口腔癌術(shù)后吞咽障礙個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，62歲，于2024年3月10日因“口腔癌術(shù)后1個月，吞咽困難伴嗆咳2周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg，否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物及食物過敏史，無吸煙、飲酒史，家族中無惡性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2024年2月5日因“右側(cè)舌緣鱗癌（T2N0M0）”在全麻下行“右側(cè)舌緣癌擴大切除術(shù)+右側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理檢查結(jié)果示：右側(cè)舌緣高分化鱗癌，腫瘤大小約2.5cm×1.8cm，切緣未見癌細(xì)胞侵犯，右側(cè)頸淋巴結(jié)12枚均未查見轉(zhuǎn)移癌（0/12）。術(shù)后1個月遵醫(yī)囑嘗試經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)食物，初期進(jìn)食米湯、稀藕粉時偶有輕微嗆咳，未引起重視；近2周嗆咳癥狀加重，進(jìn)食水、稀粥時嗆咳頻繁，甚至出現(xiàn)進(jìn)食后咳嗽、咳痰，伴進(jìn)食量明顯減少，每日進(jìn)食量約300-400ml，較術(shù)前減少約50%，體重從術(shù)前61kg降至入院時58kg，自覺體力下降、精神萎靡，為進(jìn)一步改善吞咽功能入院治療。（三）入院查體入院時生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重58kg，體重指數(shù)（BMI）19.5kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2，處于正常偏低水平）?？谇粚？茩z查：右側(cè)舌緣可見術(shù)后線性瘢痕，長約3cm，瘢痕周圍黏膜輕度充血、水腫，無滲血、滲液及異味，舌體活動度受限，右側(cè)舌肌收縮力減弱，伸舌時舌體向右側(cè)偏斜約1cm，張口度約3.5cm（正常約3.7-4.5cm），咽后壁黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，懸雍垂居中。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。呼吸功能檢查：雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，呼吸頻率18次/分，血氧飽和度（SpO?）98%（未吸氧狀態(tài)），無呼吸困難、氣促等癥狀。（四）輔助檢查吞咽功能評估：2024年3月12日行洼田飲水試驗，患者飲10ml溫水時出現(xiàn)明顯嗆咳，需暫停3秒后繼續(xù)吞咽，最終能將水咽下，評定為3級；同期行視頻熒光吞咽造影檢查（VFSS），結(jié)果示：吞咽時右側(cè)舌運動幅度減小，食物（稀流質(zhì)）在右側(cè)舌緣及咽后壁殘留量約0.5ml，存在少量誤吸（食物顆粒進(jìn)入氣管上段，未達(dá)隆突水平），半流質(zhì)食物（稠米糊）殘留量減少至0.1ml，無明顯誤吸，吞咽功能分級為中度障礙。營養(yǎng)指標(biāo)檢查：2024年3月11日血常規(guī)示血紅蛋白120g/L（正常范圍120-160g/L），紅細(xì)胞壓積36%（正常范圍40%-50%，輕度降低）；生化檢查示白蛋白32g/L（正常范圍35-50g/L，輕度降低），前白蛋白180mg/L（正常范圍200-400mg/L，中度降低），總蛋白60g/L（正常范圍65-85g/L，輕度降低）；采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS2002）評分3分，存在中度營養(yǎng)風(fēng)險。