第二章健康史評(píng)估1.

第二章健康史評(píng)估掌握健康史的采集方法、詢(xún)問(wèn)技巧健康史內(nèi)容熟悉問(wèn)診注意事項(xiàng)了解健康史評(píng)估的臨床意義及目的

評(píng)估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)又是難點(diǎn)2.第一節(jié)健康史評(píng)估方法與注意事項(xiàng)健康史評(píng)估的方法與技巧健康史評(píng)估的注意事項(xiàng)3.

交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：正式交談：指預(yù)先通知被評(píng)估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。

談話(huà)對(duì)象：病人、家屬或病史知情者。

談話(huà)階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：評(píng)估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話(huà)內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價(jià)值的資料記錄。

健康史采集方法與技巧4.談話(huà)對(duì)象病人、家屬或病史知情者主要是患者本人（被評(píng)估者）對(duì)重癥、意識(shí)不清、語(yǔ)言障礙、精神病者、不能自訴病史的兒童，由其家屬或病史知情者代訴5.談話(huà)階段準(zhǔn)備階段明確交談目的及內(nèi)容安排合適時(shí)間安排良好環(huán)境查閱門(mén)診資料評(píng)估者的儀表交談階段結(jié)束階段6.交談的技巧應(yīng)用合適的提問(wèn)方式

開(kāi)放式提問(wèn)：?jiǎn)栴}比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應(yīng)用于交談開(kāi)始或轉(zhuǎn)換話(huà)題時(shí)。

封閉式提問(wèn)：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問(wèn)題選擇性較少，提問(wèn)方式比較直接簡(jiǎn)單，易于回答。靈活應(yīng)用肢體語(yǔ)言巧用過(guò)渡語(yǔ)言，掌控交談速度及時(shí)核實(shí)資料：復(fù)述，澄清，反問(wèn)，質(zhì)疑，解析。特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。

