匯報(bào)人:xxxx2025年11月06日基層重點(diǎn)慢性病管理實(shí)踐與規(guī)范CONTENTS目錄01

慢性病流行現(xiàn)狀與防控意義02

國家慢性病管理政策框架03

基層慢性病管理服務(wù)體系04

慢性病篩查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估05

分類分級(jí)健康管理策略CONTENTS目錄06

多病共防與綜合干預(yù)07

患者自我管理賦能08

中醫(yī)藥健康服務(wù)融合09

保障措施與質(zhì)量控制10

實(shí)踐案例與經(jīng)驗(yàn)分享慢性病流行現(xiàn)狀與防控意義01慢性病定義與分類特征慢性病核心定義

慢性病全稱慢性非傳染性疾病，是一組起病隱匿、病程長(zhǎng)（通常超過3個(gè)月）、病情遷延不愈、缺乏明確傳染性生物病因的疾病總稱，其發(fā)生與生活方式、環(huán)境和遺傳等多因素相關(guān)。主要疾病分類

以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢阻肺）、精神異常和精神病等為代表，是我國居民健康的主要威脅。疾病流行特征

具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，我國現(xiàn)有慢性病患者超3億人，占全球總死亡人數(shù)的70%以上，醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的70%以上。關(guān)鍵行為危險(xiǎn)因素

四大主要行為危險(xiǎn)因素包括煙草使用、不健康飲食（高鹽高脂高糖）、缺乏體力活動(dòng)和過量飲酒，可通過干預(yù)有效降低80%的心腦血管病、2型糖尿病和40%的惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。我國基層慢性病負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀

患者規(guī)模龐大且持續(xù)增長(zhǎng)我國慢性病患者總數(shù)已超過3億人，高血壓患者約2.7億，糖尿病患者約1.4億，慢性阻塞性肺疾病患者近1億，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)壓力突出約60%的慢性病患者分布在縣域、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層地區(qū)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨高誤診率（22.92%）、高漏診率（22.09%）的診療挑戰(zhàn)，醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)重。

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重我國慢性病醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的70%以上，每年以約10%的速度增長(zhǎng)，給患者家庭和社會(huì)帶來巨大壓力，2024年慢性病用藥市場(chǎng)規(guī)模達(dá)6850億元。

主要慢性病患病特點(diǎn)顯著高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤是基層主要慢性病，40歲以上人群中高血壓患病率達(dá)25.2%，糖尿病患病率4%，慢阻肺病患病率8.6%。慢性病對(duì)公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)加重慢性病占全球總死亡人數(shù)的70%以上，我國慢性病患者總數(shù)已超過3億人，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的70%以上，且每年以約10%的速度增長(zhǎng)。發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)由于不良生活方式等因素影響，我國慢性病發(fā)病年齡逐漸降低，原本多見于中老年群體的高血壓、糖尿病等疾病在青壯年人群中發(fā)病率上升?；鶎臃揽啬芰Σ蛔慊鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)存在人才短缺、設(shè)備不足、藥品配備有限等問題，部分基層對(duì)慢性病的誤診率、漏診率較高，難以滿足慢性病長(zhǎng)期管理需求?；颊咦晕夜芾砟芰Ρ∪趼圆』颊唛L(zhǎng)期用藥依從性僅為30%左右，健康知識(shí)缺乏，自我監(jiān)測(cè)和管理能力不足，影響疾病控制效果，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國家慢性病管理政策框架02健康中國2030戰(zhàn)略要求

慢性病防控戰(zhàn)略定位《"健康中國2030"規(guī)劃綱要》將慢性病防控作為國家重點(diǎn)工作，提出降低因慢性病導(dǎo)致的過早死亡率，實(shí)現(xiàn)由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變的戰(zhàn)略目標(biāo)。

核心指標(biāo)要求規(guī)劃要求到2025年，30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病這四類重大慢性病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低20%，有效控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)。

重點(diǎn)行動(dòng)方向戰(zhàn)略明確以控制慢性病危險(xiǎn)因素、建設(shè)健康支持性環(huán)境為重點(diǎn)，強(qiáng)化"三減三健"（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）核心策略，推動(dòng)慢性病防治全員參與、全程管理。

