一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎的血管造影解讀教學(xué)要點(diǎn)課件01前言前言作為在血管外科臨床一線工作十余年的護(hù)理工作者，我深知血栓閉塞性脈管炎（ThromboangiitisObliterans,TAO）是一種讓患者和醫(yī)護(hù)人員都“揪心”的疾病。它好發(fā)于20-40歲吸煙男性，以中小動(dòng)靜脈節(jié)段性非化膿性炎癥伴腔內(nèi)血栓形成為特征，最終可導(dǎo)致肢體缺血、潰瘍甚至截肢。在臨床實(shí)踐中，我常遇到這樣的場(chǎng)景：年輕患者攥著腿部潰瘍的照片問(wèn)“大夫，我還能保住這條腿嗎？”；家屬抹著眼淚說(shuō)“他就戒不了煙，這病是不是好不了？”。這些場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到，TAO的診療不僅需要精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)判斷，更需要患者的配合與理解。而血管造影作為TAO診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其解讀能力直接影響治療方案的制定。我曾參與過(guò)一臺(tái)急診手術(shù)，患者因右足劇烈疼痛就診，外院誤診為動(dòng)脈栓塞，直到我們通過(guò)血管造影發(fā)現(xiàn)其腘動(dòng)脈以下呈“串珠樣”節(jié)段性閉塞，前言側(cè)支循環(huán)呈“樹(shù)根狀”分布——這正是TAO的典型表現(xiàn)，才避免了盲目取栓導(dǎo)致的病情惡化。因此，今天的教學(xué)要點(diǎn)，我想從“如何通過(guò)血管造影讀懂TAO的病變本質(zhì)”出發(fā)，結(jié)合真實(shí)病例，與各位分享護(hù)理工作中需要重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹讓我們先看一個(gè)典型病例?；颊邚埬常?2歲，男性，貨運(yùn)司機(jī)，主訴“右下肢間歇性跛行6個(gè)月，靜息痛1周”?；颊呶鼰熓?2年，日均20支，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)外傷史。6個(gè)月前開(kāi)始，步行約300米后出現(xiàn)右小腿肌肉酸痛，休息5分鐘緩解；近1周疼痛持續(xù)，夜間加重，需屈膝抱足才能稍緩，自行涂抹“紅花油”無(wú)效。入院查體：右下肢皮溫明顯低于左側(cè)，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，趾端皮膚蒼白，甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)至5秒（正常<2秒），右足第3、4趾間可見(jiàn)0.5cm×0.8cm淺潰瘍，無(wú)膿性分泌物。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞8.9×10?/L（正常），C反應(yīng)蛋白12mg/L（輕度升高）；下肢動(dòng)脈超聲顯示腘動(dòng)脈下段至足背動(dòng)脈血流信號(hào)消失；關(guān)鍵的下肢動(dòng)脈造影結(jié)果如下：病例介紹造影劑注射后，股動(dòng)脈顯影正常，腘動(dòng)脈中段開(kāi)始出現(xiàn)節(jié)段性狹窄（狹窄率約70%），腘動(dòng)脈下段至脛前、脛后動(dòng)脈完全閉塞，閉塞段長(zhǎng)約8cm；閉塞段周圍可見(jiàn)大量細(xì)小側(cè)支血管，呈“螺旋狀”“樹(shù)根狀”分布；足背動(dòng)脈未顯影，趾動(dòng)脈未見(jiàn)血流信號(hào)；左下肢動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常。這張?jiān)煊皥D像，像一張“病變地圖”，清晰顯示了TAO“節(jié)段性、非連續(xù)性、以中小動(dòng)脈為主”的特征。當(dāng)我第一次在影像科電腦前看到這張片子時(shí)，心里便有了底——這不是簡(jiǎn)單的動(dòng)脈硬化閉塞，而是典型的TAO。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要從“人”的整體出發(fā)，既要關(guān)注血管造影提示的病變，也要關(guān)注患者的生活習(xí)慣、心理狀態(tài)。