《侵權(quán)責(zé)任法》“醫(yī)療損害責(zé)任制度”

重點(diǎn)解讀第1頁立法背景12月26日，全國人大常委會經(jīng)過《侵權(quán)責(zé)任法》，7月1日該法正式實(shí)施。其中，在第七章專章要求了“醫(yī)療損害責(zé)任制度”，共11個(gè)法律條文。它是今后一個(gè)時(shí)期預(yù)防和處置醫(yī)療糾紛關(guān)鍵法律制度。第2頁立法宗旨“要妥善處理醫(yī)療糾紛，界定醫(yī)療損害責(zé)任，切實(shí)保護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益，也要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員正當(dāng)權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展”。第3頁主要特點(diǎn)終止醫(yī)療糾紛處置法律依據(jù)“二元化”局面減弱了舉證責(zé)任倒置制度要求了醫(yī)療賠償免責(zé)事由突出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知義務(wù)和病歷管理義務(wù)第4頁主要內(nèi)容醫(yī)療損害責(zé)任組成（54）醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定（57、58）醫(yī)療侵權(quán)過失排除（60）醫(yī)方診療過程中通知義務(wù)（55.1）侵犯患方知情權(quán)同意權(quán)責(zé)任（55.2）特殊情況下醫(yī)方診療義務(wù)（56）患者病歷知情權(quán)及醫(yī)方保障義務(wù)（61）患者病歷隱私權(quán)及醫(yī)方保障義務(wù)（62）醫(yī)療用具質(zhì)量責(zé)任（59）醫(yī)方不得實(shí)施過分醫(yī)療義務(wù)（63）醫(yī)方正當(dāng)權(quán)益受法律保護(hù)（64）第5頁一、醫(yī)療損害責(zé)任組成患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過失，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。（54）第6頁一、醫(yī)療損害責(zé)任組成診療活動指經(jīng)過各種檢驗(yàn)、使用藥品、器械及手術(shù)等方法，對疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改進(jìn)功效、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康活動。第7頁一、醫(yī)療損害責(zé)任組成醫(yī)療損害責(zé)任是一個(gè)過失責(zé)任。主觀過失是法律責(zé)任組成要件之一?！斑^失”，是指醫(yī)方在造成損害時(shí)心理狀態(tài)有意過失第8頁一、醫(yī)療損害責(zé)任組成“醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任”醫(yī)療損害責(zé)任是一個(gè)單位責(zé)任，而非個(gè)人責(zé)任第9頁一、醫(yī)療損害責(zé)任組成案例1楊某到某市婦幼保健院做產(chǎn)前檢驗(yàn)，產(chǎn)前B超、常規(guī)血細(xì)胞分析未見異常，醫(yī)院依要求做孕產(chǎn)期保健提醒和保健醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。后楊某剖宮產(chǎn)下一男嬰，左手掌先天缺失。楊某起訴醫(yī)院賠償損失人民幣32萬余元。第10頁一、醫(yī)療損害責(zé)任組成法院裁決醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)盡到了注意義務(wù)，主觀上沒有過失，客觀上沒有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范。駁回楊某起訴第11頁二、醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)初醫(yī)療水平對應(yīng)診療義務(wù)，造成患者損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。（57）第12頁二、醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定醫(yī)師注意義務(wù)醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為過程中，依據(jù)法律、法規(guī)和診療護(hù)理常規(guī)，選擇最合理醫(yī)療、預(yù)防、保健方案，盡可能防止診療伎倆帶來不利影響，最大程度地保障患者健康權(quán)益。第13頁二、醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定怎樣了解“當(dāng)初醫(yī)療水平”？必須以醫(yī)療行為發(fā)生時(shí)醫(yī)療水平為基準(zhǔn)，不能以判定當(dāng)初或訴訟當(dāng)初醫(yī)療水平為基準(zhǔn)。第14頁二、醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定確定醫(yī)療水平考量原因法律、法規(guī)、規(guī)章及文本化診療規(guī)范基本性操作醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)第15頁二、醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定案例2年，患者王某因進(jìn)食哽咽感，并進(jìn)行性加重伴消瘦，到江蘇某中醫(yī)院進(jìn)行胃鏡檢驗(yàn)，發(fā)覺賁門部新生物。