護(hù)理服務(wù)月度質(zhì)量評估通報第一章護(hù)理服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀概覽2023年度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理質(zhì)量檢查綜述檢查概況下陸區(qū)衛(wèi)健局委托黃石市第五醫(yī)院專家組對轄區(qū)內(nèi)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展全面護(hù)理質(zhì)量檢查。檢查覆蓋病歷書寫、護(hù)理流程、醫(yī)療安全等多個維度,旨在發(fā)現(xiàn)問題、堵塞漏洞、提升質(zhì)量。主要發(fā)現(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范、護(hù)理流程執(zhí)行不到位、醫(yī)療安全管理存在隱患等多項突出問題。部分機構(gòu)在基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制、應(yīng)急管理能力、人員培訓(xùn)等方面亟待加強。主要發(fā)現(xiàn)的普遍問題病歷書寫缺陷病歷填寫缺項、漏項嚴(yán)重,病程記錄不及時,診斷依據(jù)不充分,影響醫(yī)療質(zhì)量追溯和法律保護(hù)。查房制度落實不力科主任查房記錄缺失,三級醫(yī)師查房制度落實不到位,影響醫(yī)療決策科學(xué)性和患者治療效果。護(hù)理評估不完善護(hù)理評估單填寫不規(guī)范,急救藥品管理混亂,醫(yī)療廢物處理不當(dāng),存在安全隱患和感染風(fēng)險。這些問題反映出基層醫(yī)療機構(gòu)在護(hù)理質(zhì)量管理體系建設(shè)、人員培訓(xùn)、制度執(zhí)行等方面存在薄弱環(huán)節(jié),需要系統(tǒng)性整改和持續(xù)性改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量,關(guān)乎生命安全每一個細(xì)節(jié)都關(guān)系到患者的生命健康,每一次規(guī)范操作都是對生命的敬畏與守護(hù)。第二章護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系科學(xué)構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系,為護(hù)理質(zhì)量管理提供量化標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)方向,推動護(hù)理服務(wù)向精準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展。神經(jīng)外科ICU護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)構(gòu)建結(jié)構(gòu)維度涵蓋人員配置、設(shè)備設(shè)施、規(guī)章制度等基礎(chǔ)保障要素過程維度監(jiān)測護(hù)理操作規(guī)范性、流程執(zhí)行完整性、文書記錄準(zhǔn)確性結(jié)果維度評估患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)效果指標(biāo)體系架構(gòu)3項一級指標(biāo)17項二級指標(biāo)104項三級指標(biāo)應(yīng)用價值指標(biāo)科學(xué)全面,可操作性強,為神經(jīng)外科ICU護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供有力工具和明確方向。出院計劃實施質(zhì)量評價指標(biāo)患者相關(guān)指標(biāo)再入院率、急診就診率、自我照護(hù)能力、生活質(zhì)量改善情況醫(yī)療機構(gòu)指標(biāo)出院計劃制定率、多學(xué)科協(xié)作質(zhì)量、延續(xù)護(hù)理服務(wù)覆蓋率照護(hù)者指標(biāo)照護(hù)能力提升、照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕、患者滿意度、服務(wù)獲得感該指標(biāo)體系共包含26項核心指標(biāo),重點監(jiān)測再入院率、患者滿意度、自我照護(hù)能力等關(guān)鍵要素。建議統(tǒng)一核心指標(biāo)及測量工具,推動信息系統(tǒng)自動提取數(shù)據(jù),提升評價效率和準(zhǔn)確性,為出院后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。