感染相關(guān)檢查：C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常范圍0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.1ng/ml（正常范圍0-0.5ng/ml），痰培養(yǎng)未檢出致病菌，排除肺部感染及口腔感染。心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）評分55分（正常范圍＜50分，輕度焦慮），抑郁自評量表（SDS）評分48分（正常范圍＜53分，無抑郁傾向），患者自述“擔(dān)心一直嗆咳會引發(fā)肺炎，也怕以后只能吃流質(zhì)，拖累家人”，存在明顯焦慮情緒。二、護(hù)理問題與診斷（一）吞咽功能障礙與口腔癌術(shù)后右側(cè)舌肌缺損、舌運動受限及咽后壁感覺減退有關(guān)。臨床表現(xiàn)為患者進(jìn)食稀流質(zhì)時嗆咳頻繁，洼田飲水試驗3級，VFSS示食物殘留及少量誤吸，每日經(jīng)口進(jìn)食量不足400ml。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食量減少、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。臨床表現(xiàn)為患者體重較術(shù)前下降3kg，BMI19.5kg/m2，白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L均低于正常水平，NRS2002評分3分，存在中度營養(yǎng)風(fēng)險。（三）有感染的風(fēng)險（肺部、口腔）與吞咽時食物誤吸進(jìn)入氣管、口腔術(shù)后瘢痕區(qū)域黏膜易受細(xì)菌侵襲有關(guān)?；颊叽嬖谑澄镎`吸史，口腔黏膜輕度水腫，若護(hù)理不當(dāng)可能引發(fā)肺部感染（如肺炎）或口腔感染（如創(chuàng)面炎）。（四）焦慮與吞咽障礙導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、擔(dān)心預(yù)后及給家庭帶來負(fù)擔(dān)有關(guān)。臨床表現(xiàn)為SAS評分55分，患者頻繁詢問康復(fù)時間，情緒低落，對吞咽訓(xùn)練存在抵觸情緒。（五）知識缺乏與患者及家屬對口腔癌術(shù)后吞咽障礙的康復(fù)知識、飲食護(hù)理要點及訓(xùn)練方法不了解有關(guān)。臨床表現(xiàn)為患者家屬在協(xié)助進(jìn)食時未采取正確體位，患者不知曉如何通過訓(xùn)練改善吞咽功能，甚至自行嘗試進(jìn)食干硬食物（如饅頭）導(dǎo)致嗆咳加重。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院后1周內(nèi)）吞咽功能：患者能安全進(jìn)食稠厚流質(zhì)食物（如稠米糊、藕粉），進(jìn)食時嗆咳次數(shù)減少至每日≤1次，洼田飲水試驗提升至2級。營養(yǎng)狀況：每日營養(yǎng)攝入量達(dá)到1500kcal（按每日25kcal/kg計算，患者理想體重65kg，需1625kcal，短期先達(dá)目標(biāo)的92%），白蛋白維持在32g/L以上，體重?zé)o進(jìn)一步下降。感染預(yù)防：患者無發(fā)熱（體溫＜38.5℃）、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，口腔黏膜水腫消退，無滲液、異味。心理狀態(tài)：SAS評分降至50分以下，患者能主動訴說擔(dān)憂，配合完成每日吞咽訓(xùn)練。知識掌握：患者及家屬能正確說出2種吞咽訓(xùn)練方法（如空吞咽訓(xùn)練、口腔運動訓(xùn)練）及2項飲食注意事項（如避免稀流質(zhì)、進(jìn)食時保持坐位）。（二）中期目標(biāo)（入院后2-4周）吞咽功能：洼田飲水試驗提升至1級，VFSS示半流質(zhì)食物（如粥、爛面條）無殘留、無誤吸，能自主進(jìn)食半流質(zhì)食物，每日進(jìn)食時間控制在30分鐘以內(nèi)。