一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)多糖要點(diǎn)課件01前言前言作為腫瘤外科病房的護(hù)理組長(zhǎng)，我參與過(guò)近百例腫瘤患者的全程管理。這些年，隨著免疫治療的普及，我見(jiàn)證了許多晚期患者從“無(wú)藥可用”到“帶瘤生存”的轉(zhuǎn)變，但也見(jiàn)過(guò)不少患者因免疫治療的副作用或療效局限而陷入困境。記得2021年科里有位肺腺癌患者，用了PD-1抑制劑3個(gè)周期后，療效評(píng)估還是SD（疾病穩(wěn)定），主管醫(yī)生無(wú)奈地說(shuō)：“免疫單藥有效率也就20%-30%，這已經(jīng)是不錯(cuò)的結(jié)果了?！边@句話讓我意識(shí)到，單純依賴(lài)免疫檢查點(diǎn)抑制劑遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠——如何提升療效、減輕毒性，是我們臨床工作者必須攻克的課題。近年來(lái)，免疫調(diào)節(jié)多糖進(jìn)入了我們的視野。這類(lèi)從真菌（如香菇、云芝）、中藥（如黃芪、枸杞）中提取的活性成分，能通過(guò)激活樹(shù)突狀細(xì)胞、調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群比例、改善腫瘤微環(huán)境等途徑，與免疫治療形成協(xié)同。前言我科2022年開(kāi)始嘗試將香菇多糖與PD-1抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，半年內(nèi)隨訪的12例患者中，客觀緩解率從單藥的25%提升至41.7%，3級(jí)以上免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）發(fā)生率反而下降了15%。這些數(shù)據(jù)讓我深刻體會(huì)到：腫瘤免疫治療不是“單兵作戰(zhàn)”，聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)多糖的模式，正為患者打開(kāi)更廣闊的生存空間。02病例介紹病例介紹接下來(lái)，我以2023年4月收治的患者王女士（化名）為例，具體說(shuō)明聯(lián)合治療的應(yīng)用與護(hù)理要點(diǎn)。王女士，58歲，2022年11月因“反復(fù)干咳3月，痰中帶血1周”就診，胸部CT提示右肺上葉占位（4.2cm×3.8cm），病理確診為肺腺癌（T2N1M1a，IV期），基因檢測(cè)無(wú)EGFR/ALK突變，PD-L1表達(dá)TPS30%。初始接受培美曲塞+卡鉑化療4周期，療效評(píng)估SD（疾病穩(wěn)定），但2023年3月復(fù)查CT提示腫瘤增大至5.1cm×4.5cm，伴右側(cè)胸腔少量積液，進(jìn)入二線治療。經(jīng)多學(xué)科討論（MDT），決定采用帕博利珠單抗（200mg，q3w）聯(lián)合香菇多糖（1mg，每周2次，靜脈滴注）方案。治療前完善檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常；免疫功能指標(biāo)：CD4+/CD8+比值1.2（正常1.5-2.5），IL-2水平15pg/ml（正常20-40pg/ml）；腫瘤標(biāo)志物CEA32ng/ml（正常＜5ng/ml）。病例介紹治療第3周期后（約6周），復(fù)查胸部CT示腫瘤縮小至3.2cm×2.8cm（PR，部分緩解），胸腔積液消失；免疫指標(biāo)：CD4+/CD8+比值升至1.8，IL-2水平28pg/ml；CEA降至12ng/ml。治療期間未發(fā)生3級(jí)以上irAEs，僅出現(xiàn)1級(jí)甲狀腺功能減退（TSH6.2mIU/L）和輕度腹脹（每日排便2次，成形），經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定個(gè)體化方案的基礎(chǔ)。針對(duì)王女士這類(lèi)接受聯(lián)合治療的患者，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)，具體如下：生理評(píng)估03免疫治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：需重點(diǎn)關(guān)注irAEs，如肺炎（咳嗽加重、發(fā)熱）、結(jié)腸炎（腹瀉、腹痛）、肝炎（乏力、食欲下降）、內(nèi)分泌毒性（怕冷、體重增加）等。02腫瘤相關(guān)癥狀：主訴偶有干咳（夜間為主），無(wú)胸痛、氣促；右側(cè)胸腔積液已吸收，肺部聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。01基礎(chǔ)狀態(tài)：體溫36.5℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg；ECOG評(píng)分1分（能自由活動(dòng)，但從事輕體力勞動(dòng)時(shí)稍感疲倦）。04多糖耐受性：香菇多糖常見(jiàn)不良反應(yīng)為輕度胃腸道反應(yīng)（腹脹、惡心）、一過(guò)性低熱（＜38℃），王女士治療第1周訴“飯后肚子脹”，無(wú)嘔吐、腹瀉。