甲方（撫恤金分配權(quán)利人）：

姓名：

身份證號：

聯(lián)系地址：

聯(lián)系電話：乙方（撫恤金分配權(quán)利人）：

姓名：

身份證號：

聯(lián)系地址：

聯(lián)系電話：鑒于：[逝者姓名]（身份證號：[具體號碼]）于[去世日期]不幸去世，其生前所在單位或相關(guān)機(jī)構(gòu)發(fā)放撫恤金共計(jì)人民幣[X]元?，F(xiàn)甲、乙雙方就該撫恤金的分配事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、撫恤金分配方案甲方分得撫恤金人民幣[X]元。

乙方分得撫恤金人民幣[X]元。二、支付方式撫恤金發(fā)放單位將撫恤金支付至[指定賬戶名稱]的賬戶（賬號：[具體賬號]，開戶行：[具體開戶行]）。

收到撫恤金后，[指定賬戶持有人]應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)按照上述分配方案，將甲方應(yīng)得的撫恤金支付至甲方指定的賬戶（賬號：[具體賬號]，開戶行：[具體開戶行]）；將乙方應(yīng)得的撫恤金支付至乙方指定的賬戶（賬號：[具體賬號]，開戶行：[具體開戶行]）。三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)（1）有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的撫恤金。

（2）保證所提供的身份信息及銀行賬戶信息真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。

（3）不得再就該撫恤金向乙方或其他相關(guān)方主張任何權(quán)利。2.乙方權(quán)利與義務(wù)（1）有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的撫恤金。

（2）保證所提供的身份信息及銀行賬戶信息真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。

（3）不得再就該撫恤金向甲方或其他相關(guān)方主張任何權(quán)利。四、違約責(zé)任若一方未按照本協(xié)議約定支付撫恤金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向?qū)Ψ街Ц哆`約金。

若一方提供的身份信息或銀行賬戶信息虛假、錯(cuò)誤，導(dǎo)致?lián)嵝艚馃o法正常分配，應(yīng)承擔(dān)由此給對方造成的全部損失。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________

日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：______