《病歷書寫基本規(guī)范》試題答案版一、單選題1.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。答案為A。解析：這是門急診病歷書寫規(guī)范的基本要求，明確規(guī)定了初診病歷需包含這些關(guān)鍵信息，以全面記錄患者首次就診的情況，為后續(xù)診療提供基礎(chǔ)資料。2.入院記錄中，患者一般情況應(yīng)包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。答案為D。解析：一般情況的記錄有助于了解患者的基本背景信息，這些信息對(duì)于疾病的診斷、治療和護(hù)理都有一定的參考價(jià)值，例如不同職業(yè)可能接觸不同的致病因素，婚姻狀況可能影響患者的心理狀態(tài)和社會(huì)支持系統(tǒng)等。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到分鐘。答案為B。解析：精確到分鐘能夠準(zhǔn)確反映病情變化和診療措施實(shí)施的時(shí)間順序，對(duì)于病情復(fù)雜、變化迅速的患者，精確的時(shí)間記錄有助于醫(yī)護(hù)人員清晰了解病情發(fā)展過程，判斷治療效果。4.日常病程記錄，對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次。答案為A。解析：病危患者病情不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生變化，需要密切觀察并及時(shí)記錄病情動(dòng)態(tài)，保證治療的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。5.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。答案為C。解析：6小時(shí)的規(guī)定是為了在保證搶救工作順利進(jìn)行的同時(shí)，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性和完整性，避免因時(shí)間過長(zhǎng)而導(dǎo)致記憶不準(zhǔn)確或信息遺漏。6.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。答案為B。解析：一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論可以及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析死亡原因，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也能為家屬提供合理的解釋。7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。答案為B。解析：及時(shí)完成手術(shù)記錄可以保證記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性，便于手術(shù)團(tuán)隊(duì)回顧手術(shù)過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施，同時(shí)也為患者的后續(xù)治療提供重要依據(jù)。8.出院記錄的書寫要求不正確的是：出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。答案為C。解析：實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員不能獨(dú)立書寫出院記錄，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，以確保記錄的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。9.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。答案為A。解析：藍(lán)黑墨水和碳素墨水字跡清晰、持久，不易褪色，符合病歷長(zhǎng)期保存的要求，使用規(guī)定的筆具是為了保證病歷的質(zhì)量和規(guī)范性。10.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。答案為D。解析：這是為了保障患者的知情同意權(quán)和醫(yī)療活動(dòng)的合法性，在不同情況下明確了簽署知情同意書的主體，確保醫(yī)療活動(dòng)的順利進(jìn)行。二、多選題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。答案為ABCDEF。解析：這些要求是保證病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，客觀真實(shí)反映患者病情，準(zhǔn)確記錄診療過程，及時(shí)更新病歷信息，完整涵蓋所有相關(guān)內(nèi)容，規(guī)范書寫格式和內(nèi)容，才能使病歷具有科學(xué)性、實(shí)用性和法律效力。2.入院記錄的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。答案為ABCDEFG。解析：入院記錄全面記錄患者入院時(shí)的基本情況、病情信息和初步診療安排，這些內(nèi)容相互關(guān)聯(lián)，為后續(xù)的診斷和治療提供了全面的依據(jù)。3.病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。答案為ABCDEFG。解析：病程記錄是對(duì)患者住院期間病情發(fā)展和診療過程的詳細(xì)記錄，上述內(nèi)容能夠反映醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的評(píng)估、決策過程以及與患者家屬的溝通情況，對(duì)于保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全至關(guān)重要。4.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。答案為ABCDE。解析：手術(shù)同意書是保障患者知情權(quán)和選擇權(quán)的重要文件，詳細(xì)告知手術(shù)相關(guān)信息可以讓患者及其家屬充分了解手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)等，做出合理的決策。5.下列關(guān)于病歷書寫基本要求正確的是：使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。答案為ABC。解析：遵循中文為主、外文為輔的書寫原則符合醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范，保證病歷的可讀性和通用性；書寫工整準(zhǔn)確、規(guī)范修改錯(cuò)字是為了保證病歷的準(zhǔn)確性和嚴(yán)肅性，避免篡改病歷的情況發(fā)生。三、判斷題1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求。（√）解析：衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和法定要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守，以保證病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（×）解析：病歷是具有重要法律意義的醫(yī)療文件，使用刮、粘、涂等方法會(huì)破壞原始記錄的真實(shí)性和完整性，應(yīng)按照規(guī)范用雙線劃在錯(cuò)字上進(jìn)行修改。3.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（√）解析：明確、具體的醫(yī)囑有助于護(hù)士準(zhǔn)確執(zhí)行，避免差錯(cuò)，精確到分鐘可以準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間，便于追溯和核對(duì)。4.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（×）解析：根據(jù)規(guī)范，因搶救急危患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。5.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（√）解析：及時(shí)完成死亡記錄可以準(zhǔn)確記錄患者的診療和搶救過程，為死亡病例討論和醫(yī)療糾紛處理提供依據(jù)。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。3.簡(jiǎn)述出院記錄的內(nèi)容。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。入院情況：記錄患者入院時(shí)的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。入院診斷：記錄患者入院時(shí)初步作出的診斷。診療經(jīng)過：記錄患者在院期間接受的檢查、治療措施及其效果。出院診斷：經(jīng)治療后最終確定的診斷。出院情況：記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等恢復(fù)情況。出院醫(yī)囑：包括注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間等。五、論述題1.請(qǐng)論述病歷書寫的重要意義。病歷書寫具有極其重要的意義，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：醫(yī)療方面：病歷是醫(yī)療活動(dòng)的全面記錄，它反映了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程。醫(yī)生通過查閱病歷，可以了解患者的既往病史、過敏史等信息，為診斷和治療提供依據(jù)。在患者復(fù)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷能夠幫助后續(xù)醫(yī)生快速掌握病情，制定合理的治療方案。同時(shí)，病歷也是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床教學(xué)和科研的重要資料，通過對(duì)大量病歷的分析研究，可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探索疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，提高醫(yī)療技術(shù)水平。法律方面：病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定、保險(xiǎn)理賠等方面具有重要的證據(jù)作用。一份完整、準(zhǔn)確、規(guī)范的病歷可以證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否符合診療規(guī)范，是否存在過錯(cuò)。如果病歷書寫不規(guī)范、不完整或存在虛假內(nèi)容，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在法律糾紛中處于不利地位。管理方面：病歷是醫(yī)院管理的重要信息來源，醫(yī)院可以通過對(duì)病歷的統(tǒng)計(jì)分析，了解醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、疾病譜分布等情況，為醫(yī)院的管理決策提供依據(jù)。例如，通過分析病歷中的住院天數(shù)、手術(shù)成功率等指標(biāo)，可以評(píng)估醫(yī)院的醫(yī)療效率和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時(shí)采取改進(jìn)措施。此外，病歷還可以作為醫(yī)院績(jī)效考核的重要依據(jù)之一，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。教學(xué)方面：病歷是醫(yī)學(xué)教育的重要教材，對(duì)于醫(yī)學(xué)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生來說，通過閱讀和分析真實(shí)的病歷，可以加深對(duì)理論知識(shí)的