心理評(píng)估王女士是退休教師，性格開(kāi)朗但對(duì)疾病敏感。入院時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)：“這個(gè)聯(lián)合治療有效嗎？副作用大不大？”焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂“治療無(wú)效”“拖累家人”。其丈夫全程陪同，支持系統(tǒng)良好，但經(jīng)濟(jì)壓力存在（免疫治療自付部分約1.2萬(wàn)元/周期）。社會(huì)支持家庭照護(hù)者（丈夫）能協(xié)助服藥、記錄癥狀，但對(duì)免疫治療副作用識(shí)別能力不足（如分不清“普通感冒”與“免疫性肺炎”）；居住環(huán)境為2樓無(wú)電梯，日?；顒?dòng)不受限；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可提供基礎(chǔ)隨訪，但對(duì)腫瘤專(zhuān)科護(hù)理指導(dǎo)有限。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（肺炎、甲狀腺功能減退）——與PD-1抑制劑激活自身免疫應(yīng)答有關(guān)（依據(jù)：患者接受免疫治療，存在irAEs風(fēng)險(xiǎn)，且治療后TSH已升高）。舒適的改變：腹脹——與香菇多糖刺激胃腸道蠕動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：患者主訴飯后腹脹，無(wú)其他消化系統(tǒng)癥狀）。焦慮——與疾病預(yù)后不確定性、治療費(fèi)用壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，主動(dòng)表達(dá)對(duì)療效的擔(dān)憂）。知識(shí)缺乏：缺乏免疫治療聯(lián)合多糖的相關(guān)知識(shí)——與首次接受該方案治療有關(guān)（依據(jù)：患者詢問(wèn)“多糖有什么用？”“副作用怎么處理？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)01020304住院及隨訪期間，患者未發(fā)生3級(jí)及以上irAEs；012周內(nèi)焦慮程度減輕（SAS評(píng)分≤50分）；031周內(nèi)腹脹癥狀緩解（視覺(jué)模擬評(píng)分VAS≤2分）；02出院前掌握免疫治療副作用識(shí)別、多糖服用注意事項(xiàng)。04措施潛在并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)測(cè)（核心措施）irAEs監(jiān)測(cè)：每日評(píng)估癥狀：咳嗽頻率、痰液性狀（若出現(xiàn)持續(xù)性干咳、發(fā)熱，立即報(bào)告醫(yī)生）；排便次數(shù)、性狀（≥3次/日稀便需警惕結(jié)腸炎）；食欲、乏力程度（每周檢測(cè)肝功能）；每周復(fù)查甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4），王女士第2周期后TSH升至6.2mIU/L（正常0.27-4.2），遵醫(yī)囑補(bǔ)充左甲狀腺素鈉50μg/日，指導(dǎo)晨起空腹服用，避免與鈣劑同服；每2周期復(fù)查胸部CT（重點(diǎn)觀察肺紋理、磨玻璃影），治療第3周期CT未見(jiàn)肺炎征象。多糖不良反應(yīng)處理：腹脹時(shí)指導(dǎo)餐后30分鐘順時(shí)針按摩腹部（10分鐘/次，2次/日），避免產(chǎn)氣食物（如豆類(lèi)、碳酸飲料）；王女士第5天反饋“腹脹減輕”，VAS評(píng)分1分，未予藥物干預(yù)。措施焦慮干預(yù)認(rèn)知行為療法（CBT）：用“治療成功案例手冊(cè)”（科內(nèi)整理的同類(lèi)患者PR/CR案例）幫助王女士建立信心，強(qiáng)調(diào)“聯(lián)合治療有效率高于單藥”；1家庭參與：邀請(qǐng)其丈夫參與宣教，共同制定“每日情緒記錄卡”（記錄積極事件，如“今天咳嗽少了”“食欲好轉(zhuǎn)”）；2經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助申請(qǐng)慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目（王女士符合條件，第4周期起獲贈(zèng)2周期帕博利珠單抗），減輕經(jīng)濟(jì)壓力。3措施知識(shí)宣教（貫穿全程）1免疫治療篇：用圖卡解釋“PD-1抑制劑如何激活T細(xì)胞”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“副作用可能延遲出現(xiàn)（治療后3個(gè)月內(nèi)都需警惕）”，發(fā)放“irAEs識(shí)別手冊(cè)”（附典型癥狀圖片及就診流程）；2多糖篇：說(shuō)明香菇多糖“增強(qiáng)免疫力、減輕免疫治療毒性”的作用，告知“靜脈滴注時(shí)可能有低熱（＜38℃，無(wú)需特殊處理）”；3用藥篇：指導(dǎo)“帕博利珠單抗需常溫復(fù)溫30分鐘后輸注，滴速前15分鐘緩慢（15滴/分），無(wú)反應(yīng)后調(diào)至30滴/分”，香菇多糖“需用0.9%氯化鈉250ml稀釋?zhuān)苊馀c其他藥物混合”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療聯(lián)合多糖的并發(fā)癥以irAEs為主，多糖相關(guān)反應(yīng)多為輕中度，護(hù)理重點(diǎn)在于“早識(shí)別、早干預(yù)”。