營養(yǎng)狀況：每日營養(yǎng)攝入量達(dá)到1625kcal，白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上，體重增加1kg（達(dá)到59kg）。感染預(yù)防：無肺部感染、口腔感染發(fā)生，痰培養(yǎng)持續(xù)陰性，口腔衛(wèi)生評分（OHI-S）≤3分。心理狀態(tài)：SAS評分降至45分以下，患者主動參與康復(fù)計劃制定，對預(yù)后有信心。知識掌握：患者及家屬能正確演示3種以上吞咽訓(xùn)練方法，獨立制定每日飲食計劃，識別進(jìn)食時的危險信號（如劇烈嗆咳、呼吸困難）。（三）長期目標(biāo)（入院后1-3個月，出院后隨訪）吞咽功能：能安全進(jìn)食軟食（如軟飯、蒸蛋、煮爛的蔬菜），無嗆咳、無殘留，吞咽功能恢復(fù)至輕度障礙或正常水平，可正常參與社交聚餐。營養(yǎng)狀況：白蛋白、前白蛋白維持在正常范圍，體重恢復(fù)至術(shù)前水平（61kg），BMI達(dá)到20.8kg/m2，無營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。感染預(yù)防：隨訪期間無感染發(fā)生，掌握居家感染預(yù)防要點。心理狀態(tài)：焦慮情緒完全緩解，SAS評分＜50分，生活質(zhì)量評分（SF-36）較入院時提升20分。知識掌握：患者及家屬能長期堅持居家吞咽訓(xùn)練，定期復(fù)查，具備自我護(hù)理及問題應(yīng)對能力。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）吞咽功能康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練（入院后第1天開始，每日3次，每次20分鐘）（1）口腔運動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行舌運動訓(xùn)練，包括舌頭伸出、縮回、左右移動（每次保持5秒，重復(fù)10次）、舌尖頂硬腭（每次保持10秒，重復(fù)8次），改善舌肌力量及活動度；進(jìn)行鼓腮訓(xùn)練（每次鼓腮保持5秒，重復(fù)10次）、張閉口訓(xùn)練（緩慢張口至最大幅度后閉口，重復(fù)15次），促進(jìn)面部及口腔肌肉協(xié)調(diào)；訓(xùn)練初期患者右側(cè)舌肌力量弱，伸出舌體僅能維持3秒，需護(hù)士用無菌棉簽輔助舌體運動，第3天可自主完成舌運動訓(xùn)練，第7天舌體左右移動幅度增加0.5cm。（2）空吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者反復(fù)進(jìn)行空咽動作（每次吞咽后停頓2秒，重復(fù)15次），同時配合聲帶閉合訓(xùn)練（發(fā)“啊”音，每次保持5秒，重復(fù)10次），增強吞咽肌群協(xié)調(diào)性；訓(xùn)練時護(hù)士用手觸摸患者喉結(jié)，觀察吞咽時喉結(jié)上抬幅度，確保每次吞咽有效，第5天空吞咽次數(shù)可從15次增加至20次，喉結(jié)上抬幅度增加1cm。（3）冰刺激訓(xùn)練：用無菌棉簽蘸取0.9%生理鹽水，置于冰箱冷凍室（-20℃）10分鐘后取出，輕輕刺激患者咽后壁、舌根部及右側(cè)舌緣瘢痕區(qū)域（每次刺激停留1秒，重復(fù)5次），通過冷刺激增強咽喉部感覺敏感性；訓(xùn)練初期患者因刺激出現(xiàn)輕微惡心，調(diào)整刺激力度（減輕棉簽壓力）及頻率（從5次減至3次）后，第3天惡心癥狀消失，可耐受完整訓(xùn)練。進(jìn)食訓(xùn)練（入院后第3天開始，根據(jù)吞咽評估結(jié)果調(diào)整）（1）食物性狀調(diào)整：初期選擇稠厚流質(zhì)食物（如稠米糊，用50g米粉加100ml溫水調(diào)制，稠度以勺子舀起不滴落為宜），避免稀流質(zhì)（如水、米湯）；第7天患者洼田飲水試驗提升至2級后，逐漸過渡至半流質(zhì)食物（如小米粥、爛面條，煮至軟爛，無顆粒）；第14天VFSS示半流質(zhì)無殘留后，嘗試軟食（如軟飯煮至蓬松，蔬菜切至0.5cm見方并煮爛，魚肉去刺后制成魚泥）。