毒性。禁忌：妊娠期、備孕期絕對禁用。（三）靶向生物制劑1.利妥昔單抗（抗CD20單抗）定位：難治性MG，尤其是MuSK-MG；對部分AChR-MG也有效。治療方案（尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常見如下）：誘導(dǎo)：維持：臨床復(fù)發(fā)時追加；或每6個月給予375-750mg/m2。標(biāo)準(zhǔn)方案：375mg/m2，每周1次×4周。低劑量方案：375mg/m2，每2周1次×2次；或100mg+500mg單次輸注。療效監(jiān)測：外周血B細胞可降至0.1%以下，其回升（尤其是CD27?記憶B細胞）可能與臨床復(fù)發(fā)相關(guān)。主要風(fēng)險：輸注反應(yīng)、感染、進行性多灶性白質(zhì)腦病。2.依庫珠單抗（抗C5補體單抗）定位：FDA批準(zhǔn)用于AChR抗體陽性的難治性全身型MG。價格昂貴。療效：顯著改善癥狀，約56%患者可達微小狀態(tài)或緩解。關(guān)鍵風(fēng)險：腦膜炎球菌感染風(fēng)險極高，接種疫苗并可能需預(yù)防性使用抗生素。3.其他在研生物制劑Belimumab（抗BLyS）：在臨床試驗中顯示對部分MG患者有效。Efgartigimod（抗FcRn）：III期臨床試驗結(jié)果積極，可快速降低致病性IgG。三、基于臨床亞組的治療策略細化患者亞組一線治療二線/添加治療特殊考慮與禁忌成人AChR全身型激素±AZA/他克莫司/MMF胸腺切除（早發(fā)型、胸腺增生者獲益明確）早發(fā)型積極考慮胸腺切除；晚發(fā)型胸腺萎縮居多，切除獲益有限。MuSK-MG激素急性期首選PE；難治/維持首選RTX不推薦胸腺切除。對膽堿酯酶抑制劑反應(yīng)可能不佳。眼肌型（成人，有轉(zhuǎn)化風(fēng)險*）溴吡斯的明早期啟動免疫抑制（如小劑量激素）以降低全身化風(fēng)險*高風(fēng)險指：AChR抗體陽性、胸腺瘤、異常RNS。兒童眼肌型常自發(fā)緩解，治療保守。胸腺瘤相關(guān)MG免疫抑制治療（同AChR全身型）盡早行胸腺切除術(shù)；環(huán)磷酰胺可用于難治者多合并Titin/RyR抗體，常需更強或更長程免疫抑制。難治性MG（在足量傳統(tǒng)治療失敗后）RTX、依庫珠單抗、大劑量環(huán)磷酰胺、胸腺切除（若未做過）、AHSCI（探索性）需嚴(yán)格符合難治性定義。妊娠期MG溴吡斯的明（一線安全）激素相對安全；AZA數(shù)據(jù)不一，需權(quán)衡；禁用MMF、MTX。避免靜脈用膽堿酯酶抑制劑（誘發(fā)宮縮）；子癇禁用硫酸鎂（加重肌無力）。兒童及青少年MG溴吡斯的明為主如需免疫抑制，慎用激素（影響發(fā)育），可選AZA等。小劑量激素（如0.25mg/kg）可能有效。胸腺切除證據(jù)不足，非常規(guī)推薦。四、危象期處理核心要點立即干預(yù)：確診后立即給予IVIG或PE。呼吸支持：密切監(jiān)測血氣，一旦呼吸衰竭，及時氣管插管正壓通氣。區(qū)分危象類型：肌無力危象：酌情增加溴吡斯的明口服劑量（總量仍≤480mg/d），不主張靜脈給藥。膽堿能危象（現(xiàn)已罕見）：停用膽堿酯酶抑制劑，可用阿托品，5-7天后從小劑量重啟。消除誘因：積極尋找并控制感染，停用一切可能加重MG的藥物。五、重要藥物警戒禁用/慎用藥物：抗生素：氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