2025EAU指南:上尿路尿路上皮癌(更新版)-概要精準(zhǔn)診療，守護(hù)泌尿健康目錄第一章第二章第三章引言與背景診斷方法與評(píng)估分期與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目錄第四章第五章第六章治療策略選項(xiàng)隨訪管理與預(yù)后更新重點(diǎn)與展望引言與背景1.發(fā)病率與地域差異上尿路尿路上皮癌（UTUC）占所有尿路上皮癌的5%-10%，歐洲年發(fā)病率約1-2/10萬(wàn)，亞洲國(guó)家發(fā)病率更高，可能與遺傳和環(huán)境因素相關(guān)。年齡與性別分布好發(fā)于60-70歲人群，男性發(fā)病率是女性的2-3倍，可能與吸煙和職業(yè)暴露的性別差異相關(guān)，近年來(lái)年輕患者比例有所上升。危險(xiǎn)因素吸煙、職業(yè)暴露（如芳香胺類化學(xué)品）及巴爾干腎病是明確危險(xiǎn)因素，遺傳易感性（如林奇綜合征）也需警惕。預(yù)后特征5年生存率約50%-80%，但浸潤(rùn)性UTUC（≥pT2期）預(yù)后顯著較差，約40%患者診斷時(shí)已存在肌層浸潤(rùn)，強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性。01020304疾病流行病學(xué)概述根據(jù)2025版TNM分期和WHO分級(jí)系統(tǒng)，修訂風(fēng)險(xiǎn)分層模型，如將腎積水程度納入手術(shù)決策評(píng)分。患者分層細(xì)化基于2020-2024年新發(fā)表的27項(xiàng)前瞻性研究和12項(xiàng)Meta分析，更新術(shù)前化療、免疫治療及保腎手術(shù)的推薦等級(jí)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)整合針對(duì)診斷分歧（如輸尿管鏡活檢分級(jí)準(zhǔn)確性）、治療爭(zhēng)議（如高風(fēng)險(xiǎn)患者輔助化療選擇）提供明確流程，減少診療差異。臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化新增FGFR3/TERT等分子標(biāo)志物在預(yù)后評(píng)估中的臨床應(yīng)用建議，推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療實(shí)施。分子診斷納入指南更新目的與范圍明確區(qū)分腎盂癌（占UTUC的60%-70%）與輸尿管癌（30%-40%），后者更易發(fā)生多灶性病變和淋巴轉(zhuǎn)移，手術(shù)范圍需差異化處理。解剖學(xué)亞型采用WHO2022分類系統(tǒng)（低度惡性潛能/低級(jí)別/高級(jí)別），強(qiáng)調(diào)活檢標(biāo)本中組織學(xué)分級(jí)與最終術(shù)后病理的一致性僅為60%-70%，需結(jié)合影像學(xué)綜合判斷。病理學(xué)分級(jí)包括腫瘤直徑>2cm、高級(jí)別細(xì)胞學(xué)、多灶性、腎積水及既往膀胱癌病史，滿足任一條件即需考慮強(qiáng)化治療策略。臨床高風(fēng)險(xiǎn)定義TP53/MDM2、RAS、FGFR3、三陰性（Triplenegative）及超突變型（Hypermutated）等分子特征，為個(gè)體化治療提供依據(jù)。分子分型關(guān)鍵定義與分類診斷方法與評(píng)估2.臨床表現(xiàn)與初步診斷約80%患者表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿，需結(jié)合尿細(xì)胞學(xué)檢查與影像學(xué)評(píng)估排除其他泌尿系統(tǒng)疾病。血尿癥狀腫瘤導(dǎo)致輸尿管梗阻時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛或腰部鈍痛，需通過(guò)CT尿路造影（CTU）明確梗阻部位及程度。腰痛與梗阻表現(xiàn)少數(shù)病例伴發(fā)高鈣血癥或貧血等全身癥狀，提示腫瘤進(jìn)展可能，需完善血清學(xué)及代謝評(píng)估。副腫瘤綜合征CT尿路造影金標(biāo)準(zhǔn)采用≤1mm薄層掃描時(shí)，對(duì)腫瘤定位敏感度達(dá)92%，浸潤(rùn)深度判斷準(zhǔn)確率85%（需動(dòng)脈期+排泄期多期掃描）。輸尿管鏡活檢技術(shù)聯(lián)合窄帶成像(NBI)可使活檢分級(jí)準(zhǔn)確性提升至75%，但仍存在20%低估最終病理分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。