鼻咽癌護理查房2017-10-27腫瘤二病區(qū)目錄病史匯報患者護理問題患者的相關(guān)護理措施新知識點病史匯報【患者基本資料】：姓名：xxx年齡：49歲性別：女職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚病史報告者：患者本人入院日期：20127-09-04病史匯報【主訴】：右鼻塞1月護理查體2017—09-21【既往史】：無慢支肺氣腫病史、無結(jié)核病史、無其他傳染病史、無過敏史【入院查體】：T：36.9。CP：88次/分R：20次/分BP：138/78mmHgG：56KgH：162cm;神志清楚，右鼻腔通暢，局部少量痂塊附著，無明顯初血，無溢淚，無視力下降。頸部未觸及腫大淋巴結(jié)?！灸壳霸\斷】右鼻黑色素瘤術(shù)（pT4N1M0OKS80分）相關(guān)檢查2017-9-4：CT右側(cè)鼻腔及鼻咽部實質(zhì)性占位，考慮內(nèi)翻乳頭瘤黑色素瘤不能排除。2017-9-4： MRI:右側(cè)鼻腔及鼻咽部異常信號灶，1.內(nèi)翻乳頭瘤2.纖維血管瘤3.副鼻竇炎2017-9-5：右鼻腔腫物活檢”病理示惡性黑色素瘤2017-9-21：血紅蛋白101.0mmol/L其他生化檢查均正常。2017-9-29：復(fù)查血常規(guī)，生化基本正常。血紅蛋白111.0mmol/L.目前治療2017-9-25：以CT模擬定位，完善靶區(qū)勾畫，制定計劃勾畫照射區(qū)域，使用干擾素生物免疫治療。2017-9-27：使用36Gy/18F射線進行右側(cè)鼻腔，右側(cè)前組篩竇和右側(cè)鼻咽部均勻外放2mm照射治療+干擾素生物免疫治療。保護胃黏膜支持對癥治療。主要護理問題1、發(fā)熱與使用干擾素生物治療有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)與口腔潰瘍影響食欲有關(guān)，口腔粘膜充血發(fā)紅，外附白膜未見融合，可見少量潰破。3、疼痛與放療治療有關(guān)。4、皮膚完整性受損與放射治療有關(guān)面頰部及鼻翼處有II放射性損傷，充血發(fā)紅明顯，無滲液。5、焦慮與食欲差進食困難，擔(dān)心疾病愈后及經(jīng)濟壓力有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥張口困難。P1：發(fā)熱與使用干擾素生物治療有關(guān)2017-09-2516:00I

：(1)臥床休息，觀察體溫變化，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次并作為記錄。體溫低于38.0°C,給予物理降溫，用酒精或溫水擦浴，(2)高熱患者宜半流飲食，并勸病員多飲水，成人每日至少3000ml。(3)體溫高于于38.5°C，遵醫(yī)囑使用吲哚美辛栓納肛，告知藥物的作用及不良反應(yīng)。(4)要注意高熱病人口腔衛(wèi)生、皮膚衛(wèi)生，臥床休息時適當(dāng)變換體位，大量出汗者要及時更換衣物，避直接吹風(fēng)，避免受涼。

O:2017-09-2816:00患者腔q4h連續(xù)監(jiān)測三日體溫回復(fù)正常。

P2營養(yǎng)失調(diào)與口腔潰瘍影響食有關(guān)[1]2017-10-139:30I：（1）保持口腔清潔，勤漱口，多飲水：早晚使用軟毛牙刷、，三餐后及睡前要漱口，口腔粘膜分泌物增加時要增加漱口次數(shù)，選擇氯已定漱口液，每次含漱至少要有2-3分鐘，同時多喝水，預(yù)防唾液腺分泌少時引起口干。（2）潰瘍局部使用錫類散，促進粘膜恢復(fù)，并做張口運動，使口腔粘膜皺壁處充分進行氣體交換，破壞厭氧菌的生長環(huán)境，防止口腔繼發(fā)感染,遵醫(yī)囑使用莫西沙星預(yù)防感染。（3）飲食宜清淡、易消化的溫涼半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，減少刺激加重口腔粘膜損傷。（4）鼓勵進食：雖然進食困難，沒有食欲，也要鼓勵患者加強營養(yǎng)，告知只有自己進食才能增強免疫力，鼓勵多飲水，多喝果汁、牛奶等。O:2017-10-2616:30患者口腔粘膜無破損，基地變紅，患者食欲基本恢復(fù)。P3：疼痛與放療有關(guān)[2]2017-10-2116:30I:(1)咽痛主要遵醫(yī)囑加強霧化吸入治療：0.9%NS5ml+慶大霉素16萬u+地塞米松5mgqd執(zhí)行醫(yī)囑。

