一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“出院不是終點”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)內(nèi)科學總論血尿診斷要點課件01前言前言血尿，這個看似簡單的癥狀，在臨床工作中卻像一把“雙刃劍”——它可能是泌尿系感染的“小警報”，也可能是腫瘤或腎炎的“信號燈”。我在腎內(nèi)科工作十年，見過太多因血尿就診的患者：有拿著尿常規(guī)單慌慌張張沖進診室的年輕白領，有以為“上火”拖延半月才來的退休教師，也有因無痛性血尿最終確診膀胱癌的老人。血尿的診斷，從來不是“看顏色深淺”這么簡單，它需要我們抽絲剝繭，從癥狀細節(jié)、輔助檢查到患者心理狀態(tài)全面評估。今天，我想結(jié)合一個真實病例，和大家聊聊血尿護理中的那些“關鍵節(jié)點”。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個夜班，急診送來了45歲的王先生。他捂著右側(cè)腰部，表情痛苦：“護士，我昨天開始尿血，尿色像洗肉水，右邊腰還一陣一陣絞痛，疼得直冒冷汗?！蔽铱焖賿吡搜奂痹\病歷：主訴“肉眼血尿1天，伴右腎絞痛”；既往史：體健，無高血壓、糖尿??；個人史：程序員，久坐，喝水少，偶爾應酬喝啤酒；昨夜加班后突然發(fā)作，無發(fā)熱、無排尿灼熱感。查體時，他體溫36.8℃，血壓135/85mmHg，右腎區(qū)叩擊痛（++），輸尿管走行區(qū)有深壓痛。急診尿常規(guī)提示：紅細胞（++++），蛋白（±），白細胞（-）；血常規(guī)：白細胞7.8×10?/L，血紅蛋白132g/L；急診B超顯示右腎集合系統(tǒng)分離1.2cm，右側(cè)輸尿管上段擴張，中段可見一約6mm強回聲光團，后伴聲影——典型的輸尿管結(jié)石伴腎絞痛、血尿。病例介紹這個病例像面鏡子，照出了血尿診斷中最常見的場景：急起、伴絞痛、無感染跡象，指向結(jié)石可能。但后續(xù)的護理評估，才是我們精準干預的起點。03護理評估護理評估面對血尿患者，護理評估要像“拼圖”，每一塊信息都可能改變診斷方向。就拿王先生來說，我們從四個維度展開：健康史評估——追根溯源的“時間線”我們首先要問清血尿的“五要素”：①時間：是突發(fā)還是漸進？王先生是“1天內(nèi)突然出現(xiàn)”；②顏色：洗肉水樣（淡紅）、濃茶色（血紅蛋白尿）還是血塊（出血量多）？他是洗肉水樣；③分段：初始血尿（前尿道）、終末血尿（膀胱頸/后尿道）、全程血尿（腎/輸尿管/膀胱）？他是全程血尿；④伴隨癥狀：絞痛（結(jié)石）、尿痛（感染）、無痛（腫瘤）？他伴腎絞痛；⑤誘因：劇烈運動（運動性血尿）、用藥（如環(huán)磷酰胺）、感染（如急性腎炎）？他是久坐后突發(fā)。這些細節(jié)讓我們初步排除了感染（無尿痛、白細胞陰性）、腫瘤（疼痛明顯），指向結(jié)石可能。身體評估——“望觸叩聽”里的線索除了生命體征，重點查三個部位：①腎區(qū)：叩擊痛（+）提示腎實質(zhì)或包膜受刺激（結(jié)石、腎炎）；王先生右腎區(qū)叩擊痛明顯，符合結(jié)石梗阻；②輸尿管走行區(qū)：壓痛（+）提示輸尿管病變（結(jié)石、炎癥）；他的中下段有深壓痛，與B超結(jié)石位置吻合；③膀胱區(qū)：膨隆、壓痛提示膀胱潴留或炎癥，他無此體征。輔助檢查——實驗室的“金標準”血尿的定性和定位，離不開這幾項關鍵檢查：尿常規(guī)+尿沉渣：尿紅細胞>3個/HP為鏡下血尿，王先生是滿視野；尿紅細胞位相更關鍵——變形紅細胞>70%提示腎小球源性（如腎炎），均一型紅細胞為主提示非腎小球源性（結(jié)石、腫瘤）。他的位相顯示均一型紅細胞占90%，支持結(jié)石。