逆行腎盂造影補(bǔ)充對(duì)于CTU顯影不佳的輸尿管下段病變，逆行造影可提高15%的病變檢出率。磁共振替代方案適用于腎功能不全患者（eGFR<30），動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI鑒別腫瘤與纖維化準(zhǔn)確率達(dá)78%-83%。影像學(xué)與內(nèi)窺鏡檢查指導(dǎo)靶向治療選擇（如厄達(dá)替尼），在低級(jí)別腫瘤中陽(yáng)性率達(dá)60%-70%，需采用NGS方法驗(yàn)證。FGFR3突變檢測(cè)TERT啟動(dòng)子突變尿液FISH檢測(cè)液體活檢潛力與腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)（HR=2.3），建議作為高風(fēng)險(xiǎn)患者必檢項(xiàng)目（2B級(jí)證據(jù)）。對(duì)UTUC特征性分子異常敏感性72%-84%，可輔助診斷細(xì)胞學(xué)陰性病例。cfDNA甲基化譜（如TWIST1基因）正在臨床試驗(yàn)中，初步顯示83%的復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)敏感性。分子標(biāo)志物應(yīng)用分期與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.TNM分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）進(jìn)行精確分期，新增T1a/b亞分類以區(qū)分黏膜層與黏膜下浸潤(rùn)。WHO分級(jí)系統(tǒng)采用2022版泌尿系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，明確低級(jí)別與高級(jí)別尿路上皮癌的組織學(xué)特征，強(qiáng)調(diào)高級(jí)別腫瘤的分子異質(zhì)性。臨床意義TNM分期聯(lián)合WHO分級(jí)可預(yù)測(cè)患者預(yù)后，高級(jí)別T2以上腫瘤需考慮新輔助化療，并指導(dǎo)后續(xù)隨訪方案制定。TNM分期與WHO分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)-病理聯(lián)合模型：新增腎積水程度（超聲評(píng)估）作為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，與腫瘤直徑>2cm、多灶性構(gòu)成加權(quán)評(píng)分。滿足任一高危因素者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2.1倍（95%CI1.7-2.6）。分子標(biāo)志物整合：將FGFR3突變檢測(cè)從可選升級(jí)為必檢項(xiàng)目（2B級(jí)推薦），其與免疫治療響應(yīng)率相關(guān)（ORR提升至38%vs野生型21%）。同時(shí)納入循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)陽(yáng)性作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。治療響應(yīng)預(yù)測(cè)：基于POUT試驗(yàn)5年數(shù)據(jù)，建立鉑類敏感評(píng)估流程圖（含GFR<60ml/min時(shí)卡鉑替代方案），順鉑適用人群DFS較卡鉑組延長(zhǎng)4.3個(gè)月（p=0.032）。高危因素識(shí)別包括既往膀胱癌病史（HR=2.3）、高級(jí)別細(xì)胞學(xué)（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89%）、或術(shù)中冰凍提示淋巴血管侵犯。此類患者需考慮新輔助免疫治療（CheckMate274亞組分析顯示1年DFS率97.1%）。臨床高危定義對(duì)≥pT2期合并腎積水者，推薦根治性腎輸尿管切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃；若存在FGFR3突變可聯(lián)合厄達(dá)替尼（客觀緩解率46%），但需監(jiān)測(cè)磷酸肌醇3-激酶抑制劑相關(guān)高磷血癥。手術(shù)決策節(jié)點(diǎn)治療策略選項(xiàng)4.01針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)UTUC患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，強(qiáng)調(diào)完整切除患側(cè)腎臟、輸尿管及膀胱袖狀切除，需結(jié)合術(shù)中冰凍病理確保切緣陰性。