內(nèi)科學(xué)總論泌尿系統(tǒng)結(jié)石診斷與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在腎內(nèi)科工作了十二年，最常遇到的急癥之一就是泌尿系統(tǒng)結(jié)石。記得去年冬天的一個(gè)夜班，急診科推送來(lái)一位蜷縮在平車上的患者，雙手緊壓右側(cè)腰部，額頭滲著冷汗，嘴里反復(fù)念叨“疼得要人命”。這種場(chǎng)景我再熟悉不過——典型的腎絞痛發(fā)作。泌尿系統(tǒng)結(jié)石，這個(gè)看似“小毛病”，實(shí)則是泌尿外科和腎內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，我國(guó)發(fā)病率約為5%-10%，南方地區(qū)甚至高達(dá)15%以上。它不僅引發(fā)劇烈疼痛，更可能因梗阻導(dǎo)致腎積水、腎功能損傷，嚴(yán)重時(shí)威脅腎臟功能。作為臨床護(hù)理工作者，我們常說(shuō)“三分治療，七分護(hù)理”。從患者因疼痛急診入院，到結(jié)石排出或手術(shù)取石后的康復(fù)，護(hù)理貫穿全程。今天，我想結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的護(hù)理要點(diǎn)——這不僅是技術(shù)活，更是需要共情與細(xì)致的“心”事。02病例介紹病例介紹先給大家講一個(gè)我管過的患者。去年8月，45歲的王先生因“右側(cè)腰腹部絞痛3小時(shí)”入院。他是建筑工程師，平時(shí)工作忙，喝水少，愛喝濃茶，偶爾應(yīng)酬喝啤酒吃海鮮。3小時(shí)前加班時(shí)突發(fā)右側(cè)腰部刀割樣疼痛，放射至右下腹，伴惡心、嘔吐2次（胃內(nèi)容物），肉眼可見淡紅色血尿。急診查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（平素血壓正常）；痛苦面容，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+++），右側(cè)輸尿管走行區(qū)壓痛（+）。急診尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（+）；泌尿系B超提示“右腎集合系統(tǒng)分離1.2cm，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，距腎門約4cm處見一大小約7mm×5mm強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影”；CT平掃確認(rèn)結(jié)石位置，未見其他占位。病例介紹結(jié)合癥狀、體征及檢查，診斷為“右側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴右腎積水、腎絞痛”。醫(yī)生評(píng)估后選擇“藥物解痙止痛+多飲水+運(yùn)動(dòng)排石”的保守治療方案，若1周內(nèi)未排出則考慮體外沖擊波碎石（ESWL）。這個(gè)病例很典型：中年男性，有不良生活習(xí)慣（飲水少、濃茶），突發(fā)腎絞痛，結(jié)石大?。?cm（自然排石概率約60%-70%），是保守治療的合適對(duì)象。他的治療和護(hù)理過程，能很好地反映泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的護(hù)理重點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估患者入院后，我們立即啟動(dòng)系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——這是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，了解到王先生既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)腎結(jié)石家族史，但近5年體檢均提示“尿結(jié)晶陽(yáng)性”，未重視；日常飲水量約500-800ml/天（多為濃茶），很少喝白水；飲食偏咸，愛吃菠菜、動(dòng)物內(nèi)臟；因工作久坐，幾乎不運(yùn)動(dòng)。這些信息提示：結(jié)石形成可能與尿液濃縮（飲水少）、草酸/尿酸攝入過多（菠菜、海鮮）、活動(dòng)不足（尿液淤滯）有關(guān)。身體狀況評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者主訴疼痛8分（10分為劇痛），性質(zhì)為陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時(shí)坐立不安，伴惡心；疼痛部位固定于右側(cè)腰部，向下腹及會(huì)陰部放射——符合輸尿管結(jié)石典型的“腎-輸尿管絞痛”特點(diǎn)。生命體征：初始血壓偏高（疼痛應(yīng)激），心率快（疼痛刺激交感神經(jīng)），體溫正常（無(wú)明顯感染）。排尿情況：肉眼血尿（結(jié)石損傷輸尿管黏膜），無(wú)尿頻、尿急（無(wú)膀胱刺激征），尿量約300ml/4小時(shí)（需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量，警惕梗阻加重導(dǎo)致少尿）。腹部體征：右側(cè)腎區(qū)叩擊痛明顯，無(wú)肌緊張、反跳痛（排除急腹癥如闌尾炎）。心理社會(huì)評(píng)估王先生因突發(fā)劇烈疼痛、血尿，表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問“結(jié)石能不能自己排出來(lái)？會(huì)不會(huì)影響腎功能？”；家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為“結(jié)石是小問題，沒必要住院”。