內(nèi)科學(xué)總論百日咳診斷與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常說(shuō)：“百日咳，百日咳，咳起來(lái)真要命?！边@句話聽(tīng)起來(lái)通俗，卻道盡了這種急性呼吸道傳染病的特點(diǎn)——病程長(zhǎng)、痙咳劇烈，尤其對(duì)嬰幼兒而言，其威脅遠(yuǎn)超過(guò)我們的想象。百日咳是由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病，主要通過(guò)飛沫傳播，以陣發(fā)性、痙攣性咳嗽及咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣性吼聲為特征。盡管我國(guó)自20世紀(jì)60年代普及百白破疫苗（DPT）后，百日咳發(fā)病率大幅下降，但近年來(lái)隨著疫苗接種率波動(dòng)、病原體變異及成人隱性感染增多，散發(fā)病例甚至局部小流行時(shí)有發(fā)生。更值得警惕的是，3月齡以下未完成基礎(chǔ)免疫的嬰兒因母?jìng)骺贵w不足，成為重癥百日咳的“重災(zāi)區(qū)”，常因劇烈痙咳導(dǎo)致窒息、肺炎甚至腦病，病死率高達(dá)1%~2%。前言在臨床工作中，我深刻體會(huì)到：百日咳的治療不僅依賴抗生素，更需要細(xì)致的護(hù)理——從痙咳時(shí)的呼吸管理，到營(yíng)養(yǎng)支持；從并發(fā)癥的早期識(shí)別，到家長(zhǎng)的心理安撫與健康指導(dǎo)。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享百日咳患者的護(hù)理全流程。02病例介紹病例介紹去年深秋，急診送來(lái)了一位讓我至今難忘的小患者：3月齡女嬰，體重5.2kg，因“陣發(fā)性痙咳10天，加重伴面色發(fā)紺2天”入院。家長(zhǎng)主訴：患兒于10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳，3天后轉(zhuǎn)為陣發(fā)性痙咳，每次咳10~20聲，咳至面紅耳赤、涕淚交加，末了伴高調(diào)雞鳴樣吸氣聲，每日發(fā)作10~15次，夜間尤甚。近2天痙咳后出現(xiàn)面色發(fā)紺，持續(xù)約10秒，自行緩解，且每次痙咳后必嘔吐，奶量從120ml/次降至80ml/次，尿量減少。追問(wèn)病史：患兒為足月順產(chǎn)，未接種百白破疫苗（家長(zhǎng)因“擔(dān)心疫苗副作用”推遲接種）；其姐姐（4歲）1個(gè)月前有“感冒、咳嗽”史，未就醫(yī)。病例介紹查體：體溫36.8℃，呼吸42次/分（正常3月齡嬰兒30~40次/分），可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)；雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音；心率140次/分，律齊；面色稍蒼白，可見(jiàn)眼周散在出血點(diǎn)（痙咳導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂）；咽部充血，舌系帶潰瘍（痙咳時(shí)舌外伸與下切牙摩擦所致）。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞28×10?/L（正常嬰兒10~12×10?/L），淋巴細(xì)胞占比78%（正常嬰兒40%~60%）；百日咳鮑特菌PCR檢測(cè)陽(yáng)性；胸片未見(jiàn)肺炎征象。結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，患兒被確診為“百日咳（痙咳期）”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的小患者，護(hù)理評(píng)估必須“細(xì)如發(fā)絲”——從疾病本身到家庭背景，從生理反應(yīng)到心理狀態(tài)，每個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響預(yù)后。健康史評(píng)估患兒未接種百白破疫苗，存在明確的百日咳接觸史（姐姐的“感冒”很可能是隱性感染），這是發(fā)病的關(guān)鍵誘因。需注意：6月齡以下嬰兒因疫苗接種未完成（基礎(chǔ)免疫需3、4、5月齡各接種1劑），是百日咳高危人群，而家長(zhǎng)對(duì)疫苗的認(rèn)知偏差（如“疫苗有毒”“晚點(diǎn)打沒(méi)關(guān)系”）是重要的社會(huì)因素。身體狀況評(píng)估痙咳特征：每日發(fā)作次數(shù)（10~15次）、每次持續(xù)時(shí)間（10~20聲）、是否伴發(fā)紺（近2天出現(xiàn)）、雞鳴樣吼聲是否明顯（患兒有典型表現(xiàn)）。