（2）進(jìn)食姿勢與技巧：指導(dǎo)患者采取坐位（軀干與地面呈90°）或半坐位（床頭抬高80°），頭稍前傾（下頜貼近胸部），減少誤吸風(fēng)險；進(jìn)食時使用小號勺子（容量5ml），每次喂食量從5ml開始，待患者吞咽2-3次確認(rèn)無殘留后，再喂下一口；進(jìn)食速度控制在每口間隔30秒，避免催促；進(jìn)食后指導(dǎo)患者保持坐位30分鐘，避免立即平臥，同時進(jìn)行3-5次空吞咽動作，清除咽喉部殘留食物。第10天患者可自主用勺子進(jìn)食半流質(zhì)，每口量增至10ml，進(jìn)食時間從40分鐘縮短至25分鐘。吞咽電刺激治療（入院后第5天開始，每日1次，每次20分鐘）采用VitalStim吞咽電刺激儀，將電極片貼于患者頸部（陰極置于舌骨下方，陽極置于甲狀軟骨上緣），調(diào)整參數(shù)：頻率30Hz，脈寬700ms，電流強度從1mA開始，逐漸增加至患者感覺頸部肌肉輕微收縮且無不適（最終調(diào)至3mA）；治療過程中指導(dǎo)患者配合進(jìn)行空吞咽動作，增強電刺激效果；治療10次后，患者舌肌收縮力明顯改善，VFSS示食物殘留量從0.5ml減少至0.1ml，誤吸消失。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理營養(yǎng)需求評估與方案制定：根據(jù)患者體重（58kg）、活動量（臥床休息為主，活動系數(shù)1.2），計算每日所需熱量為1625kcal（25kcal/kg×65kg理想體重×1.2），蛋白質(zhì)需求為85g（1.3g/kg×65kg）。入院初期（第1-3天）因患者吞咽困難明顯，采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助喂養(yǎng)（選擇瑞能，每100ml含熱量150kcal、蛋白質(zhì)6.7g），每日給予1000ml，分5次經(jīng)口緩慢喂食（每次200ml，配合稠米糊），滿足每日1500kcal熱量需求；第7天患者可進(jìn)食半流質(zhì)后，逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用量，增加天然食物（如雞蛋羹、豆腐腦、蔬菜泥），每日保證1個雞蛋、200ml牛奶、50g魚肉（去刺）、100g蔬菜泥的攝入。營養(yǎng)監(jiān)測與調(diào)整：每周測量2次體重，每2周復(fù)查1次血常規(guī)、生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、總蛋白）。入院第7天患者體重仍為58kg，白蛋白32g/L，調(diào)整營養(yǎng)方案：在粥中加入蛋白粉（每次10g，每日2次），增加魚肉攝入量至75g/日；第14天復(fù)查白蛋白升至35g/L，前白蛋白205mg/L，體重增至59kg，改為每日攝入1個雞蛋、250ml牛奶、75g魚肉、150g蔬菜泥，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑減至500ml/日；第28天患者可進(jìn)食軟食，停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每日飲食為軟飯150g、雞蛋1個、牛奶250ml、魚肉100g、蔬菜200g（煮爛）、水果100g（制成泥），復(fù)查白蛋白38g/L，體重60kg。飲食護(hù)理細(xì)節(jié)：進(jìn)食前確?；颊呖谇磺鍧崳ㄓ脧?fù)方氯己定含漱液漱口），避免口腔異味影響食欲；食物溫度控制在38-40℃（用手腕內(nèi)側(cè)測試無燙感），避免過冷或過熱刺激口腔黏膜；對于右側(cè)舌緣瘢痕區(qū)域敏感問題，指導(dǎo)患者用左側(cè)牙齒咀嚼食物，減少對瘢痕的刺激；若患者進(jìn)食時出現(xiàn)嗆咳，立即停止喂食，協(xié)助患者坐起、拍背（從下往上、從外向內(nèi)），必要時用吸引器清除口腔殘留食物，防止誤吸。