醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范與管理護理病歷是護理工作的“生命線”記錄，它串聯(lián)起患者從入院評估到出院指導(dǎo)的全周期護理行為，既是護理質(zhì)量的“晴雨表”，也是醫(yī)療糾紛中的“法律憑證”，更是護理科研數(shù)據(jù)的“源頭活水”。當(dāng)前，隨著優(yōu)質(zhì)護理、智慧醫(yī)療的推進，護理病歷的規(guī)范性與管理效能面臨更高要求——既需精準還原護理過程，又要適配信息化管理的高效性，還要經(jīng)得起法律與質(zhì)量的雙重檢驗。本文立足臨床實踐痛點，從書寫規(guī)范的“精度”、管理體系的“維度”、質(zhì)量改進的“深度”三個層面，系統(tǒng)闡述醫(yī)院護理病歷的優(yōu)化路徑，為臨床護理管理者與一線護士提供可落地的實踐指南。一、護理病歷書寫的核心規(guī)范（一）客觀真實：以事實為錨點還原護理過程護理病歷需嚴格遵循“所見即所記、所做即所錄”原則，嚴禁主觀臆斷或虛構(gòu)內(nèi)容。例如記錄患者疼痛時，應(yīng)結(jié)合標準化評估工具（如數(shù)字評分法NRS、面部表情量表FPS），詳細描述疼痛部位（如“右下腹麥氏點”）、性質(zhì)（“絞痛”“脹痛”）、程度（“NRS評分6分”）及伴隨癥狀（“伴惡心、未嘔吐”），而非籠統(tǒng)表述“患者訴疼痛明顯”。對患者心理狀態(tài)、自理能力的評估，需基于觀察、溝通或量表（如Barthel指數(shù)、焦慮自評量表SAS）的客觀結(jié)果，避免“患者看起來情緒低落”等模糊描述。（二）及時準確：以時效為標尺保障信息價值護理措施實施后應(yīng)即刻記錄（特殊情況需在6小時內(nèi)補記并標注原因），如給藥、傷口換藥、病情觀察等操作，需標注執(zhí)行時間（精確到分鐘），避免“事后補記”導(dǎo)致的時間邏輯混亂。同時，記錄內(nèi)容需與醫(yī)療病歷、檢查報告相互印證：若患者血壓由140/90mmHg降至100/60mmHg，需同步記錄干預(yù)措施（“予快速補液250ml”）及后續(xù)效果（“30分鐘后復(fù)測血壓115/75mmHg”），確?！皢栴}-措施-效果”鏈條完整。（三）完整規(guī)范：以全周期為視角覆蓋護理行為護理病歷應(yīng)涵蓋患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）的全流程信息：入院評估：需包含生理（生命體征、癥狀）、心理（焦慮/抑郁傾向）、社會支持（家屬照護能力）等維度；護理計劃：需明確護理問題（如“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量”）、目標（“3日內(nèi)體重下降＜0.5kg”）、措施（“每日監(jiān)測體重，指導(dǎo)高蛋白飲食”）；過程記錄：需體現(xiàn)措施落實（如“10:00協(xié)助患者進食高蛋白餐，攝入量約80%”）、病情變化（如“14:00患者訴頭暈，BP90/60mmHg，予臥床休息、吸氧”）、患者反饋（如“患者復(fù)述胰島素注射方法準確”）；出院指導(dǎo)：需詳細記錄康復(fù)要點（如“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后需避免深蹲”）、復(fù)診計劃（“術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)”）及患者/家屬的認知程度（如“家屬掌握壓瘡預(yù)防措施，可正確演示翻身技巧”）。（四）術(shù)語規(guī)范：以專業(yè)性為底色提升記錄嚴謹性需使用公認的護理/醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化表達：癥狀描述：“發(fā)燒”→“發(fā)熱”，“拉肚子”→“腹瀉”；操作記錄：“打點滴”→“靜脈輸液治療”，“插胃管”→“經(jīng)鼻置入胃管（深度55cm）”；導(dǎo)管管理：需注明類型（“CVC”“鼻胃管”）、固定情況（“縫線固定，敷貼無卷邊”）、維護時間（“____15:00予CVC維護，貼膜更換”）。對患者的主觀表述，需經(jīng)專業(yè)轉(zhuǎn)化后記錄（如患者訴“心口悶”，結(jié)合查體記錄為“主訴胸悶，心前區(qū)無壓痛，心率88次/分，律齊”）。二、護理病歷管理體系的構(gòu)建（一）組織架構(gòu)：明確層級管理職責(zé)醫(yī)院應(yīng)成立“護理病歷管理小組”，由護理部主任牽頭，聯(lián)合科室護士長、質(zhì)控護士組成：小組職責(zé)：制定全院護理病歷書寫細則（如《術(shù)后引流管護理記錄規(guī)范》）、定期抽查病歷質(zhì)量（覆蓋新入院、手術(shù)、危重患者等重點人群）、針對問題提出整改建議并跟蹤落實；科室層面：設(shè)立“質(zhì)控護士”，負責(zé)本科室病歷的日常審核（如每日抽查10份在院病歷），確?！皶鴮?審核-歸檔”流程閉環(huán)。（二）制度建設(shè)：規(guī)范全流程管理1.書寫制度：明確不同護理文書的書寫要求、頻次及時限（如特級護理患者每30分鐘記錄，一級護理患者至少每小時記錄關(guān)鍵信息）；2.