基層服務(wù)體系建設(shè)落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮"防、篩、診、治、管、康"全流程服務(wù)優(yōu)勢(shì)，2027年實(shí)現(xiàn)緊密型醫(yī)聯(lián)體覆蓋縣慢性病全流程服務(wù)，2030年形成系統(tǒng)連續(xù)服務(wù)模式。基層慢性病管理最新政策解讀總體要求與目標(biāo)堅(jiān)持防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，整合防、篩、診、治、管、康全流程服務(wù)功能。目標(biāo)到2027年緊密型醫(yī)聯(lián)體覆蓋縣實(shí)現(xiàn)全流程服務(wù)，2030年服務(wù)模式全面推廣。基層服務(wù)功能整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐，設(shè)立"一站式"慢性病健康管理中心；村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，配備自助檢測(cè)設(shè)備；醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院提供技術(shù)支持，疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)評(píng)估。全流程服務(wù)關(guān)鍵舉措包括高風(fēng)險(xiǎn)人群早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)、患者分類分級(jí)管理、多病共管、中醫(yī)藥服務(wù)融入及患者自我健康管理。對(duì)病情穩(wěn)定者基層長(zhǎng)期管理，控制不佳者調(diào)整方案或轉(zhuǎn)診。保障措施強(qiáng)化用藥保障，優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體用藥目錄，提供長(zhǎng)期處方服務(wù)；加強(qiáng)人員培訓(xùn)與績(jī)效激勵(lì)；推進(jìn)數(shù)智賦能與信息共享；壓實(shí)質(zhì)量控制責(zé)任，以群眾健康改善和滿意度為導(dǎo)向評(píng)估效果。2027-2030年階段目標(biāo)解析

2027年樞紐功能覆蓋目標(biāo)開展緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的縣（市、區(qū)）基本實(shí)現(xiàn)基層慢性病健康管理全流程服務(wù)，慢性病患者對(duì)基層服務(wù)利用率顯著提升，城鄉(xiāng)居民健康行為與素養(yǎng)改善。

2030年服務(wù)模式推廣目標(biāo)慢性病系統(tǒng)連續(xù)服務(wù)模式在基層廣泛應(yīng)用，服務(wù)惠及人群進(jìn)一步擴(kuò)大，形成以基層為主體、多機(jī)構(gòu)協(xié)同、全流程覆蓋的慢性病管理格局。

核心指標(biāo)改善方向逐步提高居民健康期望壽命，降低30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率，有效控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)?；鶎勇圆」芾矸?wù)體系03縣鄉(xiāng)村三級(jí)機(jī)構(gòu)功能定位

01縣級(jí)醫(yī)院：技術(shù)支撐與重癥救治統(tǒng)籌專病科室資源，重點(diǎn)負(fù)責(zé)慢性病危象及嚴(yán)重并發(fā)癥患者診療，協(xié)調(diào)上下轉(zhuǎn)診，向基層推送患者信息，指導(dǎo)基層人員培訓(xùn)與質(zhì)量控制，派出技術(shù)人員下沉參與基層診療隨訪。

02鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：樞紐核心以全科診室、慢性病一體化門診為基礎(chǔ)，整合預(yù)防、診療、隨訪等功能，可設(shè)立“一站式”慢性病健康管理中心，負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病預(yù)防診療、患者信息匯總分析、家庭醫(yī)生簽約引導(dǎo)及上下轉(zhuǎn)診對(duì)接。