（三）感染預(yù)防護(hù)理肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次，將痰咳出），每日3次，每次10分鐘；若患者痰液黏稠，給予霧化吸入治療（0.9%生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15分鐘，稀釋痰液；每日定時為患者翻身拍背（每2小時1次，每次5分鐘），促進(jìn)痰液排出；監(jiān)測體溫（每日4次，分別為6:00、10:00、14:00、18:00）、呼吸頻率及SpO?，觀察痰液顏色、性質(zhì)及量，若出現(xiàn)體溫＞38.5℃、黃膿痰、SpO?＜95%，及時報告醫(yī)生。住院期間患者體溫始終維持在36.5-37.2℃，SpO?97%-99%，無咳嗽、咳痰，未發(fā)生肺部感染?？谇桓腥绢A(yù)防：術(shù)后瘢痕區(qū)域護(hù)理：每日用無菌生理鹽水棉球擦拭口腔2次（動作輕柔，避免摩擦瘢痕），觀察瘢痕區(qū)域黏膜有無紅腫、滲液；進(jìn)食后指導(dǎo)患者用溫水或復(fù)方氯己定含漱液漱口（含漱時間≥30秒，每日4-6次），清除食物殘渣；每周進(jìn)行1次口腔衛(wèi)生評分（OHI-S），入院時評分為5分（輕度不潔），第14天降至3分（基本清潔），第28天降至2分（清潔）；若發(fā)現(xiàn)口腔黏膜紅腫，局部涂抹西瓜霜噴劑（每日3次），預(yù)防感染。住院期間患者口腔黏膜水腫于第7天消退，無滲液、異味，未發(fā)生口腔感染。（四）心理護(hù)理情緒疏導(dǎo)：每日與患者溝通30分鐘，采用傾聽、共情的方式，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心擔(dān)憂（如“您覺得嗆咳影響生活，我特別理解，咱們一起慢慢改善”），針對患者“擔(dān)心拖累家人”的顧慮，邀請家屬參與溝通，告知家屬多給予情感支持（如陪伴進(jìn)食、鼓勵訓(xùn)練），緩解患者心理負(fù)擔(dān)；向患者講解吞咽障礙的康復(fù)過程（如“術(shù)后吞咽障礙一般3-6個月可改善，很多患者都能恢復(fù)正常進(jìn)食”），展示同類患者康復(fù)案例（如視頻、文字記錄），增強患者信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)10次），每日2次，每次15分鐘；睡前進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，逐組肌肉收縮5秒后放松10秒，依次向上至頭部），幫助患者緩解焦慮，改善睡眠質(zhì)量。入院第7天患者SAS評分降至48分，第14天降至45分，第28天降至42分，焦慮情緒明顯緩解。正向激勵：建立訓(xùn)練打卡機制，患者完成每日吞咽訓(xùn)練后，在打卡表上記錄，累計10次給予小獎勵（如患者喜歡的水果泥、書籍）；每周總結(jié)康復(fù)進(jìn)展（如“這周您洼田飲水試驗從3級升到2級，進(jìn)步特別大”），增強患者成就感，提高訓(xùn)練依從性。初期患者因訓(xùn)練后咽喉不適，有抵觸情緒，訓(xùn)練打卡率僅60%，實施激勵措施后，第10天打卡率升至90%，第20天達(dá)100%。（五）健康指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：制定《居家吞咽訓(xùn)練手冊》，包含口腔運動訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練的步驟圖及視頻二維碼，發(fā)放給患者及家屬；護(hù)士一對一演示訓(xùn)練方法，讓患者及家屬回示教，直至掌握；告知訓(xùn)練頻率（每日3次，每次20分鐘）及注意事項（如冰刺激時避免凍傷黏膜，訓(xùn)練后若出現(xiàn)咽喉不適可飲少量溫水）。出院前患者及家屬能正確演示所有訓(xùn)練方法，回示教合格率100%。飲食指導(dǎo)：制作飲食分級表，明確不同吞咽功能對應(yīng)的食物性狀（如3級障礙：稠厚流質(zhì)；2級障礙：半流質(zhì)；1級障礙：軟食），標(biāo)注禁忌食物（如稀流質(zhì)、黏性食物、干硬食物）；指導(dǎo)家屬制作適合患者的食物（如將蔬菜煮爛后用料理機打成泥，魚肉去刺后制成魚丸煮爛）；告知進(jìn)食危險信號（如劇烈嗆咳、呼吸困難、聲音嘶?。?