2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案醫(yī)?；颊邫嘁姹Ｕ险邔嵤└哳l試題一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人員若將本人醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，可能面臨的最嚴重處罰是（）。A.暫停醫(yī)保待遇1-6個月B.處騙取金額2倍以上5倍以下罰款C.納入失信聯(lián)合懲戒對象名單D.取消參保資格答案：B2.職工醫(yī)保門診共濟保障機制中，個人賬戶可用于支付的費用不包括（）。A.配偶在定點藥店購買的高血壓藥B.本人在定點醫(yī)院發(fā)生的體檢費用C.子女在私立醫(yī)院接種的HPV疫苗D.父母在定點醫(yī)療機構的住院起付線費用答案：C（注：個人賬戶僅限支付定點醫(yī)藥機構的合規(guī)醫(yī)療費用，私立醫(yī)院非定點或疫苗非醫(yī)保目錄內(nèi)項目不可用）3.參保人申請異地就醫(yī)直接結算時，“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”中“備案”的有效方式不包括（）。A.國家醫(yī)保服務平臺APP線上提交B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場辦理C.通過參保單位統(tǒng)一代為備案D.就醫(yī)地醫(yī)保部門反向備案答案：D（異地就醫(yī)備案實行參保地管理，就醫(yī)地不受理反向備案）4.某低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其年度內(nèi)住院發(fā)生政策范圍內(nèi)費用15萬元，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，剩余自付費用2.8萬元。根據(jù)《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》，其醫(yī)療救助比例最低應為（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（低保對象救助比例原則上不低于70%）5.醫(yī)保藥品目錄調整中，“雙通道”管理藥品的定義是（）。A.可通過醫(yī)院藥房和定點零售藥店兩個渠道購買的談判藥品B.同時納入甲類和乙類報銷的高值藥品C.門診和住院均可報銷的慢性病用藥D.國產(chǎn)和進口版本均納入目錄的替代藥品答案：A6.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機構作出的不予支付決定有異議時，可在收到通知后（）內(nèi)向本級或上一級醫(yī)保行政部門申請行政復議。A.10個工作日B.15個工作日C.30個自然日D.60個自然日答案：D（依據(jù)《行政復議法》，醫(yī)保領域行政復議申請期限為60日）7.下列行為中，不屬于醫(yī)保基金禁止支付范圍的是（）。A.參保人因第三方責任導致的交通事故醫(yī)療費用B.參保人在境外就醫(yī)發(fā)生的費用C.參保人因自殺自殘（無第三方責任）產(chǎn)生的醫(yī)療費用D.符合基本醫(yī)保目錄的計劃生育手術費用答案：D（計劃生育手術費用屬于醫(yī)保支付范圍）8.某退休職工2025年在參保地三級醫(yī)院住院，政策范圍內(nèi)費用8萬元，當?shù)芈毠めt(yī)保起付線1200元，支付比例85%，封頂線30萬元。其需個人自付的金額為（）。A.80000×(1-85%)+1200=13200元B.(80000-1200)×(1-85%)+1200=12120元C.(80000-1200)×85%=66080元（報銷金額），自付80000-66080=13920元D.80000×85%-1200=66800元（報銷金額），自付13200元答案：C（起付線不納入報銷，計算方式為（總費用-起付線）×支付比例=報銷金額，自付=總費用-報銷金額）9.慢特病患者申請醫(yī)保待遇時，“一次備案、長期有效”的政策適用于（）。A.高血壓（3級）B.惡性腫瘤（放化療期間）C.新冠病毒感染（恢復期）D.急性闌尾炎術后康復答案：A（惡性腫瘤放化療等短期治療的慢特病需定期復核，高血壓等長期穩(wěn)定病種一次備案長期有效）10.醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括（）。A.辦理參保登記B.藥店購藥結算C.查詢醫(yī)保繳費記錄D.異地就醫(yī)備案申請答案：A（參保登記需通過醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)或政務服務平臺辦理，電子憑證主要用于就醫(yī)結算和信息查詢）11.醫(yī)療機構為醫(yī)?；颊咛峁┓諘r，必須履行的告知義務不包括（）。A.超出醫(yī)保支付范圍的藥品、診療項目費用B.醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品的個人先行自付比例C.患者本次住院預計總費用及報銷比例D.醫(yī)院內(nèi)部績效考核與醫(yī)保費用掛鉤的具體方案答案：D（醫(yī)院內(nèi)部管理方案不屬于對患者的告知義務）12.某參保人因突發(fā)疾病在非備案的異地醫(yī)院急診住院，其醫(yī)保報銷政策應為（）。A.不予報銷B.按參保地同級別醫(yī)院報銷比例降低10%C.按參保地同級別醫(yī)院報銷比例正常報銷D.需補備案后按異地轉診比例報銷答案：C（急診搶救未備案的，可按參保地同級別醫(yī)院標準報銷）13.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人跨年度住院的，醫(yī)療費用結算應（）。A.全部計入出院年度B.以入院年度為準C.按費用發(fā)生時間分別計入兩個年度D.由參保人選擇計入任一一年度答案：A（跨年度住院統(tǒng)一按出院年度的醫(yī)保政策結算）14.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，“飛行檢查”的特點是（）。A.提前3個工作日通知被檢查單位B.重點檢查定點藥店的藥品庫存C.由國家或省級醫(yī)保部門直接組織實施D.僅針對公立醫(yī)療機構開展答案：C（飛行檢查為不預先通知、直接進場的突擊檢查，由國家或省級醫(yī)保部門組織）15.參保人發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院存在“掛床住院”騙保行為，可通過（）渠道舉報。①12393醫(yī)保服務熱線②國家醫(yī)保局官網(wǎng)舉報專欄③參保地醫(yī)保局現(xiàn)場提交材料④醫(yī)院內(nèi)部紀檢部門A.①②③B.①③④C.②③④D.①②③④答案：A（醫(yī)院內(nèi)部紀檢部門非醫(yī)保基金監(jiān)管舉報的法定渠道）16.職工醫(yī)保個人賬戶的資金來源不包括（）。A.個人繳納的基本醫(yī)保費全部B.單位繳納的基本醫(yī)保費部分C.個人賬戶利息收入D.大病保險保費劃入部分答案：D（大病保險保費由統(tǒng)籌基金或個人另行繳納，不劃入個人賬戶）17.下列關于醫(yī)保藥品目錄“甲類”“乙類”藥品的說法，正確的是（）。A.甲類藥品全額納入報銷，乙類藥品需個人先自付一定比例B.甲類藥品僅限三級醫(yī)院使用，乙類藥品基層醫(yī)院可使用C.甲類藥品由省級醫(yī)保部門調整，乙類藥品由國家統(tǒng)一調整D.甲類藥品價格高于乙類藥品答案：A18.某參保人因患尿毒癥需長期血液透析，其醫(yī)保待遇中“限額管理”的含義是（）。A.每月最多透析8次B.年度內(nèi)政策范圍內(nèi)費用報銷不超過一定額度C.每次透析個人自付不超過200元D.必須在定點基層醫(yī)療機構透析答案：B（慢特病限額指年度內(nèi)報銷總額上限）19.醫(yī)?；颊邫嘁姹Ｕ现校肮较碛袡唷钡暮诵囊笫牵ǎ?。A.所有參保人享受完全相同的報銷比例B.不因戶籍、職業(yè)、年齡差異限制參保和待遇享受C.低收入群體報銷比例高于高收入群體D.異地參保人員待遇優(yōu)于本地參保人員答案：B20.定點醫(yī)療機構為醫(yī)?；颊咛峁┓諘r，不得實施的行為是（）。A.按臨床路徑規(guī)范診療B.對醫(yī)保患者和自費患者分設診室C.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品D.向患者推送醫(yī)保費用明細答案：B（分設診室可能導致醫(yī)?