審核制度：實行“三級審核”——責(zé)任護士自查（對照“質(zhì)量核查表”修正）、護士長/質(zhì)控護士科內(nèi)審核（重點核查高危環(huán)節(jié)，如輸血、特殊用藥記錄）、護理部抽查（每月抽取≥20份病歷評分，＜85分需整改）；3.歸檔制度：電子病歷設(shè)置“歸檔鎖定”功能，患者出院后由信息科與護理部聯(lián)合審核，確認無誤后歸檔；紙質(zhì)病歷按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》整理，借閱需經(jīng)護理部審批并登記。（三）信息化管理：提升效率與安全性1.電子病歷系統(tǒng)優(yōu)化：開發(fā)“護理記錄模板庫”，包含常見癥狀、操作、疾病的標準化模塊（如“術(shù)后鎮(zhèn)痛護理”模板含“鎮(zhèn)痛方式、藥物劑量、疼痛評分、不良反應(yīng)”等必填項），減少重復(fù)書寫，保障核心信息不遺漏；2.權(quán)限與追溯管理：設(shè)置不同層級護士的操作權(quán)限（責(zé)任護士可編輯，護士長可審核，護理部可查閱），系統(tǒng)自動記錄“修改時間、修改人、修改內(nèi)容”，確保記錄可追溯；3.數(shù)據(jù)整合與利用：通過電子病歷系統(tǒng)整合護理數(shù)據(jù)（如壓瘡發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)感染率），為護理質(zhì)量分析、科研選題提供依據(jù)（如某科室通過分析“跌倒高風(fēng)險患者”的干預(yù)措施落實情況，優(yōu)化了防跌倒護理流程）。三、質(zhì)量控制與持續(xù)改進策略（一）多維度質(zhì)控流程1.自查環(huán)節(jié)：責(zé)任護士對照“護理病歷質(zhì)量核查表”（含“信息完整度、術(shù)語規(guī)范性、時間邏輯性”等10項指標）自我檢查，標記疑問項并及時修正；2.科室質(zhì)控：質(zhì)控護士每周隨機抽取本科室20%的在院病歷，重點檢查“危重患者記錄、特殊操作記錄、醫(yī)患溝通記錄”，將問題分類（如“術(shù)語錯誤”“措施記錄缺失”）后反饋至個人，并在科室晨會上通報典型案例；3.院級質(zhì)控：護理部每月組織“病歷質(zhì)量專項檢查”，采用“交叉評審”模式（不同科室護士長互評），對問題病歷進行評分（滿分100分，＜85分需整改），結(jié)果納入科室護理質(zhì)量考核。（二）培訓(xùn)與考核機制1.分層培訓(xùn)：針對新入職護士，開展“護理病歷書寫基礎(chǔ)培訓(xùn)”（含規(guī)范解讀、案例分析）；針對高年資護士，舉辦“疑難病歷書寫研討會”（如“多系統(tǒng)疾病患者的護理記錄整合”），提升復(fù)雜場景下的書寫能力；2.情景模擬考核：設(shè)計“模擬病例”（如“腦出血術(shù)后患者突發(fā)意識障礙”），要求護士在規(guī)定時間內(nèi)完成護理評估、措施記錄及病情變化分析，考官從“及時性、準確性、完整性”三方面評分，考核結(jié)果與績效掛鉤。（三）PDCA循環(huán)的應(yīng)用定期召開“護理病歷質(zhì)量分析會”，運用PDCA循環(huán)優(yōu)化管理：計劃（P）：分析近期質(zhì)控數(shù)據(jù)，確定主要問題（如“術(shù)后引流管記錄不完整”），制定改進目標（3個月內(nèi)問題發(fā)生率下降50%）；執(zhí)行（D）：開展“引流管護理記錄專項培訓(xùn)”，設(shè)計“引流管記錄核查清單”（含“引流量、性質(zhì)、管道固定、更換時間”等項）；檢查（C）：抽查培訓(xùn)后病歷，統(tǒng)計問題發(fā)生率，對比目標值；處理（A）：若目標達成，將核查清單納入常規(guī)質(zhì)控；若未達成，分析培訓(xùn)效果、模板設(shè)計等環(huán)節(jié)的不足，啟動下一輪PDCA。四、常見問題與應(yīng)對策略（一）書寫不及時：流程優(yōu)化+時間管理部分護士因忙于操作延遲記錄，可通過“碎片化記錄”優(yōu)化流程：在治療車配備“迷你記錄板”，操作后即刻簡要記錄關(guān)鍵信息（如“10:00予頭孢曲松鈉2g靜滴，患者無不適”），下班前再整理成規(guī)范記錄。同時，科室合理排班，確保責(zé)任護士有充足時間完成文書工作。（二）內(nèi)容不完整：清單管理+案例警示針對“護理措施記錄缺失”（如只寫“協(xié)助翻身”，未記錄翻身頻次、皮膚情況），可制定“護理操作記錄清單”，明確每項操作的必填內(nèi)容（如翻身需記錄“時間、體位、皮膚壓力性損傷風(fēng)險評分、減壓措施”）。此外，收集因記錄不完整導(dǎo)致糾紛的案例（隱去隱私信息），在科室培訓(xùn)中分享，強化護士的法律意識。（三）術(shù)語不規(guī)范：字典+督導(dǎo)編制《護理常用術(shù)語手冊》（含癥狀、操作、評估的規(guī)范表述），放置于護士站便于查閱；質(zhì)控護士在日常審核中，對術(shù)語錯誤的記錄進行“批注式反饋”（如將“打點滴”批注為“靜脈輸液治療”），并在晨會上選取典型錯誤進行講解，逐步規(guī)范護士的語言習(xí)慣。