健康史評(píng)估首先追問(wèn)吸煙史：患者18歲開(kāi)始吸煙，因跑長(zhǎng)途需熬夜，吸煙量逐漸增加。這是TAO最重要的危險(xiǎn)因素——研究顯示，90%以上的TAO患者有吸煙史，尼古丁會(huì)引起血管痙攣、內(nèi)皮損傷，是疾病發(fā)生發(fā)展的“導(dǎo)火索”。其次是職業(yè)暴露：貨運(yùn)司機(jī)長(zhǎng)期久坐，下肢血液循環(huán)差，加重缺血；無(wú)糖尿病等基礎(chǔ)病，排除代謝性血管病變可能；無(wú)外傷史，排除機(jī)械性損傷導(dǎo)致的血管閉塞。身體狀況評(píng)估從“缺血程度”入手：患者已從Ⅰ期（無(wú)癥狀）、Ⅱ期（間歇性跛行）進(jìn)展到Ⅲ期（靜息痛），接近Ⅳ期（潰瘍/壞疽）。靜息痛是因?yàn)榻M織缺血超過(guò)代償，神經(jīng)末梢受刺激；潰瘍雖小，但提示局部組織已失代償，若不控制可能發(fā)展為壞疽。心理社會(huì)狀況評(píng)估患者入院時(shí)眉頭緊鎖，反復(fù)問(wèn)“截肢概率大嗎？”“戒煙真的能好嗎？”。妻子陪診，提及“他總說(shuō)跑長(zhǎng)途不抽煙困，現(xiàn)在后悔也晚了”?？梢?jiàn)患者存在明顯的焦慮（對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂）和矛盾心理（明知吸煙有害卻難以戒斷），家庭支持尚可但缺乏疾病認(rèn)知。血管造影重點(diǎn)解讀這是護(hù)理評(píng)估的“技術(shù)核心”。我們需要結(jié)合造影圖像，明確以下幾點(diǎn)：病變范圍：腘動(dòng)脈下段至足部動(dòng)脈閉塞，提示病變集中在下肢中遠(yuǎn)端（TAO好發(fā)于膝以下中小動(dòng)脈）；病變特征：節(jié)段性閉塞（正常與病變血管交替）、側(cè)支循環(huán)豐富（提示病變慢性進(jìn)展，機(jī)體嘗試代償）；對(duì)比側(cè)肢：左下肢正常，排除系統(tǒng)性血管炎（如大動(dòng)脈炎）；與動(dòng)脈硬化閉塞（ASO）的鑒別：ASO多見(jiàn)于50歲以上，病變多為彌漫性、偏心性狹窄，常伴鈣化；而TAO病變更局限、呈向心性，無(wú)明顯鈣化（本例造影未見(jiàn)鈣化影）。這些信息不僅幫助醫(yī)生制定治療方案（如本例選擇藥物治療+嚴(yán)格戒煙，而非手術(shù)搭橋），也指導(dǎo)我們護(hù)理時(shí)重點(diǎn)觀察下肢血運(yùn)變化、潰瘍進(jìn)展。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提煉出以下護(hù)理診斷：急性疼痛（靜息痛）——與下肢動(dòng)脈閉塞、組織缺血缺氧有關(guān)：患者主訴夜間疼痛評(píng)分7分（NRS量表），屈膝抱足位；組織灌注無(wú)效（外周組織）——與動(dòng)脈閉塞、側(cè)支循環(huán)代償不足有關(guān)：足背動(dòng)脈未觸及，皮溫低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；皮膚完整性受損——與下肢缺血、潰瘍形成有關(guān)：右足趾間0.5cm×0.8cm淺潰瘍；焦慮——與擔(dān)心預(yù)后、疾病知識(shí)缺乏有關(guān)：反復(fù)詢問(wèn)截肢風(fēng)險(xiǎn)，睡眠差；知識(shí)缺乏（特定的）——缺乏TAO病因、吸煙危害及足部護(hù)理知識(shí)：患者認(rèn)為“吸煙只是誘因，戒了也不一定好”，未正確處理潰瘍。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：缺血導(dǎo)致疼痛和潰瘍，疼痛和潰瘍加重焦慮，而知識(shí)缺乏又阻礙了患者配合治療的主動(dòng)性。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“緩解癥狀-改善循環(huán)-促進(jìn)愈合-心理支持-知識(shí)重建”的分層目標(biāo)，并落實(shí)具體措施。目標(biāo)1：3日內(nèi)靜息痛評(píng)分降至3分以下措施：體位護(hù)理：指導(dǎo)患者取頭高腳低位（床頭抬高15，床尾抬高5），利用重力促進(jìn)動(dòng)脈血流入下肢；避免久站久坐，防止靜脈淤滯加重缺血；藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予前列腺素類藥物（如前列地爾）擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，聯(lián)合非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布）；觀察藥物副作用（如前列地爾可能引起注射部位疼痛，需減慢滴速）；非藥物鎮(zhèn)痛：夜間調(diào)暗病房燈光，播放輕音樂(lè)；指導(dǎo)患者聽(tīng)有聲書分散注意力；疼痛時(shí)予溫水（38-40℃）浸泡雙足（注意水溫，避免燙傷?。