這提示我們需重點(diǎn)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)健康宣教。評(píng)估后，我在護(hù)理記錄中寫下：“患者存在明確的結(jié)石誘因（飲水少、高草酸飲食），當(dāng)前主要問題為急性疼痛、潛在的排尿異常及焦慮情緒，需針對(duì)性干預(yù)?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮：與疼痛反復(fù)、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，坐立不安）。05潛在并發(fā)癥：尿路感染、腎積水加重、腎功能損傷（依據(jù)：結(jié)石梗阻可能導(dǎo)致尿液淤滯，尿常規(guī)白細(xì)胞（+）提示存在感染風(fēng)險(xiǎn)）。06排尿異常（血尿）：與結(jié)石移動(dòng)損傷輸尿管黏膜有關(guān)（依據(jù)：肉眼血尿，尿常規(guī)紅細(xì)胞（++++））。03知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏泌尿系統(tǒng)結(jié)石的預(yù)防、治療及自我管理知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)結(jié)石成因、排石方法認(rèn)知不足）。04基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下護(hù)理診斷：01急性疼痛：與結(jié)石刺激輸尿管黏膜引起痙攣、腎積水導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分8分，主訴絞痛，腎區(qū)叩擊痛）。02護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛是患者最迫切的需求，排尿異常是病理結(jié)果，知識(shí)缺乏和焦慮影響依從性，潛在并發(fā)癥則是需要提前防范的風(fēng)險(xiǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“緩解癥狀-促進(jìn)排石-預(yù)防復(fù)發(fā)-心理支持”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1：患者2小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（NRS評(píng)分≤3分），48小時(shí)內(nèi)無(wú)劇烈疼痛發(fā)作。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予鹽酸消旋山莨菪堿10mg靜脈滴注（解除輸尿管痙攣），雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（非甾體抗炎藥，緩解絞痛）。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛變化，王先生40分鐘后自述“疼痛從8分降到4分，能平躺了”。物理鎮(zhèn)痛：用熱水袋熱敷右側(cè)腰部（40℃左右），促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解痙攣；指導(dǎo)患者取側(cè)臥位（患側(cè)在上），減少結(jié)石對(duì)輸尿管的刺激。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境支持：保持病房安靜，拉上窗簾減少光線刺激，播放輕音樂（患者選了《高山流水》），分散注意力。目標(biāo)2：患者住院期間血尿減輕，尿量≥1500ml/天，無(wú)排尿困難。措施：飲水管理：制定“24小時(shí)飲水計(jì)劃”——每日飲水量2500-3000ml（約5瓶礦泉水），分時(shí)段飲用（晨起300ml，餐前1小時(shí)300ml，兩餐間500ml，睡前200ml），避免短時(shí)間大量飲水（加重腎臟負(fù)擔(dān)）。指導(dǎo)患者喝溫水，避免濃茶、咖啡（濃縮尿液）。王先生起初覺得“喝這么多水老跑廁所麻煩”，我便和他說(shuō)：“您就當(dāng)是給輸尿管‘沖澡’，結(jié)石小，多沖沖說(shuō)不定就排出來(lái)了。”他聽后配合多了。護(hù)理目標(biāo)與措施觀察尿液：每次排尿后觀察顏色（從淡紅色逐漸變清），用量杯記錄尿量（入院當(dāng)天尿量1800ml，第二天2200ml）；留取中段尿送檢，監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化（3天后尿常規(guī)紅細(xì)胞（+））?；顒?dòng)指導(dǎo)：疼痛緩解后（NRS≤3分），鼓勵(lì)患者做“跳躍運(yùn)動(dòng)”——每天3次，每次10-15分鐘（原地跳、上下樓梯），利用重力幫助結(jié)石下移。王先生一開始跳兩下就喊累，我便陪他一起數(shù)“1、2、3……”，還開玩笑說(shuō)：“您當(dāng)年蓋樓爬腳手架可沒這么喘，結(jié)石這點(diǎn)挑戰(zhàn)可別輸??！”他被逗樂了，慢慢堅(jiān)持下來(lái)。目標(biāo)3：患者住院期間能復(fù)述結(jié)石預(yù)防要點(diǎn)，依從性≥90%。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施一對(duì)一宣教：用圖文手冊(cè)講解結(jié)石成因（草酸鈣/尿酸鹽結(jié)晶沉積），結(jié)合王先生的習(xí)慣分析——“您愛喝濃茶（含草酸多）、吃菠菜（草酸高），喝水少（尿液濃縮），這些都是‘幫’結(jié)石長(zhǎng)大的因素?！憋嬍持笇?dǎo)單：列出“宜吃”（柑橘類水果、低脂牛奶）和“慎吃”（菠菜、甜菜、動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒）的食物，重點(diǎn)提醒“吃菠菜前先焯水（去除30%-50%草酸）”。行為強(qiáng)化：每天晨交班時(shí)問他：“今天喝了幾杯水？