二尖瓣關閉不全成形修復術臨床路徑(薦)一、適用對象第一診斷為二尖瓣關閉不全（ICD10：I05.1），行二尖瓣關閉不全成形修復術（ICD9CM3：35.12）的患者。二、診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)癥狀：輕者可無癥狀，重者可出現(xiàn)乏力、心悸、勞力性呼吸困難、端坐呼吸等左心功能不全表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)右心功能不全癥狀如腹脹、水腫等。體征：心尖區(qū)可聞及全收縮期吹風樣雜音，向左腋下或左肩胛下傳導，第一心音減弱，肺動脈瓣第二心音亢進和分裂。2.輔助檢查心電圖：可顯示左心房增大、左心室肥厚勞損等表現(xiàn)。胸部X線：左心房、左心室增大，肺淤血、肺水腫等表現(xiàn)。超聲心動圖：是診斷二尖瓣關閉不全的重要方法，可明確二尖瓣病變的形態(tài)、結構和功能，測量左心房、左心室大小及評估心功能，彩色多普勒可顯示二尖瓣反流的程度和方向。心臟磁共振成像（MRI）：對于某些復雜病例，可更準確地評估心臟結構和功能。三、治療方案的選擇1.有癥狀的二尖瓣關閉不全患者，心功能NYHA分級Ⅱ級及以上，或無癥狀但左心室收縮末期內徑（LVESD）≥45mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）≤60%，應考慮手術治療。2.二尖瓣病變適合成形修復，且患者無禁忌證者，優(yōu)先選擇二尖瓣關閉不全成形修復術。四、標準住院日一般為1218天。五、進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD10：I05.1二尖瓣關閉不全疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.適合行二尖瓣關閉不全成形修復術。六、術前準備（術前評估）25天1.必需的檢查項目實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、腦鈉肽（BNP）。輔助檢查：心電圖、胸部正側位片、超聲心動圖、心臟CT或MRI（必要時）、肺功能、動脈血氣分析。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目冠狀動脈造影：年齡≥45歲男性和≥50歲女性，或有胸痛、心電圖異常等可疑冠心病表現(xiàn)者。動態(tài)心電圖（Holter）：有心律失常病史者。3.術前準備呼吸道準備：指導患者戒煙，進行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽等。心理準備：向患者及家屬解釋手術的必要性、手術方式、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，緩解患者緊張情緒。術前用藥：根據(jù)患者病情，可給予強心、利尿、補鉀等藥物治療，改善心功能。七、手術日手術日為入院第36天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術方式：二尖瓣關閉不全成形修復術。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、血管活性藥物、止血藥物等。4.輸血及血液制品：根據(jù)術中出血情況決定是否輸血及輸血量。八、術后住院恢復712天1.術后轉入重癥監(jiān)護病房（ICU）監(jiān)測項目：持續(xù)心電監(jiān)護、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等，密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、尿量等。呼吸支持：根據(jù)患者情況，給予機械通氣或面罩吸氧，維持呼吸功能穩(wěn)定。循環(huán)支持：根據(jù)患者血壓、心率等情況，合理使用血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定。引流管管理：保持心包、縱隔引流管通暢，觀察引流液的量、顏色和性質，若引流量過多或有異常，及時處理。2.轉回普通病房后繼續(xù)監(jiān)測生命體征：定期測量體溫、血壓、心率、呼吸等，觀察患者病情變化。傷口護理：保持手術切口清潔干燥，定期換藥，觀察切口有無紅腫、滲血、滲液等情況。呼吸道管理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，預防肺部并發(fā)癥。飲食管理：術后早期給予流食或半流食，逐漸過渡到普食，保證營養(yǎng)攝入?？祻湾憻挘焊鶕?jù)患者恢復情況，指導患者進行適當?shù)拇采匣顒雍拖麓不顒?，促進身體恢復。3.術后用藥抗感染藥物：根據(jù)患者情況，合理使用抗生素預防感染，一般使用35天?？