縣域經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療合理用藥與綜合管理指南目錄contents01PCI的簡(jiǎn)介及用藥現(xiàn)狀02PCI術(shù)前準(zhǔn)備03PCI術(shù)后管理04特殊人群用藥PCI的簡(jiǎn)介及用藥現(xiàn)狀PCI的流行病學(xué)PCI的手術(shù)量與技術(shù)進(jìn)展支架選擇與并發(fā)癥預(yù)防PCI相關(guān)主要并發(fā)癥2019年全國(guó)PCI手術(shù)量已接近百萬(wàn)例，術(shù)中輔助技術(shù)如IVUS、FFR和OCT的應(yīng)用日益廣泛。支架選擇需基于患者臨床狀況，裸金屬支架或藥物洗脫支架的選擇影響后續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療方案。急性冠狀動(dòng)脈閉塞、無(wú)復(fù)流/慢血流、冠狀動(dòng)脈穿孔等是PCI常見(jiàn)的并發(fā)癥，其預(yù)防與處理對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。PCI術(shù)前需啟動(dòng)阿司匹林聯(lián)合1種P2Y12受體拮抗劑的DAPT，以預(yù)防血栓形成。PCI術(shù)前抗血小板治療的重要性根據(jù)患者具體情況選擇氯吡格雷或替格瑞洛，并考慮出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化管理。DAPT的選擇與管理針對(duì)高齡、接受溶栓治療等特殊人群，優(yōu)化抗血小板治療方案，平衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群的抗血小板治療策略抗血小板治療010203個(gè)體化DAPT療程管理降階治療策略DAPT相關(guān)出血處理根據(jù)PRECISE-DAPT和DAPT評(píng)分工具，結(jié)合患者出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）策略。在特定情況下，如替格瑞洛轉(zhuǎn)換為氯吡格雷或減少劑量，通過(guò)臨床判斷、血小板功能測(cè)定或基因分型指導(dǎo)進(jìn)行降階治療。根據(jù)BARC出血分級(jí)，采取不同的管理策略，包括繼續(xù)DAPT、暫停抗血小板治療及重啟時(shí)機(jī)的選擇等，以優(yōu)化治療效果和減少并發(fā)癥。DAPT策略PCI術(shù)前準(zhǔn)備阿司匹林的作用機(jī)制阿司匹林的適應(yīng)癥和不良反應(yīng)吲哚布芬的特點(diǎn)及應(yīng)用阿司匹林不可逆地抑制COX-1活性，阻斷血栓素A2的生物合成途徑，并抑制由TXA2介導(dǎo)的血小板活化與聚集。行PCI術(shù)者若無(wú)禁忌癥，均應(yīng)使用阿司匹林。常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)、出血傾向等不良反應(yīng)。吲哚布芬作為可逆性COX-1抑制劑，相比阿司匹林顯著降低胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)，適用于有胃腸道不適病史等患者。COX抑制劑010203P2Y12受體拮抗劑P2Y12受體拮抗劑包括噻吩吡啶和非噻吩吡啶類2類藥物。噻吩吡啶主要有噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷，非噻吩吡啶類主要有替格瑞洛。P2Y12受體拮抗劑的分類氯吡格雷作為前體藥物，經(jīng)肝臟中的細(xì)胞色素P450酶代謝活化后，其活性代謝物不可逆地與血小板P2Y12受體結(jié)合，阻斷ADP介導(dǎo)的血小板活化和聚集。所有無(wú)禁忌癥且行PCI術(shù)者均適用。氯吡格雷的作用機(jī)制與適應(yīng)癥替格瑞洛直接作用于P2Y12受體（無(wú)需代謝活化），是可逆性、非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，相比氯吡格雷作用更強(qiáng)、起效更快，是急診PCI患者的優(yōu)選P2Y12抑制劑。特別適用于急診PCI術(shù)中發(fā)生急性缺血事件者；復(fù)雜PCI（如左主干、慢性完全閉塞病變、分叉病變植入支架）者；氯吡格雷治療期間發(fā)生過(guò)支架內(nèi)血栓者。替格瑞洛的特點(diǎn)及應(yīng)用TITLEHEREGPI使用GPI的作用機(jī)制與適應(yīng)癥GPI通過(guò)高選擇性阻斷血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，強(qiáng)力抑制血小板聚集，用于高危ACS患者術(shù)中抗栓策略的合理補(bǔ)充。GPI的分類與用法用量臨床常用的GPI可分為三類：?jiǎn)慰寺】贵w、肽類抑制劑和非肽類抑制劑。替羅非班作為非肽類GPI，靜脈或冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥后需以特定速率維持滴注。GPI的禁忌癥與不良反應(yīng)對(duì)GPI過(guò)敏者、有活動(dòng)性出血等病史的患者禁用。最常見(jiàn)不良反應(yīng)為出血不良事件，包括ICH、腹膜后出血等，其他還包括惡心、頭痛等。PCI術(shù)后管理根據(jù)患者的具體情況，如出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的DAPT療程。DAPT療程的個(gè)體化管理使用PRECISE-DAPT評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)DAPT療程的選擇。PRECISE-DAPT評(píng)分的應(yīng)用對(duì)于已完成12個(gè)月DAPT且無(wú)出血或缺血事件的患者，DAPT評(píng)分可以幫助判斷是否需要延長(zhǎng)DAPT療程。DAPT評(píng)分在延長(zhǎng)療程決策中的作用DAPT療程降階治療的定義降階治療的實(shí)施條件降階治療的適應(yīng)癥降階治療是指在PCI術(shù)后，通過(guò)減少?gòu)?qiáng)效P2Y12抑制劑的劑量或換用相對(duì)弱效的P2Y12抑制劑，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)維持抗血小板效果的治療策略。實(shí)施降階治療需要基于患者的臨床判斷、血小板功能測(cè)定或CYP2C19基因分型等指導(dǎo)，確保在降低出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，不會(huì)顯著增加缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)。降階治療主要適用于那些在PCI術(shù)后出現(xiàn)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，或者在接受DAPT治療后，因個(gè)體差異導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高而需要調(diào)整治療方案的患者。降階治療根據(jù)出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（BleedingAcademicResearchConsortium，BARC）分型，建議針對(duì)不同出血程度采取相應(yīng)的管理策略。對(duì)于BARC1型或2型輕微出血，通常無(wú)需停用DAPT，應(yīng)進(jìn)行局部處理并對(duì)患者進(jìn)行安撫和教育。對(duì)于BARC3型臨床顯著出血，需根據(jù)出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降程度及患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定是否暫停抗血小板治療以及何時(shí)重啟。BARC出血分型輕微出血的處理臨床顯著出血的處理出血處理特殊人群用藥高齡患者的抗血小板治療策略高齡患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高齡患者的綜合管理高齡患者由于生理功能下降，對(duì)藥物反應(yīng)和耐受性可能不同，需根據(jù)具體情況調(diào)整抗血小板治療方案。在為高齡患者制定抗血小板治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮其出血風(fēng)險(xiǎn)，可能需要采用更保守的治療策略。除了藥物治療外，高齡患者還應(yīng)接受全面的心血管健康管理，包括生活方式的調(diào)整和必要的監(jiān)測(cè)。高齡患者123合并癥患者高齡患者由于生理功能減退，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需個(gè)體化調(diào)整抗血小板治療方案。心房顫動(dòng)患者易形成血栓，需加強(qiáng)抗凝治療，同時(shí)注意抗血小板藥物的選擇與劑量調(diào)整。靜脈血栓栓塞患者在接受抗凝治療的同時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合抗血小板治療以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。高齡患者的抗血小板治療合