提議手術(shù)治療。術(shù)前醫(yī)師有CT檢驗(yàn)醫(yī)囑但未執(zhí)行。術(shù)中發(fā)覺腫瘤因廣泛轉(zhuǎn)移和粘連嚴(yán)重?zé)o法切除。術(shù)后，王某進(jìn)行了化療和中醫(yī)治療，終因賁門癌晚期死亡。后患方起訴醫(yī)院賠償10萬余元。第16頁二、醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定法院裁決醫(yī)院在進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)未發(fā)覺禁忌癥情況下手術(shù)，符合診療常規(guī)不存在過失。未進(jìn)行CT檢驗(yàn)與患者死亡之間沒有因果關(guān)系。駁回原告訴訟請求。第17頁二、醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定——推定患者有損害，因以下情形之一，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過失：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它相關(guān)診療規(guī)范要求；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛相關(guān)病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（58）第18頁二、醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定——推定（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它相關(guān)診療規(guī)范要求法律全國人大及其常委會審議經(jīng)過比如：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《義務(wù)獻(xiàn)血法》、《藥品管理法》、《母嬰保健法》……第19頁二、醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定——推定（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它相關(guān)診療規(guī)范要求規(guī)章包含國務(wù)院部門規(guī)章和地方政府規(guī)章，比如：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)院感染管理方法》《處方管理方法》……第20頁二、醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定——推定（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它相關(guān)診療規(guī)范要求診療規(guī)范衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、相關(guān)行業(yè)協(xié)會制訂診療規(guī)范、診療指南等第21頁二、醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定——推定第22頁二、醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定——推定（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛相關(guān)病歷資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱藏或拒不提供相關(guān)病歷資料，將造成難以在法律上確認(rèn)醫(yī)療過程。第23頁二、醫(yī)療侵權(quán)過失確實(shí)定——推定（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料實(shí)踐中，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不重視病歷資料保管，經(jīng)常發(fā)生丟失、缺乏現(xiàn)象，在發(fā)生糾紛后忙于對資料進(jìn)行修改、整理甚至銷毀。當(dāng)前，法院推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對其不存在過失進(jìn)行舉證。第24頁三、醫(yī)方免責(zé)或減責(zé)患者有損害，因以下情形之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)初醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過失，應(yīng)該負(fù)擔(dān)對應(yīng)賠償責(zé)任。（60）第25頁三、醫(yī)方免責(zé)或減責(zé)（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范診療拒不配合主體——患者或其近親屬“近親屬”：配偶、父母、兒女、弟兄姐妹、祖父母、外祖父母、孫兒女、外孫兒女第26頁三、醫(yī)方免責(zé)或減責(zé)（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范診療醫(yī)方行為必須是符合診療規(guī)范這里診療規(guī)范，應(yīng)該做廣義了解，即合理正當(dāng)。第27頁三、醫(yī)方免責(zé)或減責(zé)