1呼吸功能：呼吸頻率增快（42次/分）、鼻翼扇動(dòng)提示呼吸費(fèi)力；雖無(wú)濕啰音，但小嬰兒咳嗽反射弱，痰液易阻塞氣道，需警惕窒息。2營(yíng)養(yǎng)狀況：奶量下降、嘔吐頻繁（每次痙咳后嘔吐），已出現(xiàn)尿量減少（提示輕度脫水），需評(píng)估體重增長(zhǎng)情況（患兒近10天體重未增）。3并發(fā)癥跡象：眼周出血點(diǎn)提示毛細(xì)血管破裂；舌系帶潰瘍是痙咳的典型體征；暫無(wú)發(fā)熱（需警惕繼發(fā)肺炎）、抽搐（需警惕腦?。?。4心理社會(huì)評(píng)估患兒母親全程抱著孩子，眼眶泛紅，反復(fù)詢問(wèn)：“這病會(huì)不會(huì)留后遺癥？什么時(shí)候能好？是不是我們沒(méi)打疫苗害了她？”可見(jiàn)家長(zhǎng)存在明顯的自責(zé)與焦慮。此外，家庭對(duì)百日咳的認(rèn)知幾乎為零，亟需科普。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問(wèn)題：01清理呼吸道無(wú)效：與痙咳導(dǎo)致痰液黏稠、小嬰兒咳嗽反射弱有關(guān)。02有窒息的危險(xiǎn)：與痙咳后痰液阻塞、喉痙攣或呼吸肌疲勞有關(guān)（尤其小嬰兒）。03營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與痙咳后嘔吐、攝入量減少有關(guān)。04家長(zhǎng)知識(shí)缺乏：缺乏百日咳的疾病知識(shí)、護(hù)理方法及預(yù)防措施。05焦慮（家長(zhǎng)）：與患兒病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“以患兒為中心，家庭參與”的護(hù)理方案，目標(biāo)是：1周內(nèi)痙咳頻率減少50%，無(wú)窒息發(fā)生；2周內(nèi)奶量恢復(fù)至120ml/次，體重增長(zhǎng)；家長(zhǎng)掌握基本護(hù)理技巧，焦慮緩解。保持呼吸道通暢——應(yīng)對(duì)“痙咳”的關(guān)鍵環(huán)境管理：將患兒安置在單間病房（百日咳為乙類傳染病，需呼吸道隔離至病程4周或抗生素治療5天后），保持室溫22~24℃、濕度50%~60%（濕化空氣可稀釋痰液）；減少刺激（避免冷空氣、香水、煙霧等），喂奶、換尿布等操作集中進(jìn)行，防止誘發(fā)痙咳。痙咳時(shí)護(hù)理：痙咳發(fā)作時(shí)，立即將患兒置于頭低側(cè)臥位（或豎抱，頭伏于護(hù)士肩部），輕拍背部（手掌空心，從下往上、由外向內(nèi)），促進(jìn)痰液排出；若出現(xiàn)發(fā)紺，立即給予面罩吸氧（流量1~2L/min），必要時(shí)用吸痰管（型號(hào)6~8Fr）輕柔吸痰（深度不超過(guò)咽后壁，避免刺激喉反射）。記得去年有位實(shí)習(xí)護(hù)士因吸痰過(guò)深誘發(fā)了患兒喉痙攣，這提醒我們：操作必須“輕、快、準(zhǔn)”。藥物輔助：遵醫(yī)囑予霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德1mg），減輕氣道炎癥；痙咳劇烈時(shí)，可短期使用鎮(zhèn)靜劑（如苯巴比妥鈉5mg/kg），但需密切觀察呼吸抑制（小嬰兒對(duì)鎮(zhèn)靜劑敏感）。預(yù)防窒息——小嬰兒的“生死線”13月齡嬰兒的氣道直徑僅4~5mm，一口痰液就能阻塞！我們采取了“三早”策略：2早觀察：每2小時(shí)巡視病房，重點(diǎn)觀察痙咳后是否有呼吸暫停（超過(guò)20秒）、面色發(fā)紺、煩躁不安（缺氧早期表現(xiàn)）；夜間是痙咳高發(fā)期，需增加巡視頻次。3早準(zhǔn)備：床旁備負(fù)壓吸引裝置（調(diào)節(jié)壓力至80~100mmHg）、Infant復(fù)蘇氣囊、氧源，確保5秒內(nèi)可取用。4早干預(yù)：一旦發(fā)現(xiàn)呼吸暫停，立即予觸覺(jué)刺激（彈足底、輕拍背部），無(wú)效則用復(fù)蘇氣囊正壓通氣（頻率30~40次/分，壓力15~20cmH?O），同時(shí)通知醫(yī)生。營(yíng)養(yǎng)支持——“咳得兇，更要吃得好”01患兒因痙咳后嘔吐，常抗拒進(jìn)食，但“饑餓”會(huì)加重乏力，形成惡性循環(huán)。我們的策略是“少量多餐+巧喂技巧”：02喂養(yǎng)時(shí)間：選擇痙咳后30分鐘（待嘔吐反射減弱），避免在痙咳頻發(fā)時(shí)段喂奶（如夜間）。03喂養(yǎng)姿勢(shì)：斜抱45，奶瓶奶嘴孔大小適宜（避免嗆咳），喂至1/3時(shí)暫停，拍背排氣，再繼續(xù)。04喂養(yǎng)量：從50ml/次開(kāi)始，無(wú)嘔吐則逐漸增加至80ml、100ml，每日8~10次；嘔吐后30分鐘補(bǔ)喂1/2量（避免過(guò)度刺激胃）。