侵襲性肺真菌病診斷與治療指南總結(jié)2026《侵襲性肺真菌病診斷與治療指南（2025版）》，時(shí)隔18年的重磅更新，激動(dòng)的心顫抖的手，有種回到小學(xué)時(shí)代，老師布置的半命題作文，咱向來(lái)不是好學(xué)生，但歷來(lái)是聽(tīng)話的學(xué)生，所以趕緊下載了指南，然后打印、閱讀，同時(shí)還把2007年的專家共識(shí)一并下載、打印、閱讀、做筆記的，對(duì)于兩版指南，總體的感覺(jué)就是：雞肋雞肋，食之無(wú)味，棄之不可惜，18年前是那條好漢，18年后還是那條好漢，但終歸也是鳥(niǎo)槍換大炮，從2007年的的《專家共識(shí)》到2025年的《指南》，而且這一版還請(qǐng)來(lái)了國(guó)士無(wú)雙院士背書(shū)，人為信服力拉滿。打開(kāi)薄且厚的指南，開(kāi)篇就是王炸，16條recommendations，沒(méi)看錯(cuò)，開(kāi)篇就是純英文的推薦意見(jiàn)，我看中文指南比較少，這樣的情況貌似還是第一次，發(fā)表在中華期刊上指導(dǎo)廣大中國(guó)醫(yī)師的中文指南，干貨滿滿的推薦意見(jiàn)竟然用英文打頭，期望大家英語(yǔ)、臨床兩手抓（drama的抓），可見(jiàn)院士、專家、期刊編輯的良苦用心！指南中指出“所有推薦意見(jiàn)需經(jīng)指南專家組成員不少于75%表決通過(guò)，不對(duì)推薦強(qiáng)度予以區(qū)分，有分歧時(shí)采用德?tīng)柗品ㄐ薷?，并重新投票以打成共識(shí)”，說(shuō)白了就是反復(fù)投票，投到至少75%的專家打成一致意見(jiàn)為止。如果不能解決問(wèn)題，那就解決提出的問(wèn)題的人，當(dāng)然不是，這是玩笑——如果不能解決問(wèn)題，那就刪除掉這個(gè)問(wèn)題，當(dāng)然不是，這還是玩笑。2007年專家共識(shí)說(shuō)的是：肺真菌病的診斷與治療，在開(kāi)頭提出了若干概念，如：肺真菌病、真菌性肺炎/支氣管炎（這版共識(shí)的通訊作者之一極其喜歡白色念珠菌支氣管炎的診斷，我覺(jué)得提真菌性支氣管炎的提法完全是私貨）、侵襲性肺真菌病、播散性肺真菌病、淺部/深部真菌感染、局限性真菌感染、感染、定植、寄生、共生、攜帶者、致病性真菌、條件致病性真菌，好家伙，帶大家一起復(fù)習(xí)醫(yī)學(xué)微生物學(xué)呢，讓臨床醫(yī)師更加的困惑與迷茫。針對(duì)肺真菌病的診治原則，共識(shí)呼吁“提高對(duì)肺部真菌病的警覺(jué)和認(rèn)知能力”，因?yàn)椤芭R床上對(duì)肺真菌病的警惕性不高，常出現(xiàn)漏診、誤診，錯(cuò)失治療機(jī)會(huì)，甚至導(dǎo)致死亡”，從那以后，臨床更多的是過(guò)度治療吧，各位看官想一想自己平素的抗真菌治療有幾成是有理有據(jù)的。2007年的專家共識(shí)以及2025指南都對(duì)針對(duì)侵襲性肺真菌病提出了分級(jí)診斷：確診（proven，強(qiáng)調(diào)的肺組織病理和微生物學(xué)證據(jù)，2025年對(duì)于隱球菌的診斷加強(qiáng)的莢膜多糖抗原的價(jià)值，同時(shí)增加了PCR/mNGS/tNGS等技術(shù)的診斷價(jià)值）、臨床診斷（probable，宿主危險(xiǎn)因素+臨床特征，或者有微生物學(xué)檢查依據(jù)，2025年更加細(xì)化，尤其是GM試驗(yàn)）、擬診（possible，缺乏微生物學(xué)證據(jù)，說(shuō)白了就是經(jīng)驗(yàn)性診斷），我覺(jué)得有個(gè)叫成功診斷率的來(lái)與以上分級(jí)診斷進(jìn)行掛鉤可能會(huì)更好，或者大家在進(jìn)行分級(jí)診斷的時(shí)候心里有個(gè)基本的譜。