@7.交談問(wèn)診閉合式問(wèn)題簡(jiǎn)單、直接回答是或不是或時(shí)間、地點(diǎn)、年齡等。護(hù)士病人開(kāi)放式問(wèn)題敘述病史更客觀、更全面。交談的技巧@8.常用的核實(shí)方法有：①澄清：要求患者對(duì)模棱兩可或模糊不清的內(nèi)容做進(jìn)一步的解釋和說(shuō)明，如“你說(shuō)你覺(jué)得很壓抑，能告訴我你所說(shuō)的意思嗎？”；②復(fù)述：以不同的表達(dá)方式重復(fù)患者所說(shuō)的內(nèi)容，如“你的意思是每次咳嗽時(shí)都會(huì)少量的尿液流出無(wú)法控制，是這樣嗎？”；③反問(wèn)：以詢(xún)問(wèn)的口氣重復(fù)患者所說(shuō)的話(huà)，但不加入自己的觀點(diǎn)，并鼓勵(lì)患者提供更多的信息，如患者說(shuō)：“我昨天夜里沒(méi)有睡好”，護(hù)士可以說(shuō)：“你說(shuō)你昨天夜里沒(méi)有睡好？”；④質(zhì)疑：用于患者所陳述的情況與護(hù)士所見(jiàn)不一致，或患者前后所說(shuō)的情況不一致時(shí)，如“你告訴我你的頭很痛，你卻一直在微笑，能告訴我這是為什么嗎？”；⑤解析：對(duì)患者所提供的信息進(jìn)行分析和推論，并與其交流，如“你的父母同時(shí)死于車(chē)禍，你一定覺(jué)得非常傷心”，患者可以對(duì)你的解析加以確認(rèn)、否認(rèn)或提供另外的解釋等，如：“我是很傷心，但我從小就與祖父母生活在一起，所以我的感受沒(méi)有你想像的那么嚴(yán)重”。交談的技巧@9.一些特殊情況老年人焦慮者情緒低落者憤怒者病情危重者的交談@交談的技巧10.健康史評(píng)估注意事項(xiàng)尊重病人避免套問(wèn)及誘問(wèn)避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)認(rèn)真傾聽(tīng)，避免重復(fù)提問(wèn)注意文化差異參考外院資料11.問(wèn)診的步驟問(wèn)診的環(huán)境須安靜、舒適和具有私密性，以緩解患者因環(huán)境生疏和對(duì)疾病的恐懼而產(chǎn)生的緊張情緒，使其能平靜地陳述與其健康狀況有關(guān)的感受與經(jīng)歷。問(wèn)診開(kāi)始前，護(hù)士應(yīng)先向患者作自我介紹，說(shuō)明問(wèn)診的目的是采集有關(guān)其健康的信息以便提供全面的護(hù)理，解釋除收集有關(guān)其身體、心理的健康資料外，還需要獲得有關(guān)個(gè)人和社會(huì)背景的資料，以使護(hù)理個(gè)體化，并向患者作病史內(nèi)容保密的承諾。12.問(wèn)診一般從主訴開(kāi)始。提問(wèn)應(yīng)先選擇一般性易于回答的開(kāi)放性問(wèn)題，如“你感到哪兒不舒服？”，然后耐心傾聽(tīng)患者的陳述。開(kāi)放性問(wèn)題是以患者為中心，以了解其完整背景和關(guān)系為目的的。因此，可使患者陳述的病史更客觀、更全面。之后，護(hù)士可針對(duì)患者的陳述，采用適當(dāng)?shù)奶釂?wèn)方式追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始的時(shí)間，確定疾病發(fā)展的順序，使問(wèn)診逐步深入。13.為證實(shí)或確認(rèn)患者敘述病史的細(xì)節(jié)，可用直接提問(wèn)，如“請(qǐng)告訴我，你腹痛有多久了？”?；蛴靡蠡卮稹笆恰被颉安皇恰钡母鼮橹苯拥倪x擇性提問(wèn)，如“你曾經(jīng)有過(guò)類(lèi)似的腹痛嗎？”。若患者回答問(wèn)題不能很好地表達(dá)時(shí)，護(hù)士可提供有多項(xiàng)備選答案的問(wèn)題，如“你的腹痛是鈍痛、銳痛、絞痛、還是燒灼痛？”，讓患者從中選擇。當(dāng)患者回答不確切時(shí)，要耐心啟發(fā)，如要求其“再想一想，能不能再確切些？”等，并給予足夠的回答問(wèn)題的時(shí)間。如果患者的陳述滔滔不絕，離題太遠(yuǎn)時(shí)，可用“你講的問(wèn)題我理解，現(xiàn)在請(qǐng)你談?wù)劗?dāng)時(shí)腹痛的情況好嗎？”，客氣地將其引導(dǎo)到病史線索上來(lái)。14.問(wèn)診時(shí)應(yīng)避免誘導(dǎo)性提問(wèn)，如“你的糞便發(fā)黑嗎？”，“你是在下午發(fā)熱，對(duì)嗎？”，以免患者在這種帶有傾向性特定答案的問(wèn)題的引導(dǎo)下隨聲附和，導(dǎo)致信息錯(cuò)誤。更恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)是“你的糞便是什么顏色？”，“你一般在什么時(shí)候發(fā)熱？”。問(wèn)診時(shí)還應(yīng)避免使用有特定含義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“你是否有里急后重？”。因?yàn)榧词故俏幕潭容^高的患者對(duì)此也難免發(fā)生錯(cuò)誤的理解，以致病史資料不確切。對(duì)患者應(yīng)始終持關(guān)切的態(tài)度，對(duì)其的陳述表示理解、認(rèn)可和同情。不可采用責(zé)怪性語(yǔ)言，如“你為什么吸那么多煙呢？”，以免使患者感到難以回答，并可能產(chǎn)生防御心理。同時(shí)注意非語(yǔ)言的溝通，如與患者保持合適的距離和目光接觸、適時(shí)的點(diǎn)頭和微笑、必要的手勢(shì)、觸摸和沉默等。以上舉措有利于交談雙方建立良好的關(guān)系，使問(wèn)診能順利地進(jìn)行下去。15.作業(yè)1.健康史評(píng)估的主要方法是什么，其技巧有哪些？2.問(wèn)診的注意事項(xiàng)16.第二節(jié)健康史內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史生長(zhǎng)發(fā)育史家族史17.一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話(huà)、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。若資料來(lái)源不是患者本人應(yīng)注明與患者的系，年齡應(yīng)按實(shí)踐年齡計(jì)算。

