以物質(zhì)代謝為題：蛋白質(zhì)、糖、脂和脂蛋白、體液平衡、無機(jī)物、微量元素、臨床酶學(xué)等以組織或器官為中心：胰腺、骨、心臟內(nèi)分泌腺、腎、肝膽、遺傳代謝疾病等臨床生物化學(xué)與檢測

Chapter11

Clinic

BiochemistryofPancreatitis

主要內(nèi)容胰腺的主要生理功能(p264)急慢性胰腺炎的病理變化(p273)胰腺外分泌功能評價實驗（p282）

胰腺病變常用的生化代謝標(biāo)志物Section1

胰腺的生理功能

內(nèi)分泌功能（endocrinefunction）：胰島，分泌多肽類激素，主要與機(jī)體代謝調(diào)節(jié)有關(guān)。外分泌功能（exocrinefunction）：腺泡細(xì)胞和小導(dǎo)管細(xì)胞,產(chǎn)生和分泌具消化作用的胰液。二、胰腺的外分泌功能胰液(pancreaticjuice)：無色無臭帶粘性的堿性液體。pH7.8～8.4．分泌量約1～2L／d。成分：水、電解質(zhì)和各種消化酶。電解質(zhì)：碳酸氫根較高，可達(dá)140mmol／L。消化酶：由腺泡細(xì)胞分泌胰淀粉酶：水解淀粉及糖原。蛋白水解酶：內(nèi)肽酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶），外肽酶（羧肽酶），以酶原形式存在。脂類消化酶：脂肪酶、磷脂酶三、胰液分泌的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)：主要作用于腺泡細(xì)胞，引起胰液分泌的特點為酶含量豐富；體液調(diào)節(jié)：促胰液素（secretin，Sec）：小腸釋放，主要引起水和HCO3-的釋放?？s膽囊素（cholecystokinin,CCK）：小腸釋放，促進(jìn)酶的分泌和膽囊收縮。Section２胰腺炎病理變化急性胰腺炎（acutepancreatitis）病理：由于胰酶逸入胰腺組織，致使胰腺組織被自我消化，從而引起的急性出血性壞死。臨床特點：上腹深部疼痛、惡心、嘔吐、休克等實驗室檢查：血液淀粉酶和酯肪酶升高，血清鉀、鎂和鈣降低。急性胰腺炎病因?qū)W：1．梗阻因素2．酒精因素3.暴飲暴食4.損傷、胰導(dǎo)管堵塞等5.

22％病因不明

急性胰腺炎保護(hù)機(jī)制：①蛋白水解酶類和磷脂酶A均以無活性的酶原形式分泌；②蛋白酶原由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和酶原顆粒的膜與細(xì)胞內(nèi)其他蛋白質(zhì)隔開；③胰組織及胰分泌物中含有蛋白水解酶的抑制物。急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理：1．胰腺自身消化學(xué)說胰腺在自身消化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生循環(huán)障礙和全身炎性介質(zhì)誘導(dǎo)的瀑布式的炎癥反應(yīng)。2．炎性介質(zhì)的作用

AP無論病因如何,最終結(jié)果總是局部和全身性炎癥反應(yīng)，這與炎性介質(zhì)的過度生成有關(guān)。3.腸道細(xì)菌易位學(xué)說小腸細(xì)菌過度生長、黏膜屏障破壞、免疫應(yīng)答受損。4．胰腺腺泡內(nèi)鈣超載學(xué)說酒精代謝物等破壞了Ca2+的體內(nèi)平衡,胞液中持續(xù)的Ca2+升高將導(dǎo)致線粒體持續(xù)的去極化。慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）病理：持續(xù)炎癥導(dǎo)致不可逆的胰腺功能和形態(tài)改變。少見，男性發(fā)病率為女性的6～9倍。臨床特點：反復(fù)發(fā)作性、頑固性腹痛，以左上腹或上腹為主，向左肩、背腰部放射，有時發(fā)燒、黃疸、脂肪痢。慢性胰腺炎病因：與急性胰腺炎相似。國外以慢性酒精中毒為主要病因國內(nèi)以膽石癥為常見病因慢性胰腺炎時胰腺功能呈現(xiàn)不同程度的減低。Section3

胰腺炎的生物化學(xué)檢驗胰腺外分泌功能評價試驗直接法：靜脈給予一種或幾種促胰分泌激素，收集胰液測定體積、成分和酶活性。在中、重度胰外分泌功能紊亂時，才會產(chǎn)生異常結(jié)果。間接法：檢測十二指腸引流物樣本中胰酶的量，有關(guān)胰酶消化底物生成的產(chǎn)物，或測定血漿中相關(guān)激素的濃度。較敏感和特異，但操作要求高。血清消化酶濃度的檢測