影像學檢查：B超是首選（無輻射、快捷），能發(fā)現(xiàn)2mm以上結(jié)石；CT平掃對X線陰性結(jié)石（如尿酸結(jié)石）更敏感；靜脈腎盂造影（IVP）可評估腎功能和尿路形態(tài)。王先生的B超已明確結(jié)石位置，暫不需CT。腎功能：血肌酐、尿素氮可反映有無梗阻性腎損傷，他的肌酐78μmol/L（正常），提示暫未影響腎功能。心理社會評估——被忽視的“隱形癥狀”血尿本身就夠讓人恐慌，何況是“洗肉水樣”。王先生攥著尿常規(guī)單反復問：“護士，我是不是得癌癥了？”他的妻子在旁抹淚，兒子剛上高中，家庭經(jīng)濟壓力主要靠他。我們評估到他的焦慮評分（SAS）達52分（輕度焦慮），主要源于“診斷不明確”和“擔心影響家庭”。這四步評估，讓我們對王先生的病情有了立體認知：非腎小球源性血尿，輸尿管結(jié)石（6mm）伴腎絞痛，輕度焦慮。接下來的護理診斷，就要緊扣這些問題。04護理診斷護理診斷護理診斷是護理措施的“導航標”，必須基于評估結(jié)果精準制定。結(jié)合王先生的情況，我們列出了三個核心診斷：排尿異常：肉眼血尿與輸尿管結(jié)石損傷黏膜有關依據(jù)：患者主訴肉眼血尿，尿常規(guī)示紅細胞（++++），B超提示輸尿管結(jié)石。急性疼痛：右腎絞痛與結(jié)石移動刺激輸尿管平滑肌痙攣有關依據(jù)：患者右腎區(qū)叩擊痛（++），輸尿管走行區(qū)壓痛，VAS疼痛評分6分（中度疼痛）。焦慮與疾病診斷不明確及擔心預后有關依據(jù)：SAS評分52分，反復詢問“是否為癌癥”，家屬情緒緊張。這三個診斷環(huán)環(huán)相扣：結(jié)石是“因”，血尿和疼痛是“果”，焦慮則是“心理反應”，后續(xù)護理需同步干預。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要“可衡量、可實現(xiàn)”，措施則要“具體、有針對性”。針對王先生，我們制定了以下目標與措施：目標1：3天內(nèi)肉眼血尿減輕，尿常規(guī)紅細胞計數(shù)下降措施：休息與活動：急性期囑患者絕對臥床休息（減少結(jié)石移動對黏膜的摩擦），避免跑跳等劇烈運動（防止結(jié)石移位加重損傷）。王先生是程序員，習慣久坐，我們特別提醒他“臥床時可左右側(cè)交替，避免腰部受壓”。飲水管理：結(jié)石患者每日需飲水2500-3000ml（尿量維持2000ml以上），但急性腎絞痛期因惡心嘔吐可能需靜脈補液。我們?yōu)樗贫恕懊啃r飲水150ml”的計劃，用帶刻度的水杯監(jiān)督，同時觀察尿量（每小時>30ml提示腎功能正常）。用藥觀察：醫(yī)生予α受體阻滯劑（坦索羅辛）松弛輸尿管平滑肌，促進結(jié)石排出；止血藥（氨甲環(huán)酸）減少黏膜出血。我們每4小時觀察尿液顏色變化（從洗肉水→淡粉→澄清），記錄24小時尿量（目標>2000ml），并注意有無藥物副作用（如坦索羅辛引起的頭暈）。目標2：24小時內(nèi)疼痛緩解，VAS評分≤3分措施：疼痛評估：每2小時用VAS量表評估疼痛程度，觀察疼痛性質(zhì)（絞痛→鈍痛）、部位（是否向下腹/會陰部放射）、伴隨癥狀（有無惡心嘔吐）。王先生初始疼痛評分6分，伴惡心，我們立即報告醫(yī)生。物理緩解：腎區(qū)熱敷（40℃熱水袋，每次20分鐘）可緩解平滑肌痙攣；指導患者屈膝側(cè)臥位（減少輸尿管張力），他嘗試后說“感覺沒那么脹了”。藥物鎮(zhèn)痛：醫(yī)生予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（非甾體抗炎藥，針對腎絞痛效果好），30分鐘后評估疼痛評分降至4分；若無效可聯(lián)用哌替啶（需警惕成癮性）。我們嚴格記錄用藥時間和效果，避免重復用藥。目標3：住院期間焦慮評分≤40分（正常范圍）措施：信息支持：用通俗語言解釋“血尿≠癌癥”——結(jié)石移動擦破輸尿管黏膜，就像“石頭在水管里摩擦管壁，出點血很常見”；展示類似病例的排石過程（如6mm結(jié)石自然排出率約60%），讓他看到希望。