靜脈治療質(zhì)量管理現(xiàn)狀調(diào)查89.98%制定評價標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院已建立靜脈治療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)體系81.72%定期數(shù)據(jù)分析醫(yī)院定期收集并分析靜脈治療相關(guān)數(shù)據(jù)68%信息化應(yīng)用醫(yī)院部分應(yīng)用信息化手段輔助質(zhì)量管理待改進(jìn)領(lǐng)域:信息化建設(shè)相對薄弱,靜脈治療文書規(guī)范性和流程標(biāo)準(zhǔn)化有待加強,需加大投入和系統(tǒng)培訓(xùn)力度。第三章護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升行動計劃國家層面推出系統(tǒng)性護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升行動計劃,明確目標(biāo)任務(wù)和實施路徑,為各級醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工作指明方向。國家進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動計劃(2023-2025)行動主題:強基礎(chǔ)、提質(zhì)量、促發(fā)展強化基礎(chǔ)夯實護(hù)理管理基礎(chǔ),完善制度體系,提升人員能力提升質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,優(yōu)化服務(wù)流程,保障患者安全促進(jìn)發(fā)展推動護(hù)理事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,滿足人民健康需求核心目標(biāo)到2025年,責(zé)任制整體護(hù)理覆蓋全院100%病區(qū),持續(xù)提升患者就醫(yī)體驗。重點任務(wù)強化護(hù)理人文關(guān)懷,加強健康指導(dǎo),推廣延續(xù)性護(hù)理服務(wù),提升基層護(hù)理能力。重點措施01落實責(zé)任制整體護(hù)理全面推行責(zé)任制整體護(hù)理模式,強化基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量,明確護(hù)士崗位職責(zé),提升護(hù)理服務(wù)連續(xù)性和個性化水平。02加強溝通與人文關(guān)懷注重護(hù)患溝通技巧培訓(xùn),將人文關(guān)懷融入護(hù)理服務(wù)全過程,尊重患者隱私,關(guān)注患者心理需求,提升就醫(yī)滿意度。03推廣延續(xù)性護(hù)理服務(wù)發(fā)展"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)",建立出院患者隨訪機制,提供居家護(hù)理指導(dǎo),保障護(hù)理服務(wù)連續(xù)性和可及性。04提升基層護(hù)理能力增加老年護(hù)理服務(wù)供給,加強基層護(hù)士培訓(xùn),提升慢病管理和康復(fù)護(hù)理能力,滿足老齡化社會護(hù)理需求。以患者為中心的人文護(hù)理護(hù)理不僅是技術(shù)操作,更是心靈的關(guān)懷與溫暖的陪伴。每一次微笑、每一句問候,都是對生命的尊重與呵護(hù)。第四章護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)案例通過典型案例展示護(hù)理質(zhì)量管理工具的實際應(yīng)用效果,為各科室開展質(zhì)量改進(jìn)工作提供借鑒和啟發(fā)。PDCA循環(huán)法在護(hù)理文書質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用Plan計劃分析問題根源,制定改進(jìn)目標(biāo)和實施方案Do執(zhí)行組建質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊,落實針對性改進(jìn)措施Check檢查持續(xù)監(jiān)督執(zhí)行情況,收集數(shù)據(jù)評估效果Act處理總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),固化有效措施,進(jìn)入新循環(huán)應(yīng)用成效通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn),手術(shù)室護(hù)理清點記錄合格率從初期的82%提升至99.27%,顯著提升護(hù)理文書質(zhì)量。核心價值有效保障醫(yī)護(hù)人員和患者權(quán)益,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升,為醫(yī)療安全提供堅實保障。醫(yī)護(hù)一體化查房模式與質(zhì)量提升聯(lián)合查房機制實施醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房,醫(yī)生與護(hù)士共同評估患者病情,制定個性化治療護(hù)理方案,促進(jìn)信息共享和多學(xué)科協(xié)作。