一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科學總論血栓閉塞性脈管炎血管病變進展監(jiān)測要點課件01前言前言站在病房窗前，望著樓下梧桐葉漸黃，我想起上周剛出院的老陳——那個被血栓閉塞性脈管炎（TAO）折磨了3年的貨車司機。他第一次來就診時，右足趾已經泛著青紫色，走路只能挪著小步，疼得直冒冷汗。這讓我更深切地體會到：TAO不僅是血管的“慢性病”，更是一場與時間的賽跑——早一天精準監(jiān)測病變進展，就能晚一步面對截肢的殘酷。血栓閉塞性脈管炎，是一種主要累及四肢中、小動靜脈的慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的血管炎性病變，好發(fā)于吸煙男性（占比超90%），我國北方發(fā)病率高于南方。其核心病理是血管內皮損傷、炎癥細胞浸潤、血栓形成，最終導致管腔閉塞、組織缺血。臨床以間歇性跛行、靜息痛、潰瘍/壞疽為典型表現，若未及時干預，約30%患者5年內需截肢。前言為什么說“監(jiān)測血管病變進展”是TAO管理的核心？因為這病像“溫水煮青蛙”——早期僅表現為下肢怕冷、麻木，容易被患者忽視；中期出現跛行，提示缺血加重；晚期靜息痛、潰瘍，意味著組織已瀕臨壞死。護士作為患者最密切的照護者，若能通過系統(tǒng)、動態(tài)的監(jiān)測，捕捉到每一絲“病變進展”的信號（比如足溫下降0.5℃、ABI值降低0.1），就能為醫(yī)生調整治療方案爭取黃金時間，甚至改寫患者的預后。02病例介紹病例介紹去年11月，我在血管外科值班時，收治了45歲的王師傅。他是長途貨運司機，煙齡25年，每天2包。主訴“右下肢疼痛3月，夜間加重1周”。現病史：3個月前，他發(fā)現開車20分鐘后右小腿“像灌了鉛”，停下來歇5分鐘能緩解（間歇性跛行）；1個月前，跛行距離縮短至50米；近1周，即使不動右腳也“火燒火燎地疼”，夜里根本睡不著，只能把腿垂在床邊。自服布洛芬無效，這才來就診。查體：右下肢皮溫明顯低于左下肢（左34.2℃，右32.1℃），足背動脈、脛后動脈搏動消失；右足趾甲增厚、皮膚干燥，趾腹可見散在紫斑；踝肱指數（ABI）右0.4（正常0.9-1.3），左1.1。輔助檢查：下肢動脈超聲提示右腘動脈下段至足背動脈節(jié)段性閉塞，血流信號消失；血液檢查D-二聚體1.2μg/mL（正常＜0.5），提示高凝狀態(tài)；血管造影（DSA）顯示右下肢中小動脈呈“串珠樣”狹窄，符合TAO典型表現。病例介紹王師傅入院時反復說：“我以為就是老寒腿，貼貼膏藥就行，咋就這么嚴重了？”這句話讓我揪心——太多TAO患者因忽視早期癥狀、缺乏監(jiān)測，錯失了最佳干預時機。03護理評估護理評估面對王師傅這樣的TAO患者，護理評估必須“細如發(fā)絲”，因為每一個細節(jié)都可能是病變進展的線索。我們的評估分為“靜態(tài)評估”（入院時全面采集）和“動態(tài)評估”（住院期間持續(xù)監(jiān)測），重點圍繞“缺血程度”和“病變進展風險”展開。主觀資料評估癥狀演變：通過“疼痛日記”追問患者：“跛行距離從200米縮短到50米用了多久？靜息痛是突然出現還是逐漸加重？夜間是否需要垂足緩解？”王師傅回憶，跛行加重期正好是他因跑長途“煙抽得更兇”的階段，這提示吸煙與病變進展直接相關。危險因素：吸煙史（年限、每日量、是否嘗試戒煙）、職業(yè)（久坐、寒冷暴露）、飲食習慣（高脂飲食）、有無雷諾現象（提示血管痙攣）。王師傅的“每天2包煙+連續(xù)駕駛10小時”就是典型的高危因素組合。心理狀態(tài)：長期疼痛、睡眠障礙會導致焦慮甚至抑郁。王師傅入院時反復問：“會不會截肢？還能開車嗎？”眼神里滿是恐懼，這提示我們需要關注他的心理需求。123客觀資料評估局部體征：皮膚溫度：用電子體溫計測雙側小腿中下1/3、足背、足趾（溫差＞2℃提示缺血）。王師傅右足背溫度比左低2.1℃，與ABI結果一致。皮膚顏色：正常為淡粉色，缺血時蒼白（動脈閉塞）或紫紺（靜脈淤血），王師傅足趾紫斑是“缺血-再灌注損傷”的早期表現。動脈搏動：用指壓法觸診足背動脈、脛后動脈（消失提示嚴重閉塞），必要時用多普勒超聲輔助（王師傅足背動脈多普勒未探及血流信號）。量化指標：ABI：每3天測量1次（王師傅入院時0.4，經治療1周后升至0.55，提示側支循環(huán)改善）?？