03村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：網(wǎng)底基礎(chǔ)依據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，開展慢性病健康教育、患者評(píng)估隨訪、分類干預(yù)與健康咨詢，配備自助檢測(cè)設(shè)備引導(dǎo)居民自檢，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群并指導(dǎo)就診，筑牢慢性病防治第一道防線。緊密型醫(yī)聯(lián)體協(xié)同機(jī)制01牽頭醫(yī)院重癥管理與技術(shù)下沉緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌專病科室資源，重點(diǎn)負(fù)責(zé)慢性病危象及嚴(yán)重并發(fā)癥患者診療，派出下沉專業(yè)技術(shù)人員深度參與基層診療隨訪，系統(tǒng)開展基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制與效果評(píng)估。02基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全流程服務(wù)樞紐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合預(yù)防、診療、隨訪等功能，設(shè)立"一站式"慢性病健康管理中心，承擔(dān)轄區(qū)患者信息匯總分析、家庭醫(yī)生簽約引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)患者建檔、評(píng)估、干預(yù)、隨訪、醫(yī)保備案全鏈條服務(wù)。03信息互通與數(shù)據(jù)共享流轉(zhuǎn)推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)互通，強(qiáng)化牽頭醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)患者診療數(shù)據(jù)共享流轉(zhuǎn)，推動(dòng)醫(yī)療數(shù)據(jù)與公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)聯(lián)通，運(yùn)用醫(yī)學(xué)人工智能輔助技術(shù)自動(dòng)生成健康評(píng)估建議，提升醫(yī)防融合服務(wù)效率。04分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診閉環(huán)基層對(duì)病情穩(wěn)定患者開展長(zhǎng)期管理，控制不佳者調(diào)整方案并增加隨訪，需轉(zhuǎn)診者及時(shí)對(duì)接上級(jí)醫(yī)院；上級(jí)醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)回基層接續(xù)管理，形成"基層首診-雙向轉(zhuǎn)診-急慢分治-上下聯(lián)動(dòng)"的協(xié)同服務(wù)模式。專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)支撐慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)開展慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，掌握轄區(qū)內(nèi)主要慢性病的患病情況、發(fā)病趨勢(shì)及相關(guān)行為和生活方式等危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀，為制定防控策略提供科學(xué)依據(jù)。綜合防治與適宜技術(shù)推廣推進(jìn)慢性病綜合防治工作，推廣慢性病防治適宜技術(shù)，如高血壓、糖尿病等慢性病的規(guī)范化管理技術(shù)，提升基層慢性病防治能力。健康管理效果評(píng)估對(duì)轄區(qū)內(nèi)基層慢性病健康管理服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)估，包括管理前后慢性病篩查率、控制達(dá)標(biāo)率、居民防治知識(shí)知曉率等指標(biāo)的變化，及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化防治策略。技術(shù)指導(dǎo)與專業(yè)培訓(xùn)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病防控工作的技術(shù)指導(dǎo)，組織開展專業(yè)培訓(xùn)，提高基層醫(yī)務(wù)人員慢性病管理的專業(yè)知識(shí)和技能水平。慢性病篩查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估04高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)

高血壓高危人群識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg或舒張壓85-89mmHg；有高血壓家族史；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；長(zhǎng)期高鹽飲食；年齡≥45歲；缺乏體力活動(dòng)。

2型糖尿病高危人群識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病家族史；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；腰圍男性≥90cm、女性≥85cm；有高血壓或血脂異常；年齡≥40歲；曾有糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p史。

慢性阻塞性肺疾病高危人群識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)年齡≥40歲；長(zhǎng)期吸煙史（≥20年包）；有長(zhǎng)期接觸粉塵、生物燃料史；反復(fù)咳嗽咳痰或活動(dòng)后氣短；肺功能檢查FEV1/FVC<70%。

心腦血管疾病高危人群識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)高血壓、糖尿病、血脂異?；颊?；有冠心病、腦卒中家族史；吸煙或過量飲酒；肥胖（BMI≥28kg/m2）；年齡男性≥55歲、女性≥65歲。機(jī)會(huì)性篩查實(shí)施流程

高危人群識(shí)別與評(píng)估結(jié)合患者年齡、家族史、生活方式等因素，識(shí)別高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等重點(diǎn)慢性病高危人群，如45歲以上、有家族史者、超重或肥胖者、長(zhǎng)期吸煙飲酒者等。

臨床檢查項(xiàng)目實(shí)施面向門診和住院患者，規(guī)范開展血壓測(cè)量、血糖檢測(cè)、血脂檢測(cè)、心電圖檢查等基本項(xiàng)目，嚴(yán)格掌握篩查適應(yīng)人群和必需檢查項(xiàng)目，避免誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療。