；颊咴\療服務差異化，違反公平原則）二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.參保人員依法享有的醫(yī)保權益包括（）。A.知悉個人醫(yī)保繳費和待遇享受情況B.自主選擇定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥C.對醫(yī)保政策調整提出意見建議D.要求醫(yī)療機構虛報費用以提高報銷金額答案：ABC2.下列情形中，醫(yī)保基金不予支付的有（）。A.參保人因打架斗毆導致的外傷費用（已確定責任方）B.參保人在國外旅游時突發(fā)疾病的住院費用C.參保人使用醫(yī)保目錄外的進口人工關節(jié)費用D.參保人因患職業(yè)病產(chǎn)生的診斷費用答案：ABC（職業(yè)病診斷費用由工傷保險支付）3.異地就醫(yī)直接結算“備案有效期限”的規(guī)定包括（）。A.轉診轉院人員備案有效期原則上不超過1年B.異地安置退休人員備案長期有效C.臨時就醫(yī)人員備案可選擇3個月、6個月等靈活期限D.所有備案類型均需每年重新提交答案：BC4.醫(yī)保部門在保障患者權益時，應重點監(jiān)管的行為有（）。A.醫(yī)療機構分解住院、過度檢查B.藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）C.參保人使用他人醫(yī)保憑證購買感冒藥D.醫(yī)院未向患者提供費用明細清單答案：ABCD5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可享受的待遇包括（）。A.門診統(tǒng)籌報銷B.大病保險二次報銷C.生育醫(yī)療費用補貼D.職工醫(yī)保個人賬戶共濟答案：ABC（職工醫(yī)保個人賬戶共濟僅限職工醫(yī)保參保人及其親屬）6.慢特病患者的權益保障措施包括（）。A.簡化備案流程，實行“一病一表”B.擴大定點醫(yī)藥機構范圍，允許基層醫(yī)院認定C.提高年度報銷限額，部分病種不設起付線D.強制要求患者到三級醫(yī)院就診答案：ABC7.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢包括（）。A.無需攜帶實體卡，方便快捷B.全國通用，支持異地就醫(yī)C.具備金融功能，可直接取現(xiàn)D.動態(tài)加密，安全性高答案：ABD（醫(yī)保電子憑證無金融功能）8.參保人對醫(yī)保待遇核定結果有異議時，可采取的救濟途徑有（）。A.向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請復核B.向人民法院提起行政訴訟C.向紀檢監(jiān)察部門舉報D.通過12345政務服務熱線反映答案：ABD9.定點醫(yī)療機構在醫(yī)保服務中應履行的義務包括（）。A.執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材集中帶量采購政策B.對醫(yī)保費用進行單獨建賬、單獨核算C.定期向醫(yī)保部門報送醫(yī)保服務數(shù)據(jù)D.優(yōu)先為醫(yī)保患者提供VIP病房答案：ABC（VIP病房屬于特需服務，不得強制醫(yī)?；颊呤褂茫?0.下列關于醫(yī)保基金“收支兩條線”管理的說法，正確的有（）。A.基金收入全額繳入財政專戶B.基金支出由財政專戶撥付C.任何單位和個人不得擠占挪用D.經(jīng)辦機構可留存部分基金用于周轉答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10分）1.參保人未按時繳納醫(yī)保費，補繳后可立即享受所有醫(yī)保待遇。（）答案：×（職工醫(yī)保一般有等待期，居民醫(yī)保補繳后通常設置3個月待遇等待期）2.定點藥店可以將非醫(yī)保藥品放在醫(yī)保柜臺銷售，但需明確標識。（）答案：×（非醫(yī)保藥品不得與醫(yī)保藥品混放，避免誤導參保人）3.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有醫(yī)保定點機構直接結算。（）答案：×（需選擇備案地的具體定點機構，非全部）4.醫(yī)保患者有權要求醫(yī)療機構提供每日費用清單。（）答案：√5.大病保險起付線按上年度居民人均可支配收入的50%確定，各地統(tǒng)一。