——患方不配合詳細(xì)情形患方不一樣意醫(yī)方提議，拒絕留觀患方不一樣意醫(yī)方提議，放棄治療患方不一樣意醫(yī)方提議，拒絕必要檢驗(yàn)患方不一樣意醫(yī)方提議，拒絕必要治療患方私自停藥患方私自拔管患方不遵醫(yī)囑，私自食用禁止食物患方未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一，私自外出患方不配合，不設(shè)陪護(hù)人員，造成摔傷、墜床、自殺第28頁三、醫(yī)方免責(zé)或減責(zé)（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)判斷條件搶救行為患者生命垂危情況緊急第29頁三、醫(yī)方免責(zé)或減責(zé)（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)常見情形：急診搶救術(shù)中大出血患者有緊急輸血必要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有充分庫存血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠自采血搶險(xiǎn)救災(zāi)、戰(zhàn)爭等特殊情況下對生命垂危患者救治 第30頁三、醫(yī)方免責(zé)或減責(zé)（三）限于當(dāng)初醫(yī)療水平難以診療詳細(xì)情形：因?yàn)榛颊卟∏楫惓；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外在現(xiàn)有技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范不良后果無過失輸血感染造成不良后果對罕見病、少見病誤診誤治因不可抗力造成不良后果第31頁三、醫(yī)方免責(zé)或減責(zé)（三）限于當(dāng)初醫(yī)療水平難以診療對“不可抗力”了解，要把握“三不”不能預(yù)見不能防范不能防止第32頁三、醫(yī)方免責(zé)或減責(zé)

——對第60條第2款了解患者有損害，因以下情形之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（三）限于當(dāng)初醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過失，應(yīng)該負(fù)擔(dān)對應(yīng)賠償責(zé)任。第33頁三、醫(yī)方免責(zé)或減責(zé)

——對第60條第2款了解我國民法學(xué)上稱這種情形為“混合過失”即醫(yī)療損害是由醫(yī)患雙方共同造成，應(yīng)該依據(jù)各方過失程度，分別負(fù)擔(dān)對應(yīng)責(zé)任。比如：醫(yī)方在上述幾個(gè)情形中“存在通知不充分”問題第34頁三、醫(yī)方免責(zé)或減責(zé)醫(yī)方還能夠援引《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》其它條文，主張免責(zé)、減責(zé)：正當(dāng)防衛(wèi)緊急避險(xiǎn)受害人同意受害人有意第三人過失……第35頁三、醫(yī)方免責(zé)或減責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)舉證問題完成舉證要注意兩個(gè)方面：強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員通知義務(wù)強(qiáng)化病歷規(guī)范書寫與保管第36頁四、醫(yī)方通知義務(wù)醫(yī)方診療過程中通知義務(wù)（55.1）醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)該向患者說明病情和醫(yī)療辦法。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢驗(yàn)、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應(yīng)該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。第37頁四、醫(yī)方通知義務(wù)立法新進(jìn)展改“通知”為“說明”征得書面同意限于實(shí)施手術(shù)、特殊檢驗(yàn)和治療增加“醫(yī)療替換方案”說明第38頁四、醫(yī)方通知義務(wù)通知內(nèi)容患者病情醫(yī)療辦法醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)其它替換醫(yī)療方案第39頁四、醫(yī)方通知義務(wù)通知內(nèi)容：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為可能伴隨風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生概率和危險(xiǎn)結(jié)果預(yù)防可能性，藥品毒副作用、手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)師防范風(fēng)險(xiǎn)能力等內(nèi)容。