王先生聽后說：“原來不是絕癥，我踏實多了?！奔彝⑴c：邀請妻子一起學習“結(jié)石患者飲食指導”（低嘌呤、低草酸），教她如何觀察尿液中的“小石頭”（用濾網(wǎng)過濾尿液）。妻子說：“現(xiàn)在我知道該幫他做什么了，沒那么慌?！狈潘捎柧殻褐笇跸壬刻熳?0分鐘深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），播放輕音樂緩解緊張。查房時他笑著說：“昨晚聽著音樂居然睡著了，以前疼得根本睡不著。”目標3：住院期間焦慮評分≤40分（正常范圍）這些措施實施后，王先生的情況明顯好轉(zhuǎn)：第2天尿液顏色轉(zhuǎn)淡，疼痛評分2分；第3天B超提示結(jié)石位置下移至輸尿管下段；第5天清晨，他興奮地喊：“護士！我尿里有個小石子！”——結(jié)石排出了，尿常規(guī)紅細胞（+），他的焦慮評分也降到了38分。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理血尿患者的并發(fā)癥可能“不期而至”，尤其是結(jié)石、腫瘤或腎炎患者。我們必須“眼觀六路”，重點觀察以下情況：失血性休克——警惕“沉默的危機”雖然血尿多為少量出血，但大結(jié)石、腫瘤或凝血功能障礙患者可能出現(xiàn)大量血尿（如尿液呈鮮紅色、有血塊）。我們需每小時觀察尿液顏色、量，監(jiān)測血壓（收縮壓<90mmHg）、心率（>100次/分）、血紅蛋白（<100g/L）。若王先生出現(xiàn)這些跡象，需立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸血或補液。感染加重——“血尿+發(fā)熱”的警示結(jié)石梗阻易繼發(fā)感染，表現(xiàn)為發(fā)熱（T>38.5℃）、尿頻尿急、尿液渾濁。我們每天監(jiān)測體溫4次，檢查尿液有無異味，指導患者用溫水清洗會陰部（從前向后），避免逆行感染。王先生住院期間體溫一直正常，未出現(xiàn)感染跡象。腎功能損傷——“尿量減少”的信號結(jié)石長期梗阻可導致腎積水、腎功能下降，表現(xiàn)為尿量減少（<400ml/24h）、血肌酐升高。我們每天記錄24小時尿量，復查腎功能（王先生出院前肌酐75μmol/L，正常）。07健康教育——“出院不是終點”健康教育——“出院不是終點”王先生出院時，我們給他準備了“血尿患者健康手冊”，重點強調(diào)三點：疾病知識：“血尿不是‘一次性’事件”告訴他“這次結(jié)石排出了，但5年內(nèi)復發(fā)率約50%”，需定期復查（3個月后做B超，每年查尿常規(guī)）。特別提醒：“如果再次出現(xiàn)血尿，哪怕是鏡下血尿，也要及時就診——早發(fā)現(xiàn)可能是小結(jié)石，拖久了可能成大問題?！憋嬍持笇В骸俺詫α?，結(jié)石少一半”根據(jù)結(jié)石成分（王先生的結(jié)石分析為草酸鈣），指導他：①低草酸飲食：少吃菠菜、濃茶、巧克力（每100g菠菜含606mg草酸！）；②限鹽：每日<5g（高鹽增加尿鈣排泄）；③補鈣：正常飲食中的鈣（如牛奶）可結(jié)合腸道草酸，避免服用鈣片（可能增加尿鈣）；④多喝水：每天2500ml（相當于5瓶礦泉水），睡前喝一杯（夜間尿液濃縮易結(jié)晶）。生活方式：“動起來，別讓結(jié)石‘扎根’”王先生久坐，我們建議他每小時起身活動5分鐘（踮腳、轉(zhuǎn)腰），每周3次慢跑（每次30分鐘）——運動能促進小結(jié)石排出，也能減少新結(jié)石形成。他開玩笑說：“以后寫代碼，我要設個鬧鐘，每小時起來蹦跶兩下?！?8總結(jié)總結(jié)從王先生的病例中，我深刻體會到：血尿的護理，是“醫(yī)學+人文”的雙重考驗。我們既要精準評估血尿