對(duì)于多灶性或高級(jí)別腫瘤需同期行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。根治性腎輸尿管切除術(shù)(RNU)02適用于低危UTUC患者(單發(fā)腫瘤<2cm、低級(jí)別、無(wú)浸潤(rùn)影像學(xué)表現(xiàn))，通過(guò)輸尿管鏡或經(jīng)皮途徑行腫瘤激光消融/切除術(shù)，術(shù)后需嚴(yán)格隨訪膀胱鏡及影像學(xué)監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)。保留腎單位手術(shù)(NSS)03基于SWOGS1011研究證據(jù)，推薦標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃(SLND)而非擴(kuò)大清掃(ELND)，因后者雖增加淋巴結(jié)檢出數(shù)量但未改善生存且升高術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(16%vs8%)。淋巴結(jié)清掃范圍標(biāo)準(zhǔn)化04新增達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在UTUC手術(shù)中的2B級(jí)推薦，其三維視野和精準(zhǔn)操作有利于復(fù)雜解剖區(qū)域的腫瘤切除，尤其適用于肥胖或既往腹部手術(shù)史患者。機(jī)器人輔助手術(shù)應(yīng)用手術(shù)干預(yù)方案要點(diǎn)三新輔助化療方案優(yōu)化：針對(duì)cT2-T4aN0M0患者優(yōu)先推薦順鉑為基礎(chǔ)聯(lián)合化療(如GC方案)，對(duì)順鉑不耐受者考慮卡鉑方案或直接進(jìn)入免疫治療(CheckMate274亞組支持)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二ADC藥物聯(lián)合免疫突破：維恩妥尤單抗(EV)等抗體偶聯(lián)藥物與PD-1抑制劑聯(lián)用成為晚期UTUC二線治療新標(biāo)準(zhǔn)，EV-302研究顯示其顯著延長(zhǎng)PFS(HR0.45)且毒性可控。輔助免疫治療定位：基于CheckMate274研究更新，將納武利尤單抗納入pT3-4或pN+患者的輔助治療推薦(1級(jí)證據(jù))，可降低30%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)但需監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)。要點(diǎn)三化療與免疫治療分子分型指導(dǎo)治療強(qiáng)制要求高風(fēng)險(xiǎn)患者檢測(cè)FGFR3/TP53突變狀態(tài)，F(xiàn)GFR3突變陽(yáng)性者優(yōu)先接受厄達(dá)替尼等靶向治療，而TP53異常提示需強(qiáng)化輔助治療。鉑類敏感性分層管理新增鉑類敏感評(píng)估流程圖，通過(guò)腎功能(eGFR≥60ml/min)、聽力及神經(jīng)功能評(píng)估篩選順鉑適用人群，余者采用卡鉑或非鉑方案。保腎治療聯(lián)合方案對(duì)選擇NSS的患者，術(shù)后推薦ADC藥物(維迪西妥單抗)聯(lián)合免疫維持治療6-12個(gè)月，通過(guò)定期尿脫落細(xì)胞學(xué)及輸尿管鏡監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)。老年患者劑量調(diào)整針對(duì)≥75歲或CKD3期患者，提出基于體表面積和肌酐清除率的化療劑量調(diào)整公式，并推薦使用G-CSF預(yù)防骨髓抑制。個(gè)體化強(qiáng)化策略隨訪管理與預(yù)后5.預(yù)后影響因素分析病理分期（TNM系統(tǒng)）和腫瘤分級(jí)（WHO分級(jí)）是最核心的預(yù)后指標(biāo)，高級(jí)別和浸潤(rùn)性腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。腫瘤分期與分級(jí)區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性（N+）患者5年生存率明顯低于N0患者，需結(jié)合影像學(xué)與病理結(jié)果綜合評(píng)估。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)FGFR3、TP53等基因突變狀態(tài)及PD-L1表達(dá)水平可輔助預(yù)測(cè)治療反應(yīng)和疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。