淀粉酶及其同工酶測定淀粉酶（amylase，AMY）：需鈣金屬酶，水解淀粉、糊精和糖原。分布：胰腺、睪丸（P-AMY），腮腺、骨骼肌、胃、輸卵管、子宮和肺（S-AMY）特點：分子量小，易由腎臟排出，半衰期2h；升高程度與胰腺損傷程度不平行診斷胰腺疾病的靈敏度為72%-79%，特異性為82%-84%。AMY活性增高急性胰腺炎：常見，發(fā)病2-3h血液開始增高，12-24h達(dá)到高峰，3-5d恢復(fù)正常；尿液12-24h

開始升高，可持續(xù)1w。慢性胰腺炎急性發(fā)作、胰腺癌早期和胰腺導(dǎo)管阻塞等。非胰腺疾病如腮腺炎、酒精中毒、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。臨床意義AMY活性減低慢性胰腺炎，由于胰腺組織嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致分泌功能障礙所致。胰腺癌，腫瘤壓迫時間過久，胰體組織纖維化，導(dǎo)致分泌功能減低所致。臨床意義臨床意義血淀粉酶和尿淀粉酶活性并不一定平行:急性胰腺炎時，血液淀粉酶上升為一過性，相對而言尿液淀粉酶出現(xiàn)高值往往時間較長。巨淀粉酶：血液中淀粉酶與Alb、Ig、多糖類等結(jié)合形成的一種高分子量淀粉酶復(fù)合體。存在較多巨淀粉酶時，可出現(xiàn)血淀粉酶上升而尿淀粉酶不高現(xiàn)象。脂肪酶（lipase，LPS）LPS：催化天然底物油脂水解，生成脂肪酸、甘油和甘油單酯或二酯。主要來源于胰腺，胃和小腸也少量產(chǎn)生。胰腺病變時2～12h開始增高，24h達(dá)峰值，48～72h可能恢復(fù)正常，隨后再次增高并維持8～15d。靈敏度為80%～100%，特異性為84%～96%。

急性胰腺炎：顯著升高，增高的程度高于淀粉酶，持續(xù)時間長，特異性比AMY好?？捎糜诩毙砸认傺淄砥谠\斷。慢性胰腺炎LPS升高,但晚期降低。胰腺癌或胰管阻塞時血清LPS活性可升高。臨床意義彈性蛋白酶測定彈性蛋白酶（elastase,ET）是胰腺外分泌中的一種主要蛋白水解酶。微量的ET以酶原的形式直接進(jìn)入血液，并與α1-抗胰蛋白酶和α2-巨球蛋白結(jié)合。人體內(nèi)的ET可分為ET1和ET2。ETl：陽離子蛋白，具有較強(qiáng)的酯解活性；ET2：陰離子蛋白，主要成分，活性超過ET1。胰腺炎急性胰腺炎：血清ET明顯增高，陽性率達(dá)100％；在AMY降至正常后仍保持較高水平；ET濃度變化與病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。慢性胰腺炎：部分患者增高，陽性率為68%。胰腺癌

腫瘤壓迫、阻塞胰腺管，血清ET濃度升高；升高程度與腫瘤的部位和病變范圍有關(guān)。臨床意義胰蛋白酶原-2（trypsinogen）胰蛋白酶的前體。主要有try-1和try-2兩種形式，胰腺中的濃度很高。分子量相對較小，易于從腎小管漏出。腎小管對try-2重吸收率比try-1低，故尿中try-2濃度較高。敏感，陽性率高，與AP的嚴(yán)重程度相關(guān)。特異性高，陰性結(jié)果可排除AP的可能性，用于AP的快速鑒別診斷。急性時相反應(yīng)蛋白組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物在AP的早期診斷和預(yù)后判斷中有重要價值與消化酶相比，測定方法方便、經(jīng)濟(jì)可廣泛用于AP的常規(guī)檢查小結(jié)胰腺的內(nèi)分泌和外分泌功能胰腺炎的病理變化胰腺病變的生化檢驗外分泌功能評價消化酶的檢測：AMY、LPS、ET、Try炎癥指標(biāo)的檢測：CRP病例分析患者譚××，男，20歲，學(xué)生。昨晚會餐后上腹部不適，今晨開始發(fā)燒，左上腹部持續(xù)性鉆痛、陣發(fā)性加劇。既往健康，無胃病及肝膽疾病史。體檢：T38.7℃，P106次/分，R26次/分，BP110/70mmHg，痛苦面容，腹脹，上腹部壓痛，腸鳴音減少，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及。心肺無異常。病例分析實驗室檢查：血液一般檢查：

RBC4.5×1012/L，Hb140g/L，HCT0.45；

WBC16.0×109/L，Sg0.72