鼓幬铮盒g后早期給予肝素抗凝，待拔除引流管后改為華法林抗凝，定期監(jiān)測凝血功能，調整華法林劑量，使國際標準化比值（INR）維持在2.03.0。強心、利尿、補鉀藥物：繼續(xù)使用強心、利尿藥物改善心功能，同時注意補鉀，維持電解質平衡。九、出院標準1.體溫正常，血常規(guī)、肝腎功能、電解質等指標基本正常。2.切口愈合良好，無紅腫、滲血、滲液等。3.心功能穩(wěn)定，可在室內或室外適當活動。4.抗凝治療方案已確定，患者及家屬掌握抗凝藥物的使用方法及注意事項。十、變異及原因分析1.術前合并其他重要臟器功能不全，需要進一步檢查和治療，導致住院時間延長、費用增加。2.術中發(fā)現(xiàn)二尖瓣病變復雜，無法進行成形修復，需改行二尖瓣置換術，導致手術費用增加。3.術后出現(xiàn)并發(fā)癥，如心律失常、感染、出血等，需要進一步治療和監(jiān)測，導致住院時間延長、費用增加。十一、常見問題解答1.二尖瓣關閉不全成形修復術有哪些優(yōu)點？答：保留了自身的二尖瓣，避免了人工瓣膜置換帶來的長期抗凝問題，對心臟功能的影響相對較小，術后患者生活質量較高。2.手術前為什么要做冠狀動脈造影？答：年齡較大或有可疑冠心病表現(xiàn)的患者，做冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈是否有病變，以便在手術時同時處理，降低手術風險。3.術后需要抗凝治療多久？答：二尖瓣成形修復術后一般需要抗凝治療36個月，具體時間根據(jù)患者情況由醫(yī)生決定。4.術后飲食有什么注意事項？答：術后早期飲食宜清淡、易消化，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。5.術后可以進行體育鍛煉嗎？答：術后早期應避免劇烈運動，可根據(jù)恢復情況逐漸增加活動量。一般術后36個月可進行散步、太極拳等輕度運動，6個月后可根據(jù)心功能情況適當增加運動強度。6.手術成功率高嗎？答：在經(jīng)驗豐富的心臟中心，二尖瓣關閉不全成形修復術的成功率較高，一般可達90%以上，但具體成功率還與患者病情、手術醫(yī)生技術等因素有關。7.術后可能會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？答：可能出現(xiàn)心律失常、感染（如肺部感染、心內膜炎等）、出血、瓣周漏等并發(fā)癥，但隨著醫(yī)療技術的進步，并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸降低。8.術后需要定期復查嗎？答：需要。術后1個月、3個月、6個月、1年等時間節(jié)點需要定期復查，復查項目包括心電圖、超聲心動圖、凝血功能等，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。9.抗凝治療期間有什么注意事項？答：要嚴格按照醫(yī)生的囑咐按時服藥，定期監(jiān)測凝血功能，調整藥物劑量。避免食用富含維生素K的食物，如菠菜、西蘭花等，以免影響抗凝效果。注意觀察有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等，如有異常及時就醫(yī)。10.手術費用大概是多少？答：手術費用因地區(qū)、醫(yī)院級別、患者病情等因素而異，一般在815萬元左右。11.術后可以正常工作嗎？答：一般術后36個月，心功能恢復良好，患者可以逐漸恢復正常工作，但應避免重體力勞動和過度勞累。12.二尖瓣關閉不全成形修復術和二尖瓣置換術有什么區(qū)別？答：成形修復術是對自身二尖瓣進行修復，保留了自身瓣膜；而二尖瓣置換術是將病變的二尖瓣切除，置換為人工瓣膜。成形修復術適合二尖瓣病變較輕、可以修復的患者，而置換術適用于二尖瓣病變嚴重無法修復的患者。13.手術前需要做哪些準備？答：需要進行全面的身體檢查，包括實驗室檢查和輔助檢查，同時要做好呼吸道準備、心理準備，遵醫(yī)囑服用藥物改善心功能。14.術后咳嗽正常嗎？答：術后短期內咳嗽是比較常見的，可能與手術刺激、呼吸道分泌物增多等有關。如果咳嗽不嚴重，可通過深呼吸、有效咳嗽等方法促進痰液排出。但如果咳嗽劇烈、持續(xù)時間長或伴有發(fā)熱等癥狀，應及時告知醫(yī)生。15.術后傷口多久能愈合？答：一般手術切口在術后710天左右初步愈合，但完全愈合可能需要12個月。在此期間要注意保持傷口清潔干燥，避免感染。16.術后可以坐飛機嗎？答：一般術后3個月，心功能恢復良好，身體狀況允許的情況下可以坐飛機。但在乘坐飛機前最好咨詢醫(yī)生意見，并隨身攜帶必要的藥物。17.二尖瓣關閉不全成形修復術后還會復發(fā)嗎？答：有一定的復發(fā)風險，但如果手術成功，術后注意保養(yǎng)和定期復查，復發(fā)的可能性相對較小。復發(fā)的原因可能與患者基礎疾病、手術技術等因素有關。18.手術對生育有影響嗎？