篩查結(jié)果分類干預(yù)對(duì)完成篩查的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估和臨床診斷，根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)性化干預(yù)方案，包括健康指導(dǎo)、生活方式干預(yù)、醫(yī)學(xué)處置等措施，必要時(shí)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立跟蹤隨訪和信息共享機(jī)制。

多科室協(xié)作與信息流轉(zhuǎn)建立主管科室牽頭、多學(xué)科協(xié)調(diào)機(jī)制，明確各科室職責(zé)任務(wù)，制定工作制度和流程，確保篩查信息及時(shí)匯總、分析及流轉(zhuǎn)，推動(dòng)服務(wù)模式從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用慢性病高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系構(gòu)建建立基于年齡、家族史、生活方式等因素的慢性病高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，重點(diǎn)關(guān)注45歲以上人群、有家族史者、超重或肥胖者、長(zhǎng)期吸煙飲酒者等高危人群。常用評(píng)估工具及指標(biāo)包括體重指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓、血糖、血脂檢測(cè)等，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》開展慢性病患者健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，科學(xué)判斷疾病危險(xiǎn)程度。評(píng)估結(jié)果的應(yīng)用與干預(yù)根據(jù)評(píng)估結(jié)果將人群分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群及時(shí)推介至基層慢性病健康管理中心開展健康評(píng)估，給予健康體重、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频确撬幬锔深A(yù)指導(dǎo)。數(shù)智化評(píng)估工具的推廣探索運(yùn)用醫(yī)學(xué)人工智能輔助技術(shù)，依托居民電子健康檔案信息自動(dòng)生成健康評(píng)估建議，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展精準(zhǔn)化健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理服務(wù)。分類分級(jí)健康管理策略05病情穩(wěn)定患者管理規(guī)范

隨訪頻次與方式要求根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，病情穩(wěn)定的慢性病患者每年需完成4次隨訪管理，可通過門診隨訪、家庭隨訪、電話隨訪或集體隨訪等多種方式開展，確保服務(wù)連續(xù)性與可及性。

健康檔案動(dòng)態(tài)維護(hù)需為患者建立標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案，詳細(xì)記錄每次隨訪的血壓、血糖等核心指標(biāo)、用藥情況及生活方式干預(yù)建議，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)檔案動(dòng)態(tài)更新與數(shù)據(jù)互通，2025年基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求整合慢性病管理一張表，減輕基層工作負(fù)擔(dān)。

非藥物干預(yù)強(qiáng)化指導(dǎo)重點(diǎn)推進(jìn)膳食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)要點(diǎn)應(yīng)用，針對(duì)高血壓、糖尿病等患者提供個(gè)性化飲食（如每日食鹽攝入量控制在5克以下）和運(yùn)動(dòng)方案（每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)），結(jié)合健康體重管理活動(dòng)，提升患者自我管理能力。

分級(jí)管理與雙向轉(zhuǎn)診銜接對(duì)病情持續(xù)穩(wěn)定的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可依據(jù)服務(wù)規(guī)范獨(dú)立開展健康管理；當(dāng)出現(xiàn)指標(biāo)異?；虿l(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需及時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診機(jī)制，對(duì)接緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層接續(xù)管理，形成閉環(huán)服務(wù)。控制不佳患者干預(yù)措施

強(qiáng)化生活方式干預(yù)指導(dǎo)針對(duì)控制不佳患者，提供個(gè)性化膳食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)建議，推進(jìn)高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、肥胖癥膳食運(yùn)動(dòng)基層指導(dǎo)要點(diǎn)應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)健康體重、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频确撬幬锔深A(yù)措施的落實(shí)。

調(diào)整藥物治療方案根據(jù)患者具體情況，如年齡、并發(fā)癥、用藥史等，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案，必要時(shí)增加藥物劑量或種類，遵循個(gè)體化治療和最小有效劑量原則，同時(shí)監(jiān)測(cè)藥物相互作用，確保用藥安全有效。

增加隨訪頻次與加強(qiáng)監(jiān)測(cè)對(duì)控制不佳患者增加隨訪頻次，密切關(guān)注病情變化，通過門診隨訪、家庭隨訪、電話隨訪等多種方式，加強(qiáng)血壓、血糖等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并采取相應(yīng)措施。