05營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：若經(jīng)口喂養(yǎng)不足（<60%生理需要量），予靜脈補(bǔ)液（1/3張含鈉液，100~120ml/kgd），防止脫水及電解質(zhì)紊亂。家長(zhǎng)教育與心理支持——“讓他們成為‘護(hù)理助手’”家長(zhǎng)的焦慮會(huì)影響患兒情緒（嬰兒能感知成人的緊張），我們通過(guò)“三步法”緩解其壓力：共情溝通：“我特別理解你們的自責(zé)，但百日咳傳染性很強(qiáng)，即使接種了疫苗，小嬰兒也可能感染（實(shí)際完成3劑基礎(chǔ)免疫后保護(hù)率約85%）?，F(xiàn)在最關(guān)鍵的是一起幫寶寶度過(guò)痙咳期?！奔寄芘嘤?xùn)：示范拍背手法（家長(zhǎng)自己練習(xí)，我們糾正）、喂養(yǎng)技巧（用玩偶模擬），并發(fā)放“百日咳家庭護(hù)理手冊(cè)”（圖文版，標(biāo)注痙咳時(shí)的應(yīng)急步驟）。信息透明：每日告知病情進(jìn)展（如“今天痙咳次數(shù)從15次減到12次，是好現(xiàn)象”），解答疑問(wèn)（如“抗生素要吃多久？”“咳嗽會(huì)持續(xù)多久？”），避免因信息不對(duì)稱加重焦慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理百日咳的并發(fā)癥是“隱形殺手”，尤其對(duì)小嬰兒，早期識(shí)別能挽救生命。支氣管肺炎（最常見(jiàn)）表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫>37.8℃）、呼吸急促（>50次/分）、口周發(fā)紺、肺部濕啰音；需立即查胸片、血常規(guī)，加強(qiáng)拍背吸痰，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢曲松）。百日咳腦?。ㄗ顕?yán)重）因痙咳導(dǎo)致腦缺氧或毒素直接損傷腦組織，表現(xiàn)為抽搐、意識(shí)障礙、前囟隆起；需立即予地西泮止痙、甘露醇降顱壓，保持頭肩抬高15~30，避免搬動(dòng)。其他并發(fā)癥如疝氣（腹壓增高導(dǎo)致）、結(jié)膜下出血（無(wú)需特殊處理，1~2周自愈），需告知家長(zhǎng)避免患兒劇烈哭鬧，觀察包塊是否可回納。在本例中，我們每日監(jiān)測(cè)體溫、呼吸頻率，聽(tīng)診肺部，患兒住院第5天出現(xiàn)低熱（37.9℃）、呼吸50次/分，復(fù)查胸片提示右下肺斑片影，考慮繼發(fā)肺炎，加用頭孢曲松后3天熱退，呼吸恢復(fù)正常。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)榧议L(zhǎng)制定了“百日咳家庭護(hù)理指南”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：疾病知識(shí)“百日咳病程約2~3個(gè)月，分三期：卡他期（1~2周，類似感冒）、痙咳期（2~4周，最危險(xiǎn)）、恢復(fù)期（咳嗽減輕）。寶寶現(xiàn)在處于痙咳期，回家后咳嗽可能還會(huì)持續(xù)2~3周，但會(huì)逐漸減輕?！奔彝プo(hù)理隔離措施：患兒需隔離至痙咳后3周或抗生素治療滿5天，避免接觸未接種疫苗的嬰幼兒；家屬接觸患兒需戴口罩，勤洗手。痙咳應(yīng)對(duì)：家中備吸鼻器（清理鼻腔分泌物）、小夜燈（夜間觀察面色）；痙咳時(shí)保持鎮(zhèn)靜，按“側(cè)臥位-拍背-吸氧”步驟處理，若發(fā)紺超過(guò)30秒或抽搐，立即送醫(yī)。營(yíng)養(yǎng)管理：繼續(xù)少量多餐，可嘗試半流質(zhì)（如米湯），避免過(guò)冷/過(guò)熱食物；記錄奶量、尿量（每日尿濕6~8片尿布為正常）。預(yù)防措施“寶寶滿6月齡后要補(bǔ)接種百白破疫苗（具體時(shí)間遵社區(qū)安排）；姐姐（4歲）需檢查是否接種過(guò)加強(qiáng)針（4~6歲需接種1劑百白破加強(qiáng)針）；家庭成員若有咳嗽，需戴口罩并及時(shí)就醫(yī)，避免傳染給寶寶?！彪S訪指導(dǎo)“出院后2周復(fù)查血常規(guī)（淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)逐漸下降），1個(gè)月復(fù)查胸片；若出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、抽搐，立即返院！”08總結(jié)總結(jié)從這個(gè)病例中，我深刻體會(huì)到：百日咳的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗”的過(guò)程——一個(gè)正確的拍背姿勢(shì)可能避免一次窒息，一頓精心安排的喂養(yǎng)可能阻