昨晚吃了什么？”，通過反復(fù)提問強(qiáng)化記憶。目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，能配合治療（SAS焦慮量表評(píng)分從55分降至40分以下）。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施共情溝通：聽他吐槽“工作正忙，突然生病耽誤事”，回應(yīng)：“我能理解您著急，不過身體是革命的本錢，把結(jié)石排了，以后才能更安心工作。”成功案例分享：和他說(shuō)：“上個(gè)月有位和您情況差不多的患者，堅(jiān)持喝水跳躍，5天就排出結(jié)石了，復(fù)查B超積水都沒了。”家屬參與：和家屬溝通“您多陪他說(shuō)說(shuō)話，別催他‘怎么還沒排出來(lái)’，耐心點(diǎn)”。這些措施實(shí)施后，王先生的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)：入院第3天疼痛消失（NRS0分），第5天排尿時(shí)覺尿道刺痛，隨后排出一顆芝麻大小的深褐色結(jié)石（患者特意裝在小瓶里給我看，特別開心）；復(fù)查B超提示“右腎積水消失，輸尿管無(wú)擴(kuò)張”，第7天康復(fù)出院。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理泌尿系統(tǒng)結(jié)石最危險(xiǎn)的不是疼痛，而是并發(fā)癥——它們可能在“靜悄悄”中損傷腎功能。護(hù)理中必須“眼尖、手勤、腦快”。尿路感染觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），若＞38.5℃提示感染；觀察尿液性狀（渾濁、有絮狀物），詢問患者“有沒有尿頻、尿急、尿痛”；復(fù)查尿常規(guī)（白細(xì)胞＞5個(gè)/HP）、血常規(guī)（中性粒細(xì)胞比例升高）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)感染，遵醫(yī)囑使用抗生素（如左氧氟沙星），指導(dǎo)患者“每次排尿后從前向后擦拭會(huì)陰部（女性）/清洗尿道口（男性）”，避免逆行感染；鼓勵(lì)多排尿（“沖”走細(xì)菌）。腎積水加重觀察要點(diǎn)：每日測(cè)量雙側(cè)腰部周徑（患側(cè)增大提示積水加重）；監(jiān)測(cè)尿量（若＜1000ml/天或突然減少，警惕梗阻加重）；復(fù)查B超（腎集合系統(tǒng)分離＞2cm需警惕）。護(hù)理措施：若積水加重，及時(shí)通知醫(yī)生，可能需行輸尿管支架置入術(shù)（解除梗阻）；指導(dǎo)患者避免患側(cè)臥位（減少腎臟壓迫）。腎功能損傷觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）（入院時(shí)Scr85μmol/L，正常）；詢問患者“有沒有乏力、食欲下降”（早期腎功能損傷癥狀）。護(hù)理措施：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；若Scr升高，限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg/天），優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶）為主。王先生住院期間體溫一直正常，尿量達(dá)標(biāo)，復(fù)查Scr78μmol/L（正常），未出現(xiàn)并發(fā)癥——這得益于我們的“早觀察、早干預(yù)”。32107健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是預(yù)防復(fù)發(fā)的起點(diǎn)。我們?yōu)橥跸壬贫恕叭?jí)健康教育”：住院期（出院前1天）飲食口訣：“草酸高的要焯水，嘌呤高的要少吃，濃茶咖啡換成水，柑橘蘋果多吃點(diǎn)?！保ń忉專翰菟岣呤澄锶绮げ恕⑻鸩?；嘌呤高食物如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮；柑橘類含枸櫞酸，可抑制結(jié)石形成）。飲水技巧：“每天2500ml，白天喝2/3，晚上喝1/3，睡前1小時(shí)喝200ml（防夜間尿液濃縮）?！被顒?dòng)建議：“避免久坐（每1小時(shí)起來(lái)活動(dòng)5分鐘），每周至少3次有氧運(yùn)動(dòng)（快走、游泳，每次30分鐘）?！?.出院后1周（電話隨訪）詢問：“有沒有再發(fā)腰痛？排尿顏色正常嗎？每天喝了多少水？”提醒：“1個(gè)月后復(fù)查泌尿系B超+尿常規(guī)（看有無(wú)結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)），3個(gè)月復(fù)查腎功能?！弊≡浩冢ǔ鲈呵?天）3.出院后3個(gè)月（門診隨訪）若結(jié)石成分分析（王先生的結(jié)石為草酸鈣）提示高草酸尿，指導(dǎo)加用維生素B6（減少草酸生成）；若尿酸高（王先生尿酸420μmol/L，臨界值），建議“少吃海鮮、啤酒，必要時(shí)用別嘌醇”。王先生出院后3個(gè)月復(fù)查，B超未見結(jié)石，尿酸降至360μmol/L，他笑著說(shuō)：“現(xiàn)在隨身帶個(gè)大水杯，同事都叫我‘水桶哥’，不過腰不疼了，值！”08總結(jié)總結(jié)從王先生的病例中，我深刻體會(huì)到：泌尿系統(tǒng)結(jié)石的護(hù)理，是“急時(shí)救命、緩時(shí)防病”的全程管理。我們不僅要在腎絞痛發(fā)作時(shí)快速緩解疼痛，更要通過細(xì)致評(píng)估找到結(jié)石“根源”（如飲食、飲水習(xí)慣）；不僅要關(guān)注結(jié)石排出，更要預(yù)防復(fù)發(fā)（約50%患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)）；不僅要護(hù)理身體