答：女性患者如果心功能恢復良好，術后可以考慮生育，但在懷孕前應咨詢心臟科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生，評估心臟功能是否能夠耐受妊娠和分娩。在孕期要密切監(jiān)測心臟功能和胎兒情況。19.術后睡眠不好怎么辦？答：術后睡眠不好可能與身體不適、心理壓力等因素有關?；颊呖梢酝ㄟ^調整作息時間、創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境、放松心情等方法改善睡眠。如果睡眠問題嚴重，可在醫(yī)生指導下適當使用助眠藥物。20.術后可以吃中藥調理嗎？答：可以在醫(yī)生指導下適當服用中藥調理身體，但要告知醫(yī)生正在服用的其他藥物，避免藥物相互作用。同時，中藥調理不能替代正規(guī)的西醫(yī)治療。21.二尖瓣關閉不全成形修復術需要開胸嗎？答：傳統(tǒng)的二尖瓣關閉不全成形修復術一般需要開胸，但目前也有一些微創(chuàng)的手術方式，如胸腔鏡下二尖瓣成形術，創(chuàng)傷相對較小。具體手術方式由醫(yī)生根據(jù)患者情況決定。22.術后心率快是怎么回事？答：術后心率快可能與疼痛、發(fā)熱、心功能不全、心律失常等因素有關。醫(yī)生會根據(jù)患者具體情況進行詳細檢查，明確原因并給予相應處理。23.手術前需要禁食嗎？答：手術前一般需要禁食812小時，禁水46小時，以防止術中嘔吐引起窒息。24.術后可以洗澡嗎？答：術后傷口未愈合前應避免洗澡，可采用擦浴的方式清潔身體。傷口愈合后可以洗澡，但要注意避免用力揉搓傷口。25.二尖瓣關閉不全成形修復術的住院時間一般是多久？答：一般住院時間為1218天，具體時間根據(jù)患者手術情況、術后恢復情況等而定。26.術后可以吃保健品嗎？答：不建議盲目服用保健品。如果需要補充營養(yǎng)，可通過均衡飲食來實現(xiàn)。如果想服用保健品，應先咨詢醫(yī)生意見，避免保健品與藥物相互作用。27.手術會影響壽命嗎？答：如果手術成功，術后心功能恢復良好，患者注意保養(yǎng)和定期復查，一般不會明顯影響壽命。但如果患者基礎疾病嚴重，術后出現(xiàn)并發(fā)癥等，可能會對壽命有一定影響。28.術后可以過性生活嗎？答：術后36個月，心功能恢復良好，身體狀況允許的情況下可以逐漸恢復性生活，但要注意適度，避免過度勞累。29.手術前需要剃毛嗎？答：手術前需要對手術區(qū)域進行皮膚準備，包括剃毛，以減少手術感染的風險。30.術后如何判斷心功能是否恢復良好？答：可以通過癥狀（如活動后是否有呼吸困難、乏力等）、體征（如心率、血壓、水腫情況等）以及輔助檢查（如超聲心動圖、BNP等）來綜合判斷心功能恢復情況。31.二尖瓣關閉不全成形修復術會留疤痕嗎？答：開胸手術會留下一定的疤痕，但現(xiàn)在手術切口的美容縫合技術不斷提高，疤痕會相對不那么明顯。微創(chuàng)二尖瓣成形術的疤痕相對較小。32.術后可以接種疫苗嗎？答：一般術后36個月，身體狀況恢復良好，可以接種疫苗。但在接種前應告知醫(yī)生自己的手術史和目前的用藥情況，由醫(yī)生評估是否適合接種。33.手術前需要練習床上大小便嗎？答：需要。因為術后患者可能需要在床上大小便一段時間，術前練習可以幫助患者適應，減少術后排便困難等問題。34.術后出現(xiàn)水腫是怎么回事？答：術后出現(xiàn)水腫可能與心功能不全、低蛋白血癥、腎功能異常等因素有關。醫(yī)生會進一步檢查，明確原因并給予相應治療。35.二尖瓣關閉不全成形修復術需要體外循環(huán)嗎？答：大多數(shù)情況下需要體外循環(huán)支持，體外循環(huán)可以為手術創(chuàng)造無血的手術視野，保證手術的順利進行。36.術后可以喝牛奶嗎？答：可以。牛奶富含蛋白質等營養(yǎng)物質，有助于術后身體恢復。但如果患者有乳糖不耐受等情況，應根據(jù)自身情況選擇。37.手術前需要做腸道準備嗎？答：一般手術前需要進行腸道準備，如術前一晚口服緩瀉劑或清潔灌腸，以減少腸道內細菌數(shù)量，降低手術感染風險。38.術后可以吃海鮮嗎？答：如果患者對海鮮不過敏，術后可以適量吃海鮮。海鮮富含蛋白質等營養(yǎng)成分，有助于身體恢復。但要注意烹飪方式，避免食用辛辣、油膩的海鮮菜肴。39.二尖瓣關閉不全成形修復術的麻醉有風險嗎？答：任何麻醉都有一定風險，但在專業(yè)麻醉醫(yī)生的評估和管理下，風險可以得到有效控制。麻醉風險與患者的年齡、基礎疾病、身體狀況等因素有關。40.術后可以戴首飾嗎？答：術后早期在監(jiān)護病房期間，一般不建議戴首飾，以免影響監(jiān)測和護理操作。出院后如果身體狀況允許，可以佩戴首飾，但要注意避免首飾對傷口造成摩擦。41.手術前需要準備哪些物品？答：需要準備個人洗漱用品、換洗衣物、拖鞋等，同時要按照醫(yī)生要求準備好相關檢查資料。42.術后可以吃辛辣食物嗎？答：術后早期應避免吃辛辣食物，辛辣食物可能刺激胃腸道，影響