及時(shí)轉(zhuǎn)診與接續(xù)管理對(duì)于經(jīng)調(diào)整治療方案和強(qiáng)化干預(yù)后仍控制不佳，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，及時(shí)向緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室轉(zhuǎn)診，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接續(xù)做好動(dòng)態(tài)隨訪管理。雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與流程

基層轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)慢性病患者出現(xiàn)病情控制不佳（如高血壓收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg、血糖持續(xù)≥16.7mmol/L）、疑似嚴(yán)重并發(fā)癥（如腦卒中、糖尿病酮癥酸中毒）或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病時(shí)，需及時(shí)轉(zhuǎn)診至緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院。

上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診治后，慢性病患者病情穩(wěn)定、治療方案明確且無需特殊檢查時(shí)，由上級(jí)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診意見，轉(zhuǎn)回基層慢性病健康管理中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，繼續(xù)接受長(zhǎng)期隨訪管理和康復(fù)指導(dǎo)。

雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施流程基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)需轉(zhuǎn)診患者填寫《雙向轉(zhuǎn)診（會(huì)診）單》，明確轉(zhuǎn)診指征和初步診斷；上級(jí)醫(yī)院接收后48小時(shí)內(nèi)完成診療評(píng)估，病情穩(wěn)定后2個(gè)工作日內(nèi)將患者信息及治療方案推送至基層；基層在接收后3個(gè)工作日內(nèi)完成隨訪對(duì)接，確保服務(wù)連續(xù)。

轉(zhuǎn)診信息共享機(jī)制依托緊密型醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診患者電子健康檔案、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥記錄等信息實(shí)時(shí)共享；基層與上級(jí)醫(yī)院建立專人對(duì)接機(jī)制，通過電話、微信或平臺(tái)留言等方式24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)轉(zhuǎn)診疑問，保障診療協(xié)同。多病共防與綜合干預(yù)06多病共存患者評(píng)估方法

綜合健康狀況評(píng)估對(duì)同時(shí)患有2種及以上慢性病的患者，從生理功能、心理狀態(tài)、社會(huì)適應(yīng)能力等多維度開展綜合評(píng)估，全面掌握患者整體健康狀況，為制定個(gè)性化健康管理方案提供依據(jù)。

疾病嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估依據(jù)各慢性病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情進(jìn)展情況，對(duì)每一種疾病進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，明確主要疾病和次要疾病，評(píng)估疾病間的相互影響及對(duì)患者健康的整體危害程度。

治療方案協(xié)調(diào)性評(píng)估評(píng)估患者當(dāng)前所用各類藥物的療效、安全性及相互作用，檢查非藥物治療措施的合理性與有效性，判斷治療方案是否存在沖突或重復(fù)，確保治療的協(xié)同性和安全性。

患者自我管理能力評(píng)估通過問卷調(diào)查、訪談等方式，評(píng)估患者對(duì)多種慢性病相關(guān)知識(shí)的掌握程度、自我監(jiān)測(cè)技能、用藥依從性及生活方式改變的可行性，為制定針對(duì)性的健康教育和自我管理支持計(jì)劃奠定基礎(chǔ)。個(gè)性化管理方案制定

綜合評(píng)估患者健康狀況對(duì)慢性病患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括年齡、并發(fā)癥、用藥史、生活習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)承受能力等，為制定個(gè)性化方案提供依據(jù)。

制定差異化治療目標(biāo)根據(jù)患者具體情況設(shè)定血壓、血糖等個(gè)性化控制目標(biāo)，如老年患者或有嚴(yán)重并發(fā)癥者適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)，避免過度治療。

整合生活方式干預(yù)措施結(jié)合膳食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)要點(diǎn)，為患者提供個(gè)性化飲食（如控鹽、限糖）和運(yùn)動(dòng)建議，推進(jìn)非藥物干預(yù)與藥物治療協(xié)同管理。