（）答案：×（大病保險起付線由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定）6.參保人死亡后，其醫(yī)保個人賬戶余額可由繼承人依法繼承。（）答案：√7.醫(yī)療機構為完成醫(yī)?？刭M指標，可限制參保人住院天數(shù)或藥品用量。（）答案：×（屬于違規(guī)行為，不得限制合理醫(yī)療需求）8.醫(yī)保目錄中的“談判藥品”價格高于同通用名的非談判藥品。（）答案：×（談判藥品通過談判降低價格，通常低于市場價格）9.參保人因交通事故受傷，若責任方逃逸且無法確定，醫(yī)保基金可先行支付。（）答案：√（《社會保險法》規(guī)定，第三方不支付或無法確定的，醫(yī)保基金先行支付后追償）10.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人可同時享受兩種醫(yī)保待遇。（）答案：×（不得重復參保、重復享受待遇）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫(yī)?；颊摺爸闄唷钡木唧w內(nèi)容。答案：參保人有權了解個人醫(yī)保繳費基數(shù)、繳費年限、個人賬戶余額等參保信息；有權知悉就醫(yī)過程中使用的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施是否屬于醫(yī)保支付范圍及具體報銷比例；有權獲取費用明細清單，了解每筆費用的名稱、數(shù)量、單價及醫(yī)保報銷金額；有權知曉醫(yī)保待遇享受條件、辦理流程及權益救濟渠道。2.列舉異地就醫(yī)直接結算“先備案”的4種常見方式。答案：①國家醫(yī)保服務平臺APP或“國家異地就醫(yī)備案”小程序線上提交；②參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場辦理；③參保地醫(yī)保咨詢熱線（如12393）電話備案；④委托親屬或單位經(jīng)辦人代為提交材料備案。3.簡述定點醫(yī)療機構在醫(yī)?；颊邫嘁姹Ｕ现械摹昂侠碓\療”義務。答案：醫(yī)療機構應嚴格遵循臨床診療規(guī)范，不得因醫(yī)?？刭M實施分解住院、掛床住院、過度檢查、過度用藥等行為；應優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和耗材，確需使用目錄外項目時需提前告知患者并簽署知情同意書；不得限制符合出院標準的患者出院，或拒絕收治符合入院指征的醫(yī)?；颊?。4.說明醫(yī)療救助對低保對象的保障重點。答案：醫(yī)療救助對低保對象實行“三重保障”：一是資助參保，全額或定額資助其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；二是住院救助，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的自付費用按不低于70%的比例救助，不設起付線；三是門診救助，對慢特病門診、重特大疾病門診費用按規(guī)定比例救助；四是傾斜救助，對經(jīng)三重制度保障后仍有困難的，給予再救助。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：退休職工王某（72歲）2025年3月因冠心病在參保地三級醫(yī)院住院，住院期間醫(yī)生開具了目錄內(nèi)藥物“替格瑞洛”（乙類，個人先行自付10%）和目錄外藥物“XX牌輔酶Q10”（自費）。出院結算時，總費用5.8萬元，其中“替格瑞洛”費用8000元，“輔酶Q10”費用2000元，其余為目錄內(nèi)檢查、治療費用4.8萬元。當?shù)芈毠めt(yī)保起付線1200元，支付比例85%（三級醫(yī)院），大病保險起付線1.5萬元，支付比例60%（超過起付線至10萬元部分）。問題：計算王某本次住院個人需自付的總費用（需分步列出計算過程）。答案：（1）目錄外費用：2000元（全額自付）。（2）乙類藥品自付部分：8000元×10%=800元。（3）目錄內(nèi)可報銷費用：總費用-目錄外費用-乙類先行自付部分=58000-2000-800=55200元；扣除起付線后：55200-1200=54000元。（4）基本醫(yī)保報銷金額：54000×85%=459