疑難病理診斷案例分享一、病例背景與臨床線索患者為45歲女性，因“右上腹間斷性不適3月余”就診。腹部增強(qiáng)CT示肝右葉類圓形低密度灶（直徑約3cm），邊界欠清，動脈期邊緣輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈漸進(jìn)性向中心填充，影像科考慮“肝占位（原發(fā)性肝癌？轉(zhuǎn)移瘤？炎性假瘤？）”?；颊邿o肝炎病史，腫瘤標(biāo)志物（AFP、CEA、CA19-9）均正常。臨床擬診“肝占位性病變”，行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)。二、病理檢查與初步困惑（一）大體形態(tài)手術(shù)標(biāo)本為部分肝組織，切面見灰白帶結(jié)節(jié)（直徑約3cm），質(zhì)中，與周圍肝組織分界尚清，無明顯包膜，切面無明顯出血壞死。（二）鏡下表現(xiàn)低倍鏡下，腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀浸潤性生長，結(jié)節(jié)間可見殘存肝組織；高倍鏡下，瘤細(xì)胞以上皮樣為主，胞質(zhì)豐富，部分細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見單個大空泡（類似印戒細(xì)胞），核圓形/卵圓形、輕度異型，核分裂象罕見（<1/10HPF）。瘤細(xì)胞排列成巢狀、條索狀，間質(zhì)伴黏液樣變性及少量膠原纖維，局部可見小血管腔隙（圖1）。形態(tài)學(xué)迷惑點(diǎn)：上皮樣細(xì)胞的巢狀排列、胞質(zhì)空泡及間質(zhì)黏液變，極易聯(lián)想到“腺癌”（如轉(zhuǎn)移性胃腸腺癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌）；而上皮樣形態(tài)也與“上皮樣肉瘤”“惡性黑色素瘤”等間葉源性腫瘤重疊，初步診斷陷入困境。（三）初始免疫組化結(jié)果為明確腫瘤來源，先做常規(guī)上皮/間葉標(biāo)記：上皮標(biāo)記：CK（AE1/AE3）（+）、EMA（+）；間葉標(biāo)記：Vimentin（+）；癌相關(guān)標(biāo)記：CEA（-）、HepPar-1（-）、CDX2（-）；平滑肌/黑色素瘤標(biāo)記：SMA（-）、S-100（-）、HMB45（-）。此時，“CK+、Vimentin+”的表型既符合“癌”（上皮源性），也符合“肉瘤”（雙向分化或上皮樣肉瘤），但CEA、HepPar-1陰性不支持常見腺癌，SMA、S-100陰性也不支持平滑肌或黑色素瘤來源，診斷陷入“上皮？間葉？”的兩難。三、診斷突破：從形態(tài)細(xì)節(jié)到分子驗證（一）形態(tài)學(xué)再審視：“細(xì)胞內(nèi)血管腔”的關(guān)鍵線索重新觀察切片，發(fā)現(xiàn)部分上皮樣細(xì)胞的空泡并非“黏液空泡”（腺癌特征），而是細(xì)胞內(nèi)形成的小血管腔（腔內(nèi)可見紅細(xì)胞）；同時，間質(zhì)中散在的小血管網(wǎng)與瘤細(xì)胞巢關(guān)系密切，提示“血管源性腫瘤”的可能。（二）免疫組化升級：內(nèi)皮標(biāo)記的“一錘定音”基于形態(tài)學(xué)的血管源性推測，加做血管內(nèi)皮特異性標(biāo)記：CD31（+，細(xì)胞膜及細(xì)胞內(nèi)腔隙陽性）；CD34（+，細(xì)胞膜陽性）；ERG（+，細(xì)胞核陽性）；Fli-1（+，細(xì)胞核陽性）。