標(biāo)準(zhǔn)化流程明確查房內(nèi)容、頻次和記錄要求,規(guī)范查房流程,提升臨床護(hù)理精準(zhǔn)度和醫(yī)療決策科學(xué)性。綜合效益改善醫(yī)患關(guān)系,滿足患者多樣化護(hù)理需求,提升患者滿意度,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量協(xié)同提升。兩部三級質(zhì)量控制模式提升護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理模式創(chuàng)新建立"護(hù)理部-科護(hù)士長-病區(qū)護(hù)士長"三級質(zhì)控體系,實施分層管理和持續(xù)監(jiān)督,規(guī)范護(hù)理文書書寫流程。顯著成效護(hù)理文書質(zhì)量評分逐年提升,2017年達(dá)到98.88分,提升護(hù)理管理科學(xué)化水平,保障護(hù)理安全和醫(yī)療質(zhì)量。第五章本月護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)分析全面梳理本月護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)數(shù)據(jù),深入分析存在問題和改進(jìn)趨勢,為下階段工作提供數(shù)據(jù)支撐。病歷書寫合格率趨勢85%本月合格率較上月提升2個百分點+2%環(huán)比增長整改效果初步顯現(xiàn)15%仍需改進(jìn)未達(dá)標(biāo)病歷占比主要缺陷分析病程記錄不及時,部分醫(yī)生未能在規(guī)定時間內(nèi)完成記錄診斷依據(jù)不充分,缺乏詳細(xì)的體格檢查和輔助檢查分析病歷邏輯性不強,診療過程缺乏連貫性和完整性下一步措施加強病歷書寫培訓(xùn),組織典型案例講解和點評完善電子病歷提醒功能,減少遺漏和延遲建立科室自查機制,提高病歷書寫主動性護(hù)理評估單完善率整體完善率78%全院護(hù)理評估單完善率為78%,仍有較大提升空間。重點改進(jìn)科室兒科:評估項目填寫不完整,兒童特殊評估內(nèi)容缺失門診護(hù)理:評估流程不規(guī)范,評估時機把握不準(zhǔn)確計劃開展專項培訓(xùn),強化評估意識和規(guī)范操作。急救藥品管理合規(guī)率82%整體合規(guī)率急救藥品管理基本規(guī)范,但仍存在改進(jìn)空間18%不合規(guī)占比主要問題集中在登記和擺放環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的主要問題急救藥品登記不完整,缺乏批號、效期等關(guān)鍵信息藥品擺放不規(guī)范,未按類別分區(qū)存放,標(biāo)識不清晰交接班檢查流于形式,未能發(fā)現(xiàn)潛在問題過期藥品處置不及時,存在安全隱患改進(jìn)措施完善急救藥品管理制度,明確崗位責(zé)任統(tǒng)一急救藥品擺放標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范標(biāo)識管理加強日常檢查和督導(dǎo),落實PDCA循環(huán)改進(jìn)開展應(yīng)急演練,提升急救藥品使用熟練度手衛(wèi)生合格率75%手衛(wèi)生合格率全院手衛(wèi)生執(zhí)行情況總體合格率25%待改進(jìn)比例部分科室和環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位90%目標(biāo)合格率下階段擬達(dá)成的改進(jìn)目標(biāo)主要問題部分區(qū)域未配備擦手紙,影響手衛(wèi)生效果洗手液使用不足,部分醫(yī)護(hù)人員用清水簡單沖洗手衛(wèi)生時機把握不準(zhǔn)確,關(guān)鍵環(huán)節(jié)執(zhí)行率低改進(jìn)計劃完善手衛(wèi)生設(shè)施配置,保障物資供應(yīng)推廣手衛(wèi)生規(guī)范操作流程,強化"五個時刻"執(zhí)行提升感染防控能力,保障醫(yī)患安全第六章問題整改與改進(jìn)措施針對發(fā)現(xiàn)的問題,制定系統(tǒng)性整改措施,明確責(zé)任主體和完成時限,確保整改落到實處,取得實效。針對病歷書寫問題的整改措施專項培訓(xùn)強化組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn),邀請專家講解典型案例,提升醫(yī)務(wù)人員病歷書寫意識和能力。每月開展1次病歷質(zhì)量分析會,點評優(yōu)秀與不合格病歷。信息系統(tǒng)輔助實施電子病歷系統(tǒng)智能檢查功能,自動提醒關(guān)鍵項目填寫,減少遺漏。優(yōu)化病歷模板,規(guī)范書寫格式,提升病歷邏輯性和完整性。定期抽查機制建立病歷質(zhì)量定期抽查制度,每周抽查病歷不少于10份。