康復治療訓練過程記錄規(guī)范一、總則1.1制定目的：為規(guī)范康復治療訓練過程記錄行為，保障記錄的真實性、完整性、準確性和連續(xù)性，客觀反映患者康復進程與治療效果，為治療方案調(diào)整、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)患溝通及法律保障提供可靠依據(jù)，依據(jù)《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南》《常用康復治療技術操作規(guī)范（2012版）》《臨床診療指南——物理醫(yī)學與康復分冊》等相關標準，制定本規(guī)范。1.2適用范圍：本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機構康復醫(yī)學科及相關康復治療機構的物理治療、作業(yè)治療、言語治療、康復工程等各類康復治療訓練過程的記錄工作，全體康復治療專業(yè)技術人員（治療師、治療士）均需嚴格遵守。1.3核心原則：記錄需遵循客觀真實、及時準確、完整規(guī)范、邏輯清晰的原則，以醫(yī)學專業(yè)術語為表述基礎，避免主觀臆斷、模糊表述及信息遺漏。二、記錄核心內(nèi)容2.1基礎信息欄必須完整填寫患者核心身份信息，確保唯一可識別，具體包括：患者姓名、性別、年齡、身份證號、住院號/門診號、聯(lián)系方式；疾病診斷（含主要疾病診斷、并發(fā)癥及功能障礙診斷，如“腦卒中（右側(cè)偏癱）、右側(cè)肢體運動功能障礙、平衡功能障礙”）；治療科室、治療師姓名及職稱；首次治療日期、本次治療日期及具體時間（精確到分鐘）。2.2治療目標設定需明確區(qū)分短期目標與長期目標，目標表述需具體、可衡量、可實現(xiàn)，貼合患者功能狀況：（1）短期目標：聚焦1-2周內(nèi)可達成的功能改善目標，如“右側(cè)上肢肌力提升至3級”“膝關節(jié)屈曲活動度達到90°”“獨立完成床椅轉(zhuǎn)移”等；（2）長期目標：設定康復周期內(nèi)的總體功能恢復目標，如“恢復獨立行走能力，步態(tài)基本正?！薄叭粘Ｉ罨顒幽芰ΓˋDL）達到自理水平”“回歸家庭及社區(qū)生活”等。2.3治療前評估記錄全面記錄患者治療前的功能狀態(tài)，為治療效果評估提供基線數(shù)據(jù)，具體包括：（1）核心功能評估：根據(jù)治療類型針對性記錄，如運動功能（肌力、肌張力、關節(jié)活動度、平衡能力、步態(tài)分析）、言語功能（發(fā)音、理解、表達、吞咽功能）、認知功能（注意力、記憶力、執(zhí)行能力）、日常生活活動能力（Barthel指數(shù)評分、穿衣、進食、洗漱等具體能力）；（2）伴隨癥狀評估：記錄疼痛程度（采用VAS疼痛評分法等標準化量表）、疼痛部位及性質(zhì)，頭暈、乏力等其他不適癥狀；（3）心理狀態(tài)評估：簡要記錄患者的情緒狀態(tài)（如焦慮、抑郁、緊張）及治療配合意愿。2.4治療過程詳細記錄清晰描述治療實施的完整過程，確?？勺匪?、可重復，具體包括：（1）治療項目與技術：明確治療類別（如物理治療、作業(yè)治療、言語治療）及具體技術，如“神經(jīng)肌肉電刺激”“關節(jié)松動術”“主動運動訓練”“日常生活活動模擬訓練”等；（2）治療參數(shù)與細節(jié)：記錄治療設備型號、治療部位、刺激強度、頻率、治療時長；運動訓練的具體動作、組數(shù)、重復次數(shù)、輔助方式（如“右側(cè)上肢屈伸訓練，10組/次，每組15次，無輔助”）；（3）患者實時反應：記錄治療過程中患者的耐受程度、疼痛變化（如“治療10分鐘后VAS疼痛評分從6分降至3分”）、不適反應（如頭暈、心慌等）及配合程度（主動配合、被動配合、抗拒等）。2.5治療后評估與進展記錄對比治療前評估結(jié)果，客觀反映功能改善情況，具體包括：（1）功能改善數(shù)據(jù)：量化記錄治療后各項功能指標的變化，如“右側(cè)上肢肌力從2級提升至2+級”“膝關節(jié)屈曲活動度從60°增加至75°”；（2）目標達成情況：明確是否達到本次治療及短期目標，未達成目標時需分析原因（如“未達成獨立床椅轉(zhuǎn)移目標，因平衡能力仍薄弱”）；（3）患者主觀反饋：記錄患者對治療效果的感受，如“肢體活動較前靈活”“疼痛明顯緩解”等。2.6后續(xù)計劃與指導明確后續(xù)治療安排及延伸指導，具體包括：（1）下一次治療計劃：預定治療日期、時間、核心治療項目及調(diào)整方向（如“明日繼續(xù)加強平衡訓練，增加單腿站立時長”）；（2）家庭訓練指導：詳細列出家庭訓練的項目、方法、頻率及注意事項，如“每日進行右側(cè)下肢直腿抬高訓練，3組/次，每組10次，避免過度用力”，需注明患者及家屬是否理解；（3）治療調(diào)整建議：根據(jù)治療效果及患者反應，提出后續(xù)治療方案的調(diào)整建議（如增加治療強度、更換治療技術、聯(lián)合其他治療方式等），必要時注明需與康復醫(yī)師或其他醫(yī)療團隊成員溝通。2.7簽名確認治療記錄完成后，由負責本次治療的康復治療師簽名，并注明職稱及記錄完成時間，確保責任可追溯。三、書寫規(guī)范要求3.1時限要求：治療結(jié)束后30分鐘內(nèi)完成記錄，避免因記憶偏差導致信息遺漏或錯誤；首次治療記錄需在治療當日完成，后續(xù)每次治療記錄需即時完成。3.2表述要求：使用規(guī)范醫(yī)學術語，避免口語化、模糊化表述（如禁用“好多了”“還行”等，需用具體數(shù)據(jù)量化）；字跡清晰工整，電子記錄需規(guī)范錄入，避免錯別字及格式混亂。3.3修改規(guī)范：記錄需保持原始性，確需修改時，采用劃線更正法，在錯誤內(nèi)容上劃單橫線，注明修改日期及修改人簽名，保留原始內(nèi)容可辨認，嚴禁涂改、撕毀或重抄記錄。3.4完整性要求：各項記錄內(nèi)容需填寫完整，無空項、漏項；涉及評估數(shù)據(jù)的必須量化，無法量化的需詳細描述（如心理狀態(tài)、配合程度）。四、記錄管理要求4.1歸檔管理：康復治療訓練記錄需納入患者病歷統(tǒng)一管理，電子記錄需備份存檔，紙質(zhì)記錄需按醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定整理歸檔，保存期限符合相關醫(yī)療法規(guī)要求。4.2查閱權限：記錄查閱需遵循醫(yī)療保密制度，僅限相關醫(yī)療人員為診療、教學、科研目的查閱，非授權人員不得查閱；患者及家屬查閱需按規(guī)定辦理手續(xù)。4.3質(zhì)量核查：康復科需定期對治療記錄進行質(zhì)量核查，重點核查真實性、完整性、準確性及規(guī)范性，對不符合要求的記錄及時督促整改，將記錄質(zhì)量納入治療師績效