，出現(xiàn)時立即停止進(jìn)食，必要時就醫(yī)。居家護(hù)理與隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后每周測量1次體重，每月復(fù)查1次營養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白），每2個月復(fù)查1次吞咽功能（洼田飲水試驗、VFSS）；指導(dǎo)家屬觀察患者進(jìn)食情況，記錄每日進(jìn)食量、嗆咳次數(shù)；建立隨訪機制，出院后第1周、第2周、第1個月、第3個月通過電話或微信隨訪，了解患者康復(fù)情況，及時調(diào)整護(hù)理方案。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院28天，出院時各項指標(biāo)均達(dá)到中期目標(biāo)，部分指標(biāo)接近長期目標(biāo)：吞咽功能：洼田飲水試驗提升至1級，飲10ml溫水無嗆咳；VFSS示軟食（軟飯、蒸蛋）無殘留、無誤吸，能自主進(jìn)食軟食，每日進(jìn)食時間25分鐘，吞咽功能恢復(fù)至輕度障礙。營養(yǎng)狀況：體重從58kg增至60kg，BMI20.4kg/m2；白蛋白38g/L，前白蛋白220mg/L，均恢復(fù)至正常范圍；NRS2002評分1分，無營養(yǎng)風(fēng)險。感染預(yù)防：住院期間無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰培養(yǎng)持續(xù)陰性；口腔黏膜無紅腫、滲液，OHI-S評分2分，口腔清潔。心理狀態(tài)：SAS評分42分，無焦慮情緒；患者主動表示“現(xiàn)在能吃軟飯了，對以后恢復(fù)有信心”，愿意堅持居家訓(xùn)練。知識掌握：患者及家屬能正確演示4種吞咽訓(xùn)練方法，獨立制定每日飲食計劃，識別進(jìn)食危險信號，知識掌握合格率100%。（二）存在的問題反思吞咽訓(xùn)練依從性問題：入院初期（第1-5天），患者因訓(xùn)練后咽喉部輕微疼痛、疲勞，出現(xiàn)訓(xùn)練延遲、次數(shù)不足的情況，每日訓(xùn)練完成率僅60%，影響康復(fù)進(jìn)度；分析原因：未充分評估患者對訓(xùn)練的耐受度，訓(xùn)練方案缺乏個體化調(diào)整，且未及時給予疼痛緩解措施。飲食調(diào)整的精細(xì)度不足：入院第7天嘗試給予患者半流質(zhì)食物（小米粥）時，因粥的稠度不均勻（部分顆粒較粗），導(dǎo)致患者出現(xiàn)1次嗆咳；原因：僅通過視覺判斷食物稠度，未使用稠度計進(jìn)行精準(zhǔn)測量，且未讓患者提前試食評估。家屬參與度不足：前10天家屬僅協(xié)助患者進(jìn)食，未參與吞咽訓(xùn)練及護(hù)理決策，導(dǎo)致患者居家訓(xùn)練的延續(xù)性存在隱患；原因：健康指導(dǎo)時側(cè)重患者，對家屬的指導(dǎo)時間不足（每次僅10分鐘），且未明確家屬的護(hù)理角色。評估工具的局限性：吞咽功能評估主要依賴洼田飲水試驗和VFSS，前者無法判斷食物殘留部位，后者需輻射暴露，不能頻繁進(jìn)行（僅入院時和出院前各1次），導(dǎo)致訓(xùn)練過程中無法及時動態(tài)調(diào)整方案。（三）改進(jìn)措施優(yōu)化吞咽訓(xùn)練方案，提高依從性：（1）個體化調(diào)整訓(xùn)練強度：根據(jù)患者耐受度，將每次訓(xùn)練時間從20分鐘分拆為2次（每次10分鐘，間隔1小時），減少疲勞感；訓(xùn)練后給予溫鹽水含漱（每日3次），緩解咽喉部疼痛，第6天患者訓(xùn)練完成率升至90%。（2）增加疼痛評估：每日訓(xùn)練前采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者咽喉部疼痛（0-10分），若評分≥3分，暫停訓(xùn)練并給予霧化