這些標(biāo)記的強(qiáng)陽性，結(jié)合“細(xì)胞內(nèi)血管腔”的形態(tài)，明確指向血管內(nèi)皮源性腫瘤；而CK的陽性則提示腫瘤具有“上皮樣分化”的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)（上皮樣血管內(nèi)皮瘤的典型表現(xiàn)）。（三）分子檢測確診：融合基因的“終極證據(jù)”為進(jìn)一步明確亞型，行FISH檢測CAMTA1基因重排（上皮樣血管內(nèi)皮瘤的特征性分子改變），結(jié)果顯示CAMTA1基因斷裂（陽性），最終確診為肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（EHE）。四、鑒別診斷與經(jīng)驗啟示（一）需鑒別的相似病變1.腺癌（如轉(zhuǎn)移性胃腸腺癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌）：形態(tài)：腺癌多有腺管/腺泡結(jié)構(gòu)、黏液分泌（CEA+、MUC+），或伴胃腸/膽管癌的組織學(xué)背景（如印戒細(xì)胞、膽管周圍浸潤），與EHE的“細(xì)胞內(nèi)血管腔”“間質(zhì)小血管網(wǎng)”不同；免疫：EHE的CD31/CD34/ERG陽性、CEA陰性，可與腺癌鑒別。2.上皮樣血管肉瘤：形態(tài)：瘤細(xì)胞異型性更顯著，核分裂象多見，出血壞死明顯，“細(xì)胞內(nèi)血管腔”少見；分子：無WWTR1-CAMTA1或YAP1-TFE3融合，多為復(fù)雜核型。3.上皮樣肉瘤：形態(tài)：好發(fā)于四肢，瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀排列，中央常見壞死，間質(zhì)伴肉芽腫反應(yīng)；免疫：CD34+、CK+，但ERG陰性，分子無EHE的特征性融合。4.黏液性腫瘤（如黏液性脂肪肉瘤、黏液性纖維肉瘤）：形態(tài)：黏液背景更顯著，瘤細(xì)胞呈星形/小圓形，無“細(xì)胞內(nèi)血管腔”；免疫：內(nèi)皮標(biāo)記陰性，脂肪肉瘤可見DDIT3融合，纖維肉瘤無特異性分子。（二）臨床病理診斷的核心經(jīng)驗1.形態(tài)學(xué)細(xì)節(jié)決定方向：上皮樣腫瘤中，“細(xì)胞內(nèi)血管腔”“間質(zhì)小血管網(wǎng)”是血管源性腫瘤的重要線索；空泡狀胞質(zhì)需區(qū)分“黏液空泡”（腺癌）與“血管腔空泡”（EHE）。2.免疫組化策略：“先排除，后聚焦”：當(dāng)常規(guī)標(biāo)記無法歸類時，需結(jié)合部位（如肝占位需考慮血管、膽管、肝細(xì)胞來源）和形態(tài)特點(diǎn)，針對性加做特異性標(biāo)記（如血管內(nèi)皮標(biāo)記、膽管/肝細(xì)胞標(biāo)記）。3.分子檢測的“點(diǎn)睛”作用：對于形態(tài)和免疫表型重疊的疑難病例（如EHE與上皮樣血管肉瘤、上皮樣肉瘤），分子檢測（FISH、NGS）可通過特征性融合基因明確診斷，避免誤診。4.臨床-影像-病理的“三維整合”：本例影像的“漸進(jìn)性強(qiáng)化”符合血管源性腫瘤的血供特點(diǎn)，與病理的血管腔結(jié)構(gòu)相互印證；臨床無肝炎史、腫瘤標(biāo)志物陰性，也不支持肝細(xì)胞癌/膽管癌，為病理診斷提供了間接線索。五、結(jié)語上皮樣血管內(nèi)皮瘤因形態(tài)學(xué)的“上皮樣偽裝”和免疫表型的“跨界表達(dá)”，極易成為診斷陷阱。本案例提示，病理診斷需突破“上皮=癌、間葉=肉瘤”的慣性思維，重視形態(tài)細(xì)節(jié)（如細(xì)胞內(nèi)血管腔）、免疫表型