18.主訴概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字，或不超過(guò)3個(gè)主要癥狀。癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。19.除非特殊情況，一般應(yīng)盡可能使用患者自己的語(yǔ)言，而不是診斷性用語(yǔ)如“糖尿病1年”應(yīng)記述為“多食、多飲、多尿1年”。如“尿路感染2天”應(yīng)記為“尿急、尿頻、尿痛2天”。20.現(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過(guò)程。內(nèi)容

患病時(shí)間與起病情況；主要癥狀特點(diǎn)及演變情況；伴隨癥狀；診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)；病后一般情況。

21.患病時(shí)間與起病情況

起病情況包括起病的急緩以及在何種情況下發(fā)生。腦栓塞、心絞痛、急性胃腸穿孔多急驟起?。环谓Y(jié)核、腫瘤等則起病緩慢。不同的疾病，其起病也都有各自的特點(diǎn)，如腦血栓形成多發(fā)生于睡眠時(shí)，腦出血?jiǎng)t常見(jiàn)于情緒激動(dòng)時(shí)?；疾r(shí)間是指從起病到就診或入院的時(shí)間。22.主要癥狀特點(diǎn)及演變情況包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間的程度及加重或緩解的因素，了解這些特點(diǎn)有助于判斷病變所在的部位、范圍和性質(zhì)。包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化及有無(wú)新癥狀出現(xiàn)。23.伴隨癥狀指在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，對(duì)確定病因和判斷有否并發(fā)癥具有重要意義。24.診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)包括曾接受過(guò)的診斷措施及結(jié)果，已進(jìn)行治療、護(hù)理者則應(yīng)問(wèn)明治療的方法，所用藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間和療效，已采取的護(hù)理措施及其效果等。25.病后一般情況患病后的精神狀況、自理能力、體重變化、睡眠、食欲與食量、大小便等情況有無(wú)改變。26.病因與誘因：主要指與本次發(fā)病有關(guān)的病因（外傷、中毒、感染等）和誘因（氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等）。27.既往史

既往史包括被評(píng)估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過(guò)。既往健康狀況及患病史

外傷、手術(shù)史預(yù)防接種史過(guò)敏史28.用藥史包括被評(píng)估者過(guò)去及目前使用藥物的名稱(chēng)、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要詢(xún)問(wèn)是否有藥物過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏者，應(yīng)記錄過(guò)敏時(shí)間、過(guò)敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過(guò)量而致的毒性反應(yīng)。29.生長(zhǎng)發(fā)育史出生及成長(zhǎng)情況日常生活形態(tài)：受教育情況，經(jīng)濟(jì)和社交狀況，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣與嗜好，活動(dòng)與休息情況等。

月經(jīng)史

記錄格式：婚姻史生育史

30.家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過(guò)疾病情況，特別要詢(xún)問(wèn)是否患有與病人類(lèi)似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡親屬，還要詢(xún)問(wèn)死亡的病因和年齡。31.測(cè)試題1．對(duì)發(fā)熱病人的詢(xún)問(wèn)，正確的是A．“發(fā)熱前有寒顫嗎？”B．“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？”C．“您體溫上升都在下午嗎？”D．“您發(fā)熱時(shí)有無(wú)頭痛？”E．“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？”2．健康史采集錯(cuò)誤的是A．最好病人自已敘述病史B．先問(wèn)感覺(jué)最明顯最易回答的問(wèn)題C．避免套問(wèn)提示性誘問(wèn)D．語(yǔ)言要通俗易懂E．其他單位病情介紹作為護(hù)理診斷的主要依據(jù)3．主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映A．主要癥狀和發(fā)病時(shí)間B．主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間C．癥狀和發(fā)病時(shí)間不包括體征D．病人就診時(shí)的癥狀和體征E．主要癥狀體征及伴隨癥狀

答案：1.B2.E3.B32.4．現(xiàn)病史內(nèi)容不包括A．起病時(shí)的情況B．主要癥狀特點(diǎn)C．伴隨癥狀D．病情發(fā)展與演變E．習(xí)慣與嗜好5．病史的主體部分是A．主訴B．現(xiàn)病史C．既往史D．家族史E．個(gè)人史6．護(hù)理病史采集中，正確的方