陀^資料評估經皮氧分壓（TcPO?）：正常值＞40mmHg，＜30mmHg提示潰瘍風險，王師傅右足TcPO?僅22mmHg，需警惕皮膚破損。輔助檢查：血液：監(jiān)測D-二聚體、纖維蛋白原（反映高凝狀態(tài)）、炎癥因子（CRP、IL-6）。王師傅治療后D-二聚體降至0.8μg/mL，提示血栓活動減弱。影像學：超聲/DSA用于評估血管閉塞范圍（王師傅治療2周后超聲顯示腘動脈側支形成，血流信號部分恢復）。動態(tài)對比將入院時與3天、1周、2周的評估數據制成表格（見下表），重點觀察“跛行距離是否延長、靜息痛是否緩解、皮溫/ABI是否上升”。王師傅的表格里，第7天跛行距離從50米延長至100米，靜息痛夜間發(fā)作次數從每晚4次減為1次，這些都是病變進展被控制的積極信號。|時間|跛行距離|靜息痛頻率|右足皮溫（℃）|ABI（右）||------------|----------|------------|---------------|-----------||入院當天|50米|每晚4次|32.1|0.4||入院3天|60米|每晚2次|32.8|0.45||入院7天|100米|每晚1次|33.5|0.55|04護理診斷護理診斷基于評估結果，TAO患者的護理診斷需緊扣“缺血-損傷-心理”鏈條。以王師傅為例，我們得出以下5個核心診斷：急性/慢性疼痛：與肢體缺血、組織缺氧有關依據：主訴“夜間靜息痛評分7分（NRS）”，疼痛時面色蒼白、出汗，垂足后稍緩解。組織灌注無效（周圍血管）：與動脈閉塞、側支循環(huán)不足有關依據：足背動脈搏動消失，ABI0.4，TcPO?22mmHg，皮膚紫斑。有皮膚完整性受損的危險：與缺血性營養(yǎng)不良、感覺減退有關依據：皮膚干燥、趾甲增厚，TcPO?＜30mmHg（潰瘍高危閾值），患者因疼痛不愿活動，局部受壓風險增加。焦慮：與疾病進展、擔心截肢及經濟負擔有關01在右側編輯區(qū)輸入內容依據：反復詢問“會不會截肢”，睡眠質量差（每晚僅睡2-3小時），家屬反映其“最近脾氣暴躁”。02依據：認為“吸煙不影響腿疼”，未定期監(jiān)測跛行距離，疼痛加重后未及時就醫(yī)。（五）知識缺乏（特定疾?。喝狈AO病因、治療及自我監(jiān)測知識05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可量化、有時限。以王師傅為例，我們制定了2周短期目標和3個月長期目標，并圍繞“緩解缺血、控制進展、預防損傷”展開措施。（一）目標1：2周內靜息痛NRS評分≤3分，跛行距離延長至150米措施：疼痛管理：藥物：遵醫(yī)囑予前列腺素類（如貝前列素鈉）擴血管、低分子肝素抗凝，觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（王師傅用藥后1小時反饋“腳沒那么燒了”）。非藥物：指導患者取頭低足高位（床頭抬高15，下肢下垂），利用重力增加下肢血流；用40℃溫水泡腳（避免燙傷！），每次10分鐘，促進局部循環(huán)（王師傅第一次泡腳后說“腳暖乎了，舒服多了”）。護理目標與措施促進側支循環(huán)：運動療法：指導“Buerger運動”（平臥位抬高下肢452分鐘→下垂2分鐘→平放2分鐘，重復5組，每日3次），王師傅開始做時因疼痛抗拒，我們邊示范邊鼓勵：“就像給血管做廣播操，堅持做，血流會慢慢通的?！?周后他能獨立完成。（二）目標2：住院期間皮膚無破損，TcPO?升至30mmHg以上措施：足部保護：每日用溫水清潔雙足（水溫≤40℃），軟毛巾輕擦（避免摩擦），王師傅足趾間有輕微脫皮，我們給他涂了凡士林保濕。護理目標與措施選擇寬松、透氣的棉襪（避免過緊），鞋子需比足長1cm（王師傅的舊鞋前端磨破，我們陪他去買了新鞋，他感慨：“原來穿鞋也有學問”）。避免外傷：修剪趾甲時平剪（勿剪過短），王師傅自己剪過趾甲導致甲緣出血，我們教他用指甲銼磨平邊緣。禁止赤足行走（防刺傷），王師傅說“以前在家都光腳，現在知道危險了”。（三）目標3：1周內焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：心理支持：護理目標與措施每天花10分鐘聽他傾訴（“跑長途不容易，家里還有上學的娃，這病確實讓人揪心”），他說“護士愿意聽我嘮叨，心里舒坦多了”。