Ｄ繕?biāo)2：1周內(nèi)下肢皮溫回升，毛細(xì)血管充盈時(shí)間<3秒措施：改善循環(huán)：每日4次監(jiān)測(cè)雙側(cè)下肢皮溫（用電子測(cè)溫儀，固定測(cè)量?jī)?nèi)踝上10cm處）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（用多普勒超聲輔助）；指導(dǎo)患者做Buerger運(yùn)動(dòng)（平臥位抬高下肢45-60，保持2分鐘；坐起垂足2分鐘；平放2分鐘，重復(fù)5-10次，每日3組），促進(jìn)側(cè)支循環(huán)；嚴(yán)格禁煙：病房設(shè)“禁煙標(biāo)識(shí)”，聯(lián)合家屬監(jiān)督，向患者展示吸煙導(dǎo)致血管痙攣的動(dòng)態(tài)圖（造影顯示吸煙后腘動(dòng)脈狹窄加重20%的案例），強(qiáng)調(diào)“每一支煙都在加速截肢”；保暖但避熱：穿寬松棉襪，用毛毯保暖，禁用熱水袋（局部高溫會(huì)增加組織耗氧，加重缺血）。目標(biāo)3：2周內(nèi)潰瘍面縮小，無(wú)感染跡象措施：傷口護(hù)理：用生理鹽水清潔潰瘍面（避免刺激性消毒劑），無(wú)菌紗布覆蓋；觀察滲出物顏色、氣味（若出現(xiàn)黃色膿性分泌物，提示感染，需取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)）；營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白飲食（如魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）；監(jiān)測(cè)血清白蛋白（本例入院時(shí)35g/L，目標(biāo)提升至38g/L以上）；避免外傷：修剪趾甲時(shí)用圓頭剪，避免剪破皮膚；選擇軟底鞋，防止足部受壓。（四）目標(biāo)4：患者焦慮評(píng)分（GAD-7量表）從12分降至7分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用造影圖像向患者解釋“側(cè)支循環(huán)正在努力代償，只要戒煙、配合治療，截肢風(fēng)險(xiǎn)可降低80%”；目標(biāo)3：2周內(nèi)潰瘍面縮小，無(wú)感染跡象社會(huì)支持：組織TAO患者小組會(huì)，邀請(qǐng)已康復(fù)的司機(jī)分享“戒煙后跛行消失”的經(jīng)歷；鼓勵(lì)妻子參與護(hù)理（如協(xié)助涂抹潤(rùn)膚霜），強(qiáng)化家庭支持；放松訓(xùn)練：每日1次指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），睡前用薰衣草精油按摩太陽(yáng)穴。（五）目標(biāo)5：患者能復(fù)述“吸煙-血管痙攣-缺血加重”的因果關(guān)系，掌握足部護(hù)理要點(diǎn)措施：個(gè)性化教育：用“提問(wèn)-解答”模式：“張師傅，您覺(jué)得吸煙和腿疼有關(guān)系嗎？”（患者答：“可能有點(diǎn)，但戒了就能好嗎？”）→展示他的造影圖像：“您看，這根血管本來(lái)就窄，吸煙后像被掐了一把，血流更少，所以疼得更厲害”；情景模擬：讓患者演示如何檢查足部（用鏡子看足底）、如何正確修剪趾甲；目標(biāo)3：2周內(nèi)潰瘍面縮小，無(wú)感染跡象發(fā)放手冊(cè)：制作“TAO患者每日自查表”（包括皮溫、顏色、疼痛評(píng)分、吸煙支數(shù)），鼓勵(lì)記錄。這些措施不是孤立的——比如禁煙教育貫穿疼痛管理和循環(huán)改善，心理支持融入每一次護(hù)理操作。我記得患者住院第5天，主動(dòng)把口袋里的煙交給妻子說(shuō)：“咱不抽了，聽(tīng)護(hù)士的?！蹦且豢蹋抑雷o(hù)理目標(biāo)開(kāi)始見(jiàn)效了。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TAO的并發(fā)癥往往是“缺血-損傷-感染”的惡性循環(huán)，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。