譬如，在NBA傷病報(bào)告中，有個(gè)球員出戰(zhàn)概率，就這正常比賽這個(gè)球員在有傷病的情況下能不能上場(chǎng)打比賽，probable叫大概率（約75%）出戰(zhàn)，questionable叫出戰(zhàn)成疑（約50%可以出戰(zhàn)），doubtful叫小概率出戰(zhàn)（25%），我們的臨床診斷probable的成功診斷率能達(dá)到75%嗎？我們的擬診possible的成功診斷率能達(dá)到50%嗎？如果進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)生持續(xù)為低成功診斷率，建議今后在沒(méi)有微生物學(xué)證據(jù)情況下不要開(kāi)始抗真菌治療。2025版指南針對(duì)常用抗真菌治療藥物進(jìn)行了表格介紹，言簡(jiǎn)意更賅，其中瑞扎芬凈作為新型棘白菌素類藥物，我是第一次接觸，說(shuō)實(shí)話，我覺(jué)得棘白菌素類藥物比較雞肋，除了能夠?yàn)樗幤筚嶅X(qián)。我比較反感的是磺胺類藥物推薦時(shí)，我們平時(shí)都是TMP-SMZ口服復(fù)合制劑，而指南中還假模假樣的對(duì)TMP、SMZ分別進(jìn)行劑量推薦，純純翻譯+摘抄歐美指南，是可忍孰都可忍。16項(xiàng)推薦意見(jiàn)中，有5條是支氣管鏡介入技術(shù)與局部治療，針對(duì)IPA有3條推薦，“建議臨床疑似IPA，尤其是侵襲性氣管支氣管曲霉病的患者，盡早進(jìn)行氣管支氣管鏡檢查以明確診斷；對(duì)于壞死物阻塞了氣道的ITBA患者，可經(jīng)支氣管鏡行局部清創(chuàng)治療；合并大咯血時(shí)，可采用支氣管鏡下球囊封堵、支氣管動(dòng)脈栓塞等介入治療技術(shù)；霧化吸入多烯類抗真菌藥物主要用于高危人群的預(yù)防性治療、ITBA的聯(lián)合治療，以及無(wú)法進(jìn)行全身系統(tǒng)性抗真菌的替代治療”，ITPA極其兇險(xiǎn)，反復(fù)的支氣管鏡操作可能難以獲益，個(gè)人認(rèn)為更關(guān)鍵的在于早期診斷，我自己經(jīng)歷的ITPA，還是免疫正常宿主，早期胸部CT只有部分支氣管壁增厚，后快速進(jìn)展為呼吸衰竭，機(jī)械通氣后持續(xù)頑固性呼吸性酸中毒，每天多次氣管鏡吸痰及鏡下治療，臨床第一時(shí)間考慮ITPA，使用伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈治療，最終患者去世。建議霧化吸入多烯類藥物（什么樣的病人不能進(jìn)行全身系統(tǒng)性抗真菌治療，而能夠接受霧化吸入治療，我想不出來(lái)），在缺乏強(qiáng)有力的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證下進(jìn)行這樣的推薦有失偏頗，從呼吸科能用的局部抗菌藥物來(lái)看（如妥布霉素），必須從制作工藝上解決，生產(chǎn)能單獨(dú)用于氣道的多烯類藥物，否則療效受限，且會(huì)帶來(lái)不可預(yù)知的不良反應(yīng)，更涉及off-label的法律法規(guī)及倫理。在肺毛霉菌病的治療上，“臨床診斷或確診的肺毛霉病患者在有條件的情況下可考慮經(jīng)支氣管鏡行局部抗真菌藥物灌注治療；確診的肺毛霉病患者在術(shù)前或無(wú)法手術(shù)時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)可經(jīng)支氣管鏡行局部清創(chuàng)治療”，且推薦理由中提到常用藥物為AmB-D（1mg/ml），根據(jù)靶病灶大小每次5-20ml局部保留灌注，每周一次，其實(shí)與以上涉及IPA所述，指南推薦這樣的off-label使用（劑型、用法用量、適應(yīng)癥）欠妥。2007年共識(shí)最后還提到少見(jiàn)肺真菌病，肺組織胞漿菌病、肺馬內(nèi)菲青霉菌。新的指南沒(méi)有刻意提及，但在表9中列舉了5種少見(jiàn)IPFD，其中最大的進(jìn)步是將肺念珠菌病歸為此類，而呼吸科臨床大部分情況使