第40頁四、醫(yī)方通知義務(wù)通知內(nèi)容：其它替換醫(yī)療方案有沒有可替換醫(yī)療辦法可替換辦法伴隨風(fēng)險(xiǎn)、性質(zhì)、程度及范圍可替換辦法治療效果、有效程度可替換辦法可能并發(fā)癥及意外不采取此替換醫(yī)療行為理由第41頁四、醫(yī)方通知義務(wù)通知對象——知情同意主體患者三種可能類型：基于年紀(jì)、心智健全狀態(tài)完全民事行為能力限制民事行為能力無民事行為能力第42頁四、醫(yī)方通知義務(wù)完全民事行為能力人通知向患者本人通知向其授權(quán)代理人通知向其法定代理人通知第43頁四、醫(yī)方通知義務(wù)限制民事行為能力人通知向其監(jiān)護(hù)人通知監(jiān)護(hù)人范圍：（1）未成年人監(jiān)護(hù)人：父母。父母死亡或沒有監(jiān)護(hù)能力，由其祖父母、外祖父母、兄、姐、關(guān)系親密其它近親屬擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（2）不能完全識別自己行為精神病人監(jiān)護(hù)人：配偶、父母、成年兒女、其它近親屬、關(guān)系親密其它近親屬擔(dān)任。第44頁四、醫(yī)方通知義務(wù)無民事行為能力人通知向監(jiān)護(hù)人通知無行為能力精神病人監(jiān)護(hù)人：配偶、父母、成年兒女、其它近親屬、關(guān)系親密其它近親屬擔(dān)任。第45頁四、醫(yī)方通知義務(wù)臨床通知優(yōu)選患者是老人，首選其兒女為知情同意者患者是中年人，首選其配偶患者是未成年人，首選其父母第46頁四、醫(yī)方通知義務(wù)侵犯患方知情權(quán)同意權(quán)責(zé)任（55.2）醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。第47頁四、醫(yī)方通知義務(wù)案例3某醫(yī)院在為患者陳某行左眼脂肪瘤摘除術(shù)前，未通知術(shù)后可能產(chǎn)生提上眼瞼肌斷裂并發(fā)癥，被法院判令：賠償患者醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)、精神損失費(fèi)共計(jì)人民幣6萬余元。第48頁五、特殊情形下醫(yī)方診療義務(wù)因搶救生命垂?；颊叩染o急情況，不能取得患者或者其近親屬意見，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人同意，能夠馬上實(shí)施對應(yīng)醫(yī)療辦法。（56）第49頁五、特殊情形下醫(yī)方診療義務(wù)“不能取得意見”三種情形患者病情危重，病程發(fā)展快速，需要馬上施救，來不及征求意見或征得同意患者生命垂危，無法表示意思且患者近親屬不在救治現(xiàn)場或無法取得聯(lián)絡(luò)患者生命垂危，無法表示意思，患者近親屬親臨現(xiàn)場，但不一樣意施救第50頁六、患者病歷知情權(quán)及醫(yī)方保障義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該按照要求填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)匯報(bào)、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款要求病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該提供。（60）第51頁六、患者病歷知情權(quán)及醫(yī)方保障義務(wù)病歷資料包含主觀和客觀兩個(gè)方面資料應(yīng)以《病歷書寫基本規(guī)范》內(nèi)容為依據(jù)應(yīng)該包含病程統(tǒng)計(jì)、診療分析、疾病分析、治療方案、會診意見、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等。第52頁六、患者病歷知情權(quán)及醫(yī)方保障義務(wù)醫(yī)方規(guī)范病歷書寫義務(wù)格式要求內(nèi)容要求病歷書寫人員要求制作時(shí)間要求修改方式要求第53頁六、患者病歷知情權(quán)及醫(yī)方保障義務(wù)《病歷書寫基本規(guī)范》新改變病歷修改中署名、日期要求患者書面同意醫(yī)療行為，應(yīng)由其本人簽署知情同意書新增急癥留觀統(tǒng)計(jì)、有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)等新增計(jì)算機(jī)打印病歷要求病歷書寫細(xì)節(jié)要求第54頁六、患者病歷知情權(quán)及醫(yī)方保障義務(wù)醫(yī)方保管病歷義務(wù)病歷資料保管時(shí)間要求提供病歷要求第55頁七、患者病歷隱私權(quán)及醫(yī)方保障義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對患者隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害，應(yīng)該負(fù)擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。（61）第56頁七、患者病歷隱私權(quán)及醫(yī)方保障義務(wù)患者隱私信息主要包含患者普通情況信息家庭情況信息生活情況信息就診經(jīng)歷和既往患病信息體格檢驗(yàn)信息疾病診療信息疾病治療信息第57頁七、患者病歷隱私權(quán)及醫(yī)方保障義務(wù)應(yīng)該依據(jù)侵犯隱私權(quán)損害后果決定責(zé)任大小主要判據(jù)：患者精神痛苦情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵犯隱私權(quán)方式侵權(quán)人動機(jī)、伎倆社會影響第58頁七、患者病歷隱私權(quán)及醫(yī)方保障義務(wù)法律