請已康復的患者分享經驗（一位50歲的老患者說“我戒了煙，現在能遛彎半小時，你也能行”），王師傅聽后眼睛亮了：“他能行，我也能！”改善睡眠：夜間調暗病房燈光，疼痛時予曲馬多緩釋片（小劑量），王師傅住院第5天說“昨晚睡了5小時，好久沒這么踏實了”。目標4：出院前掌握TAO自我監(jiān)測要點措施：知識教育：用圖卡講解“跛行距離”“足溫對比”的測量方法（王師傅用手機錄視頻，說“回家讓老婆幫我記”）。強調“吸煙是TAO的‘導火索’”（展示吸煙與血管內皮損傷的示意圖），王師傅一開始抵觸：“戒了煙開車犯困咋辦？”我們建議他備口香糖、薄荷糖，出院時他說“已經3天沒抽煙了，好像也沒那么難”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理TAO最可怕的不是疼痛，而是“病變進展”引發(fā)的并發(fā)癥——潰瘍、壞疽、感染，每一步都可能導致截肢。護士必須像“哨兵”一樣，24小時警惕這些信號。潰瘍/壞疽的觀察監(jiān)測要點：每日檢查足部皮膚：有無發(fā)紅、水皰、小破損（哪怕是1mm的傷口?。Ｍ鯉煾底≡旱?天，右足小趾外側出現0.5cm×0.5cm的紅斑，觸之稍硬，我們立即報告醫(yī)生，予擴血管藥物加強治療，3天后紅斑消退。觀察皮膚顏色變化：蒼白→紫紺→黑色（壞疽）是漸進過程，若某區(qū)域24小時內從紫紺變黑色，提示急性血栓形成，需緊急處理。護理措施：一旦出現潰瘍，用生理鹽水清洗（避免酒精刺激），覆蓋水膠體敷料（促進肉芽生長），王師傅若出現潰瘍，我們計劃每2天換藥1次，觀察滲液、氣味（惡臭提示感染）。壞疽者需保持干燥（避免濕敷），用無菌紗布覆蓋，禁止自行剪除壞死組織（可能引發(fā)大出血）。感染的觀察監(jiān)測要點：體溫：＞37.5℃提示感染可能（王師傅入院時體溫36.8℃，治療期間未發(fā)熱）。局部：潰瘍周圍紅腫、滲液增多、有膿性分泌物（王師傅的紅斑未發(fā)展為潰瘍，故未出現感染）。血液：白細胞＞10×10?/L、中性粒細胞比例＞70%、CRP＞10mg/L（王師傅治療后CRP從15mg/L降至8mg/L）。護理措施：遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢類），觀察過敏反應（王師傅皮試陰性，用藥期間無皮疹）。加強營養(yǎng)：高蛋白飲食（魚、蛋、豆類），王師傅家屬一開始只帶粥，我們建議“每天至少吃2個雞蛋”，他出院時說“腳有力氣多了”。急性血栓的觀察監(jiān)測要點：突發(fā)劇烈疼痛（NRS評分＞8分）、皮膚蒼白、感覺喪失（“腳像冰塊，沒知覺了”）。多普勒超聲提示血流完全中斷（王師傅未出現此情況，但我們反復向他強調：“如果突然疼得受不了，立刻打電話！”）。護理措施：立即通知醫(yī)生，予溶栓（尿激酶）或手術取栓（時間窗6小時內）。絕對臥床，患肢平置（避免抬高加重缺血）。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅坐在床邊整理行李，突然說：“護士，我能拍張你們的工作牌嗎？回家想戒煙時，看看你們的鼓勵。”這讓我明白：健康教育不是“填鴨式”說教，而是用真心換信任，幫患者建立“自我監(jiān)測”的習慣。核心內容：“三個必須”必須戒煙：強調“每一支煙都是血管的‘毒藥’”，提供戒煙藥物（尼古丁貼片）和心理咨詢聯系方式，王師傅出院時帶走了戒煙手冊，說“這次一定戒徹底”。必須監(jiān)測：每日記錄“跛行距離”（如“今天走了200米才疼”）、“足溫對比”（左足34℃，右足33℃為正常，若右足＜32℃需就醫(yī)）。每月測1次ABI（社區(qū)醫(yī)院可做），若從0.55降至0.45，提示病變進展。必須護足：每天檢查足部（讓家屬幫忙看腳底），有破損立即就醫(yī)。避免燙傷（不用暖水袋直接敷腳）、凍傷（冬天穿厚襪子）。特殊提醒：“三個及時”及時就醫(yī)：若出現“靜息痛加重、足部發(fā)黑、發(fā)熱”，24小時內就診。01及時調整：天氣變冷時（血管易痙攣），增加保暖；腹瀉/嘔吐時（血容量不足），多喝水防血液濃縮。02及時溝通：心理壓力大時，聯系護士站（我們留了科室電話），王師傅說：“有你們兜底，我不怕。”0308總結總結回想起王師傅出院時的樣子——他穿著新買的寬松運動鞋，右足