設(shè)立病歷質(zhì)量評價指標(biāo),與科室績效考核掛鉤,建立獎懲機制,激勵持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理流程與安全管理改進(jìn)完善護(hù)理評估管理修訂護(hù)理評估單模板,明確各科室評估重點項目。開展護(hù)理評估專項培訓(xùn),強化評估意識和技能。建立科室自查和護(hù)理部督查雙重機制,確保評估單完善率持續(xù)提升。規(guī)范急救藥品管理完善急救藥品管理制度,統(tǒng)一藥品擺放標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)識規(guī)范。加強日常檢查和交接班核查,落實責(zé)任到人。定期開展應(yīng)急演練,提升醫(yī)護(hù)人員急救藥品使用熟練度和應(yīng)急處置能力。加強醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范收集、暫存、轉(zhuǎn)運流程。完善標(biāo)識管理,防止混淆和泄漏。加強人員培訓(xùn),提升醫(yī)療廢物處置規(guī)范意識,保障環(huán)境安全和公共衛(wèi)生安全。推廣醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房在全院推廣醫(yī)護(hù)一體化查房模式,明確查房內(nèi)容、頻次和記錄要求。強化醫(yī)護(hù)協(xié)作,提升患者病情評估準(zhǔn)確性。加強巡視觀察,及時發(fā)現(xiàn)和處置患者異常情況。人文關(guān)懷與患者溝通提升溝通技巧培訓(xùn)組織護(hù)患溝通技巧專項培訓(xùn),提升護(hù)士服務(wù)意識和溝通能力。學(xué)習(xí)共情技巧,掌握不同患者群體溝通策略,提升患者信任感和滿意度。服務(wù)細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)制定護(hù)理服務(wù)細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范護(hù)理行為。保障患者隱私,尊重患者知情同意權(quán)。優(yōu)化就醫(yī)流程,減少患者等候時間,提升就醫(yī)體驗。健康指導(dǎo)與心理支持加強健康教育工作,為患者提供個性化健康指導(dǎo)。關(guān)注患者心理需求,提供心理支持和情緒疏導(dǎo),幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。第七章未來工作展望與目標(biāo)展望未來,明確護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升的長遠(yuǎn)目標(biāo)和戰(zhàn)略規(guī)劃,為護(hù)理事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展繪制藍(lán)圖。2026年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升規(guī)劃01全面覆蓋質(zhì)量評價指標(biāo)實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系全面覆蓋各科室、各領(lǐng)域,建立科學(xué)完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò),為持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支撐。02推動護(hù)理信息化建設(shè)加大護(hù)理信息化投入,建設(shè)智能化護(hù)理管理系統(tǒng),實現(xiàn)護(hù)理數(shù)據(jù)自動采集、分析和預(yù)警,提升管理效率和決策科學(xué)性。03深化互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)拓展"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"應(yīng)用場景,擴大延續(xù)性護(hù)理服務(wù)覆蓋面,為出院患者、居家老人等群體提供便捷、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。04加強護(hù)士隊伍建設(shè)優(yōu)化護(hù)士人力資源配置,保障護(hù)理人力充足。加強護(hù)士培訓(xùn)和職業(yè)發(fā)展支持,提升專業(yè)能力和職業(yè)認(rèn)同感,打造高素質(zhì)護(hù)理隊伍。期待與呼吁致全體護(hù)理人員持續(xù)提升專業(yè)技能與服務(wù)水平,以精湛的技術(shù)和溫暖的關(guān)懷守護(hù)患者健康,用實際行動詮釋南丁格爾精神,不斷追求卓越,為護(hù)理事業(yè)發(fā)展貢獻(xiàn)力量。致各級管理部門加強政策支持和資源保障,為