(2)遵醫(yī)囑使用三階梯止痛藥物給藥，使用曲馬多100mgq12h,觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，做好患者的心理護理。（3）遵醫(yī)囑予以0.9%NS250ml+利多卡因20ml+地塞米松10mgq2h進行漱口。加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)病人的疑問并給予解答及指導(dǎo).（4）飲食宜清淡、易消化的溫涼半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，減少刺激加重口腔粘膜損傷。P：2017-10-2516:30患者疼痛緩解，夜間睡眠不受影響，白天安靜時無疼痛，行走活動無痛。。P4：皮膚完整性受損與放射治療有關(guān)[4]2017-10-189:00I（1）放射區(qū)皮膚勿受理化刺激。放療期間注意照射皮膚的清潔干燥。清潔皮膚是用軟毛巾和溫水輕輕醮沾，禁止使用肥皂水清洗。（2）照射野皮膚應(yīng)避免強烈的陽光直接曝曬，避免強風(fēng)、過冷、過熱等刺激。（3）當(dāng)皮膚脫皮、瘙癢難忍時，不得用手撕剝、搓抓以防感染。（4）遵醫(yī)囑使用比亞芬乳劑局部涂擦，交代使用藥物的作用，指導(dǎo)其正確使用。責(zé)任護士加強心理護理。O:2017-10-2616：00患者放射區(qū)皮膚完好，局部2*2cm大小色素沉著P5：焦慮與食欲差進食困難，擔(dān)心疾病愈后及經(jīng)濟壓力有關(guān)[1]。

2017-09-229:30I:（1）加強心理護理，同情、關(guān)愛患者，多到床邊與患者交流溝通，換位思考，體會患者的辛苦，給予力所能及的幫助。（2）放療前責(zé)任護士認(rèn)真進行健康教育，關(guān)心體貼患者，建立良好的護患關(guān)系。詳細講解放療中可能出現(xiàn)的副作用及需要注意事項，說明不良情緒對疾病及治療效果的影響。鼓勵其積極配合治療。（3）取得家屬配合，護理人員告知患者家屬無論如何保持沉著冷靜，給患者以關(guān)心，體貼、增強治療信心。O:2017-10-269:30患者在整個治療期間能夠積極配合治療護理進行。P6：潛在并發(fā)癥：張口困難2017-10-199：00I:加強功能鍛煉[3]（1）茶漱每次進食后可用溫茶水（35～40。C）漱口，注意要充分含漱（1～3min），鼓吸結(jié)合（鼓腮、吸允），消除齒縫間食物殘渣，達到爽口潔齒的目的。（2）叩齒上下齒輕輕叩達（或咬牙），每日2～3次，每次100下左右，最后用舌舔牙周3～5圈結(jié)束，可堅固牙齒，鍛煉咀嚼肌。（3）咽津經(jīng)常做吞咽動作，使津液下咽，以減輕口舌干燥，運動舌頭、牙齒、腮部的肌肉，防止口腔功能退化發(fā)生吞咽困難。（4）鼓腮

閉住口唇向外吹氣，是腮部鼓起，口含水瓶塞每次五分鐘，每日2～3次，每次不少于20下，這時用手的內(nèi)面輕輕按摩腮部和顳頜關(guān)節(jié)，預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉組織纖維化。I:2017-10-2615：00患者未發(fā)生張口困難。新知識點[4]【放射性皮炎分度】：

0度：無變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少II度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫III度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫IV度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死【放射性皮炎發(fā)生后護理】1、I度、II度皮膚反應(yīng)的患者不需要停止放療治療，放療結(jié)束后2周，癥狀可自行消失，對于皮膚瘙癢者，囑患者用溫水軟毛巾擦拭局部皮膚，不能用手抓或撕脫皮屑，可給予無刺激性軟膏外涂。2、III度和IV度患者應(yīng)立即終止放療。新知識點[5]參考文獻[1]周亞婷,牛亞玲.綜合護理干預(yù)對鼻咽癌放療患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響[J].中國健康心理學(xué)雜志,2015,23(07):1050-1052.[2]朱巧鳳.早期綜合護理減輕鼻咽癌患者放療副作用的效果觀察[J].中華護理雜志,2001,(06):42-44.[3]喬瓊.延續(xù)性護理路徑在鼻