結(jié)合王女士的治療過(guò)程，我們總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：常見(jiàn)irAEs的觀察與護(hù)理免疫性肺炎（最致命，發(fā)生率3-5%）：表現(xiàn)：干咳加重（夜間無(wú)法入睡）、活動(dòng)后氣促、發(fā)熱（＞38℃）；護(hù)理：每日聽(tīng)診雙肺呼吸音，監(jiān)測(cè)指氧飽和度（＜95%需警惕）；指導(dǎo)患者“出現(xiàn)持續(xù)咳嗽超過(guò)2天，立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)”；王女士治療期間未出現(xiàn)此類(lèi)癥狀。免疫性甲狀腺功能減退（最常見(jiàn)，發(fā)生率5-10%）：表現(xiàn)：怕冷、乏力、體重增加、便秘；護(hù)理：定期監(jiān)測(cè)TSH（每2周1次），指導(dǎo)患者“若出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告”；王女士TSH升高后，我們教會(huì)其自測(cè)基礎(chǔ)體溫（晨起靜息體溫＜36℃可能提示甲減加重），并記錄體重變化（每周固定時(shí)間空腹稱(chēng)重）。免疫性結(jié)腸炎（發(fā)生率2-3%）：常見(jiàn)irAEs的觀察與護(hù)理表現(xiàn)：腹瀉（≥3次/日稀便）、腹痛（左下腹為主）、黏液便；護(hù)理：指導(dǎo)患者“用手機(jī)拍照記錄大便性狀”，腹瀉時(shí)暫禁食乳制品，口服補(bǔ)液鹽（ORS）預(yù)防脫水；若24小時(shí)內(nèi)腹瀉＞5次，立即停用免疫治療并予激素（如甲潑尼龍1-2mg/kg）。多糖相關(guān)反應(yīng)的處理A香菇多糖的不良反應(yīng)多為1-2級(jí)，無(wú)需停藥：B低熱（＜38℃）：多發(fā)生在輸注后2小時(shí)內(nèi)，可予物理降溫（溫水擦?。?，告知患者“這是藥物激活免疫的正常反應(yīng)”；C輕度腹脹：如前所述，通過(guò)飲食調(diào)整、腹部按摩緩解；D惡心（發(fā)生率＜5%）：可予生姜片含服（每次1片，每日3次），避免空腹輸注多糖。07健康教育健康教育健康教育是延續(xù)護(hù)理效果的關(guān)鍵。我們分“治療前-治療中-治療后”三階段，為患者及家屬制定個(gè)性化指導(dǎo)：治療前（入院24小時(shí)內(nèi)）疾病知識(shí)：用通俗語(yǔ)言解釋“腫瘤免疫治療原理”（如“解除T細(xì)胞的‘剎車(chē)’，讓它們攻擊癌細(xì)胞”），說(shuō)明聯(lián)合多糖的優(yōu)勢(shì)（“增強(qiáng)T細(xì)胞活性，減少副作用”）；心理準(zhǔn)備：強(qiáng)調(diào)“療效可能延遲出現(xiàn)（通常2-3周期后評(píng)估）”，避免因短期無(wú)變化而放棄治療；生活指導(dǎo)：戒煙（王女士有20年吸煙史，我們聯(lián)系戒煙門(mén)診為其制定替代療法），避免去人群密集處（降低感染風(fēng)險(xiǎn)）。治療中（每次住院期間）副作用識(shí)別：發(fā)放“癥狀監(jiān)測(cè)表”（需記錄體溫、咳嗽次數(shù)、大便次數(shù)等），教會(huì)家屬“如何用手機(jī)上傳異常癥狀照片”；01用藥依從性：強(qiáng)調(diào)“免疫治療需嚴(yán)格按周期執(zhí)行（每21天1次），不可自行停藥”，多糖“需規(guī)律輸注（每周2次）以維持血藥濃度”；01營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)師合作制定“高蛋白、高維生素”食譜（如魚(yú)、蛋、新鮮蔬果），王女士因化療后食欲差，我們推薦“少食多餐（每日6餐）”，并補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代，500ml/日）。01治療后（出院前）隨訪計(jì)劃：明確“每6周復(fù)查CT、每2周查甲狀腺功能”的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，告知“出現(xiàn)發(fā)熱＞38.5℃、呼吸困難立即急診”；01生活方式：鼓勵(lì)適度運(yùn)動(dòng)（如每日散步30分鐘），避免過(guò)度勞累；02心理調(diào)適：推薦加入“抗癌互助小組”（線上社群），分享治療經(jīng)驗(yàn)，減輕孤獨(dú)感。0308總結(jié)總結(jié)從王女士的治療過(guò)程中，我深刻體會(huì)到：腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)多糖，不僅是“1+1＞2”的療效提升，更是“減毒增效”的精準(zhǔn)策略。作為護(hù)理工作者，我們的角色已從“執(zhí)行醫(yī)囑”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭坦芾碚摺薄獜脑u(píng)估、