優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作機(jī)制鼓勵(lì)臨床藥師參與多重用藥指導(dǎo)，聯(lián)合營養(yǎng)師、康復(fù)師等制定綜合方案，依托信息化手段整合健康管理服務(wù)內(nèi)容。臨床藥師用藥指導(dǎo)策略多重用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估針對(duì)同時(shí)使用5種及以上藥物的慢性病患者，開展藥物相互作用篩查，重點(diǎn)評(píng)估肝腎功能不全患者的用藥劑量調(diào)整需求，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。個(gè)體化用藥方案優(yōu)化結(jié)合患者年齡、并發(fā)癥、遺傳因素及經(jīng)濟(jì)狀況，制定精準(zhǔn)給藥方案。例如，對(duì)高齡糖尿病患者優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的降糖藥物，提高治療依從性。吸入制劑規(guī)范使用指導(dǎo)針對(duì)慢阻肺病、哮喘患者，演示吸入裝置正確操作方法，強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量用藥的重要性。研究顯示，規(guī)范吸入技術(shù)可使藥物療效提升30%以上，減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)。患者自我用藥管理教育采用"Teach-back"技術(shù)確?；颊哒莆沼盟帟r(shí)間、劑量及不良反應(yīng)識(shí)別方法，推廣使用用藥記錄手冊(cè)或智能提醒工具，提高長(zhǎng)期治療依從性?；颊咦晕夜芾碣x能07自我健康監(jiān)測(cè)技能培訓(xùn)

家庭血壓監(jiān)測(cè)規(guī)范使用經(jīng)過認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)，每日早晚各測(cè)量1次，每次測(cè)量2-3遍取平均值；測(cè)量前休息5分鐘，避免吸煙、飲濃茶及劇烈運(yùn)動(dòng)，袖帶松緊以能插入1指為宜。

血糖自我檢測(cè)要點(diǎn)糖尿病患者需掌握血糖儀操作：采血前清潔雙手，選擇無名指指尖兩側(cè)采血，采血后及時(shí)記錄數(shù)值；空腹血糖建議早餐前測(cè)量，餐后2小時(shí)血糖從第一口飯開始計(jì)時(shí)。

體重與腰圍監(jiān)測(cè)方法每周固定時(shí)間使用同一臺(tái)體重秤，空腹、穿輕便衣物測(cè)量體重；腰圍測(cè)量時(shí)取站立位，繞肚臍上緣水平一周，讀數(shù)精確至0.1cm，男性≥90cm、女性≥85cm為中心性肥胖。

癥狀與用藥記錄要求建立健康日記，記錄血壓、血糖等指標(biāo)變化，同時(shí)記錄頭暈、胸悶、視物模糊等不適癥狀及持續(xù)時(shí)間；規(guī)范記錄用藥名稱、劑量、時(shí)間及不良反應(yīng)，就診時(shí)攜帶供醫(yī)生參考。健康互助小組建設(shè)

互助小組組織架構(gòu)依托村（居）民委員會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)，組建由患者代表、基層醫(yī)務(wù)人員、健康管理師等組成的互助小組，明確組長(zhǎng)、聯(lián)絡(luò)員等職責(zé)分工，形成"自我管理+專業(yè)指導(dǎo)"的組織模式。

活動(dòng)開展形式與頻次每月至少開展1次主題活動(dòng)，可采用健康講座、經(jīng)驗(yàn)分享、集體隨訪、戶外健康運(yùn)動(dòng)等形式；結(jié)合"世界高血壓日""聯(lián)合國糖尿病日"等重要節(jié)點(diǎn)，組織專題宣傳活動(dòng)，提升小組凝聚力。

核心功能與服務(wù)內(nèi)容提供疾病管理經(jīng)驗(yàn)交流平臺(tái)，分享飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、用藥依從性等方面的心得體會(huì)；開展同伴教育，由病情控制良好的患者帶動(dòng)其他成員積極參與自我管理；協(xié)助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康教育和隨訪管理，提高患者參與度和滿意度。