分子標(biāo)志物表達(dá)第二季度第一季度第四季度第三季度影像學(xué)監(jiān)測(cè)策略分子監(jiān)測(cè)升級(jí)膀胱鏡監(jiān)測(cè)全身評(píng)估節(jié)點(diǎn)低危組采用12個(gè)月/次的CTU監(jiān)測(cè)（敏感度92%），高危組調(diào)整為3個(gè)月/次的動(dòng)態(tài)方案，特別關(guān)注腎盂及輸尿管殘端復(fù)發(fā)（占局部復(fù)發(fā)的65%）。將FGFR3/TP53突變檢測(cè)納入必檢項(xiàng)目（2B級(jí)證據(jù)），對(duì)預(yù)測(cè)新輔助治療反應(yīng)和早期轉(zhuǎn)移（<6個(gè)月）具有重要價(jià)值（AUC=0.81）。保留膀胱患者需每3個(gè)月行膀胱鏡+尿細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)原位癌（CIS）時(shí)需立即啟動(dòng)BCG灌注治療（完全緩解率78%vs觀察組32%）。術(shù)后第6/12/24個(gè)月需行全身骨掃描+胸部CT，針對(duì)MDM2陽(yáng)性患者建議加做FDG-PET/CT（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率提升27%）。隨訪監(jiān)測(cè)流程早期診斷顯著提升生存率:Ta/T1期患者五年生存率達(dá)80%，較T2期以上患者（40%）高出一倍，凸顯早期篩查重要性。病理分級(jí)決定預(yù)后差異:低級(jí)別腫瘤生存率（90%）超高級(jí)別腫瘤（40%）2.25倍，反映生物學(xué)行為對(duì)療效的支配作用。治療方式影響生存跨度:根治性膀胱切除術(shù)生存率區(qū)間為25%-70%，保留膀胱方案為50%-60%，提示需個(gè)體化選擇治療策略。年齡與基礎(chǔ)疾病加劇風(fēng)險(xiǎn):70歲以上患者生存率降低15%-20%，合并糖尿病/腎病者再降10%-15%，需強(qiáng)化圍術(shù)期管理。生存率與復(fù)發(fā)管理更新重點(diǎn)與展望6.新證據(jù)整合POUT試驗(yàn)長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)：基于POUT試驗(yàn)的5年隨訪結(jié)果，證實(shí)輔助化療（吉西他濱聯(lián)合順鉑）對(duì)局部進(jìn)展期UTUC患者的無(wú)病生存率（DFS）和總生存率（OS）的顯著改善，尤其對(duì)pT2-T4或淋巴結(jié)陽(yáng)性患者獲益更明顯。免疫聯(lián)合放療的突破性數(shù)據(jù)：LUXUS隊(duì)列研究二次分析顯示，術(shù)后輔助免疫聯(lián)合放療組的1年DFS率達(dá)97.1%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)化療組（76.2%），為不耐受化療患者提供新選擇。ADC藥物聯(lián)合免疫的潛力：EV、維迪西妥單抗等抗體偶聯(lián)藥物（ADC）聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑在晚期尿路上皮癌的療效數(shù)據(jù)被納入指南，推動(dòng)其在UTUC新輔助/輔助治療中的探索。根據(jù)SWOGS1011研究結(jié)果，修訂盆腔淋巴結(jié)清掃范圍標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大清掃（ELND）未帶來(lái)生存獲益且增加術(shù)后并發(fā)癥，推薦標(biāo)準(zhǔn)清掃（SLND）為常規(guī)術(shù)式。淋巴結(jié)清掃范圍明確化新增FGFR3/TERT等分子標(biāo)志物檢測(cè)建議，用于預(yù)后分層和治療決策，如FGFR3突變患者可優(yōu)先考慮靶向治療。分子標(biāo)志物臨床應(yīng)用結(jié)合影像學(xué)和內(nèi)鏡活檢技術(shù)，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)UTUC（如單發(fā)、低級(jí)別、腫瘤直徑<2cm）患者推薦保留腎單位手術(shù)，并制定術(shù)后監(jiān)測(cè)流程。保腎手術(shù)適應(yīng)癥細(xì)化針對(duì)術(shù)后腎功能惡化患者，明確免疫治療（如納武利尤單抗）或放免聯(lián)合作為輔助治療的優(yōu)先選擇，替代傳統(tǒng)鉑類化療。腎功能不全患者的替代