潰瘍感染觀察要點(diǎn)：潰瘍面紅腫擴(kuò)大、滲出物增多（>5ml/日）、有臭味，患者體溫>37.5℃，白細(xì)胞>10×10?/L。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（必要時(shí)用銀離子敷料抗感染），遵醫(yī)囑使用抗生素（本例未感染，暫未使用）；抬高下肢促進(jìn)回流；指導(dǎo)患者勿用手抓撓潰瘍。壞疽觀察要點(diǎn)：趾端皮膚由蒼白變紫黑，感覺(jué)減退或消失（用棉簽輕觸無(wú)反應(yīng)），出現(xiàn)“分界線”（壞死組織與正常組織間的明確界限）。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，限制患肢活動(dòng)；用無(wú)菌紗布覆蓋壞疽部位（避免暴露加重感染）；做好截肢術(shù)前心理準(zhǔn)備（但需強(qiáng)調(diào)“積極治療可避免”）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：TAO患者因血流緩慢、長(zhǎng)期臥床，易并發(fā)DVT。表現(xiàn)為下肢腫脹（周徑較對(duì)側(cè)增粗>2cm）、皮膚發(fā)紅、Homan征陽(yáng)性（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。01我曾護(hù)理過(guò)一位因忽視潰瘍感染而發(fā)展為壞疽的患者，他懊悔地說(shuō)：“早知道有點(diǎn)化膿就要找醫(yī)生，現(xiàn)在截了一個(gè)腳趾?！边@讓我更警惕——并發(fā)癥的觀察不是“完成任務(wù)”，而是“守護(hù)肢體”的關(guān)鍵。03護(hù)理：每日測(cè)量雙下肢同一平面周徑；指導(dǎo)穿彈力襪；早期下床活動(dòng)（疼痛緩解后）；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（本例未出現(xiàn)DVT，予氣壓治療預(yù)防）。0207健康教育健康教育出院前，我們需要幫患者建立“自我管理”的能力，這是預(yù)防復(fù)發(fā)的核心。疾病知識(shí)教育用通俗語(yǔ)言解釋TAO的病因（吸煙為主）、進(jìn)展（跛行→靜息痛→潰瘍→壞疽）、治療原則（戒煙+藥物+功能鍛煉），強(qiáng)調(diào)“戒煙是唯一能阻止病情進(jìn)展的措施”。生活方式指導(dǎo)戒煙：提供“21天戒煙計(jì)劃”（前3天用尼古丁貼片替代，第4-14天逐漸減少，第15-21天完全戒斷），推薦加入戒煙互助群；足部護(hù)理：每日用溫水（<40℃）洗腳，擦干后涂潤(rùn)膚霜（避免趾間潮濕）；選擇寬松、透氣的鞋子（鞋頭寬大，避免擠壓）；冬天穿厚襪子，避免赤腳行走；運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)每日步行（以不引起疼痛為限），逐步增加距離；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步），防止加重缺血。用藥指導(dǎo)詳細(xì)說(shuō)明藥物名稱、劑量、作用及副作用（如前列地爾可能引起頭痛，需告知醫(yī)生調(diào)整劑量），強(qiáng)調(diào)“不可自行停藥”（本例出院帶藥為貝前列素鈉、阿司匹林）。隨訪計(jì)劃制定“1-3-6”隨訪表：出院1周復(fù)查下肢血運(yùn)（皮溫、多普勒），3周復(fù)查潰瘍愈合情況，6個(gè)月復(fù)查血管造影（評(píng)估側(cè)支循環(huán)進(jìn)展）。提醒患者：“如果出現(xiàn)疼痛加重、潰瘍變大，立即就診！”患者出院時(shí)，我送了他一個(gè)小本，封面上寫著“護(hù)腿日記”，里面印著自查表和戒煙打卡頁(yè)。他說(shuō)：“護(hù)士，我一定好好記，爭(zhēng)取下次復(fù)查時(shí)血管造影能看到更多側(cè)支！”那一刻，我感受到健康教育的力量——不是單向灌輸，而是幫患者成為自己的“護(hù)理師”。08總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例，從血管造影解讀到全程護(hù)理，我深刻體會(huì)到：TAO的管理是“影像-臨床-心理”的綜合工程。血管造影不僅是診斷工具，更是“對(duì)話”病變的窗口——通過(guò)它，我們