激勵(lì)機(jī)制與支持保障探索將互助小組參與情況納入健康積分管理，積分可兌換體檢項(xiàng)目、健康咨詢等服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為小組活動(dòng)提供場(chǎng)地、資料和專業(yè)技術(shù)支持，疾控中心定期對(duì)小組骨干進(jìn)行培訓(xùn)，提升組織管理能力。智能監(jiān)測(cè)設(shè)備應(yīng)用指導(dǎo)推薦設(shè)備類型與功能支持配備智能體重秤、可穿戴智能血壓計(jì)、便攜式血糖儀等設(shè)備，實(shí)現(xiàn)體重、血壓、血糖等指標(biāo)的日常監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)記錄。數(shù)據(jù)安全與信息共享在符合安全性要求的前提下，探索將智能終端監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上傳至居民電子健康檔案和醫(yī)保信息平臺(tái)，為醫(yī)務(wù)人員健康管理提供參考依據(jù)。適用人群與使用規(guī)范優(yōu)先向有需求、有條件的慢性病患者推廣使用，指導(dǎo)患者正確操作設(shè)備并記錄數(shù)據(jù)，結(jié)合監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整生活方式和治療方案。與基層服務(wù)銜接機(jī)制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期查看患者上傳數(shù)據(jù)，結(jié)合隨訪管理進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)異常指標(biāo)及時(shí)干預(yù)，形成“監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)”閉環(huán)管理。中醫(yī)藥健康服務(wù)融合08中醫(yī)治未病干預(yù)方案中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與評(píng)估通過望、聞、問、切四診合參，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)，識(shí)別平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等九種體質(zhì)類型，針對(duì)慢性病高危人群制定個(gè)性化干預(yù)方案。食療藥膳調(diào)理策略根據(jù)體質(zhì)特點(diǎn)推薦藥食同源食材，如高血壓屬肝陽上亢者可食用芹菜、菊花粥；糖尿病氣陰兩虛者宜用山藥、百合煲湯，實(shí)現(xiàn)"食養(yǎng)為先"的預(yù)防理念。傳統(tǒng)功法養(yǎng)生指導(dǎo)推廣八段錦、太極拳、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，建議慢性病高危人群每日練習(xí)20-30分鐘，增強(qiáng)氣血運(yùn)行，改善胰島素抵抗和血管彈性。經(jīng)絡(luò)穴位干預(yù)技術(shù)普及簡(jiǎn)便易行的穴位按摩方法，如按壓足三里（調(diào)理脾胃）、太沖穴（平肝降壓）、涌泉穴（滋補(bǔ)腎陰），配合艾灸、拔罐等適宜技術(shù)，調(diào)節(jié)臟腑功能。情志調(diào)攝與起居養(yǎng)生強(qiáng)調(diào)"怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎"的情志致病理論，指導(dǎo)運(yùn)用冥想、音樂療法等調(diào)節(jié)情緒；倡導(dǎo)"子午覺"、四季作息規(guī)律，順應(yīng)自然養(yǎng)生之道。適宜技術(shù)基層推廣

慢性病篩查適宜技術(shù)推廣35歲以上人群首診測(cè)血壓、糖尿病高危人群（家族史、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等）血糖篩查技術(shù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備電子血壓計(jì)、便攜式血糖儀等設(shè)備，提高早期發(fā)現(xiàn)率。

非藥物干預(yù)適宜技術(shù)推進(jìn)高血壓、糖尿病等膳食運(yùn)動(dòng)基層指導(dǎo)要點(diǎn)應(yīng)用，開展個(gè)性化膳食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，如低鹽飲食、中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘快走、游泳）等非藥物干預(yù)措施。

中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣推廣針灸、推拿等中醫(yī)藥適宜技術(shù)在慢性病管理中的應(yīng)用，發(fā)揮中醫(yī)治未病作用，提供中醫(yī)藥健康教育，將中醫(yī)藥服務(wù)融入慢性病健康管理全流程。

數(shù)智化管理適宜技術(shù)推動(dòng)智能體重秤、可穿戴設(shè)備等在基層應(yīng)用，探索監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上傳至電子健康檔案，利用醫(yī)學(xué)人工智能輔助生成健康評(píng)估建議，提升基層慢病管理信息化水平。保障措施與質(zhì)量控制09用藥保障與醫(yī)保政策

優(yōu)化基層慢性病用