一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科學總論手術前準備課件01前言前言作為從業(yè)12年的手術室護士，我仍清晰記得職業(yè)生涯中第一個“驚心動魄”的術前準備日。那天凌晨3點，急診科送來了一位消化道穿孔的患者，血壓85/50mmHg，全腹壓痛反跳痛。值班醫(yī)生邊開醫(yī)囑邊說：“快！術前準備必須在1小時內完成，否則感染性休克會要人命?！碑敃r我手忙腳亂地核對血型、備皮、導尿，直到護士長按住我顫抖的手：“小周，術前準備不是機械操作，是用專業(yè)預判風險，用細節(jié)守護生命?！边@句話像一根銀針，挑開了我對“術前準備”的認知迷霧。這些年，從普外科到神經外科，從80歲的腸癌患者到1歲的先天性巨結腸患兒，我愈發(fā)明白：手術成功與否，70%藏在術前準備的細節(jié)里——它是麻醉風險的“探測器”，是術后并發(fā)癥的“預防針”，更是醫(yī)患信任的“粘合劑”。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家一起梳理外科學總論中手術前準備的核心邏輯。02病例介紹病例介紹去年9月，我參與護理了62歲的張叔。他因“上腹痛3月，加重1周”入院，胃鏡提示胃竇部潰瘍型低分化腺癌，CT顯示腫瘤侵犯漿膜層，局部淋巴結腫大，無遠處轉移，擬行“胃癌根治術（D2淋巴結清掃）”。張叔是退休教師，平時注重養(yǎng)生，卻因“老胃病”拖成了癌癥，情緒很低落。入院時他拉著我的手說：“護士，我不怕開刀，就怕下不了手術臺；怕就算活下來，也吃不下一口飯。”這句話讓我揪心——他的恐懼，恰恰指向了術前準備的兩大核心：生理儲備的優(yōu)化與心理狀態(tài)的調適。術前評估數據：身高170cm，體重58kg（近3月減重12kg），BMI20.1（偏低）；Hb92g/L（中度貧血），ALB32g/L（低白蛋白血癥）；肺功能提示FEV1/FVC72%（輕度阻塞性通氣功能障礙）；心電圖ST-T段改變（心肌缺血）；焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮）。病例介紹這樣的病例，像極了臨床中最常見的“高危但可糾正”群體——基礎疾病不重，但營養(yǎng)、心理、器官功能處于臨界值，術前準備稍有疏漏，就可能從“可耐受手術”滑向“術中風險”。03護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估絕不能停留在“量體溫、問過敏史”的層面。我們需要像“手術風險拆解師”一樣，從“生理-心理-社會”三維度抽絲剝繭。健康史評估：追根溯源找隱患張叔有20年“老胃病”史，長期服用奧美拉唑，但近3月自行停藥（“是藥三分毒”）；否認高血壓、糖尿病，但近1年偶發(fā)胸悶（未重視）；吸煙史30年（20支/日），飲酒史（白酒2兩/日）。這些信息串聯(lián)起來，就是“腫瘤進展的推手”（煙酒刺激）、“術中循環(huán)波動的伏筆”（心肌缺血）、“術后肺部感染的溫床”（長期吸煙）。身體狀況評估：量化指標定重點營養(yǎng)狀態(tài)：體重指數（BMI）20.1（正常18.5-24），但近3月體重丟失17%（＞10%即為重度消耗）；前白蛋白150mg/L（正常200-400），提示近期蛋白質合成障礙——這直接關系到吻合口愈合、免疫力恢復。器官功能：肺功能FEV1/FVC72%（＜70%為阻塞性通氣障礙），但張叔仍有咳嗽、咳白痰（每日約20ml），提示氣道分泌物潴留；心電圖ST-T段改變，需結合心肌酶、心臟彩超排除心肌缺血程度——這決定了麻醉方式（是否選擇全身麻醉+硬膜外阻滯）和術中監(jiān)測（是否需要有創(chuàng)動脈壓）。代謝狀態(tài)：空腹血糖5.8mmol/L（正常），但糖化血紅蛋白6.5%（提示近3月血糖波動）；血鈉132mmol/L（輕度低鈉）——低鈉可能與長期食欲差、攝入不足有關，需警惕術中低滲性腦水腫。心理社會評估：聽懂“未說出口的恐懼”張叔反復問：“手術要切多少胃？切完還能吃飯嗎？”“淋巴結清掃是不是轉移了？”“我老伴身體不好，術后誰照顧我？”這些問題背后，是對“生存質量”的擔憂（胃切除后消化功能）、對“疾病分期”的誤解（淋巴結清掃≠轉移）、對“家庭支持”的焦慮（照護資源）。SAS評分58分（中度焦慮），漢密爾頓抑郁量表（HAMD）12分（輕度抑郁），提示需要系統(tǒng)的心理干預。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項核心護理診斷，每項都緊扣“術前準備目標”：營養(yǎng)失調：低于機體需要量——與腫瘤消耗、食欲減退、消化吸收障礙有關（依據：BMI20.1，ALB32g/L，前白蛋白150mg/L）。焦慮/恐懼——與疾病預后、手術創(chuàng)傷、經濟負擔有關（依據：SAS58分，反復詢問手術細節(jié)，睡眠差）。知識缺乏（特定的）——缺乏胃癌圍手術期配合知識（依據：不了解腸道準備目的，誤以為“術前不能喝水”）。潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓、低血糖——與長期吸煙、術后活動減少、術前禁食有關（依據：FEV1/FVC72%，D-二聚體0.5μg/ml（正常＜0.5），空腹血糖5.8mmol/L）。護理診斷活動無耐力——與貧血、低蛋白血癥有關（依據：Hb92g/L，主訴“爬2層樓就喘氣”）。這些診斷不是孤立的，而是相互關聯(lián)的：焦慮會加重食欲減退，營養(yǎng)不足會降低活動耐力，活動減少又增加血栓風險——這正是術前準備需要“系統(tǒng)性干預”的原因。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“7天術前準備計劃”，核心是“優(yōu)化生理儲備、穩(wěn)定心理狀態(tài)、預防潛在風險”。目標1：術前3日，ALB≥35g/L，Hb≥100g/L，改善營養(yǎng)狀態(tài)措施：①營養(yǎng)科會診，制定“高蛋白+免疫增強”飲食（每日蛋白質1.5g/kg，添加精氨酸、ω-3脂肪酸），張叔早餐加2個雞蛋白，午餐晚餐增加魚/瘦肉100g；②口服營養(yǎng)補充（ONS）：瑞能（腫瘤專用型）500ml/日，分2次餐后服用；③靜脈補充：10%葡萄糖500ml+復方氨基酸250ml+脂溶性維生素，每日1次（糾正負氮平衡）；④鐵劑+維生素C（多糖鐵復合物150mgbid），糾正貧血（Hb從92g/L升至105g/L）。目標2：術前1日，SAS評分≤50分，焦慮情緒緩解護理目標與措施措施：①認知行為干預（CBT）：用胃鏡圖片+3D手術動畫，解釋“胃切除范圍（遠端2/3）不影響主要消化功能”“淋巴結清掃是根治需要，不等同轉移”；②現(xiàn)身說法：安排同病房已康復的胃癌術后患者分享經歷（“我現(xiàn)在能吃紅燒肉，體重還漲了”）；③放松訓練：每日2次正念呼吸（用手機APP引導，張叔說“閉著眼聽流水聲，心跳慢了”）；④家庭支持：與張叔老伴溝通，教會她“不說‘別怕’，改說‘我陪你’”，并聯(lián)系社區(qū)志愿者術后送餐（解決照護擔憂）。目標3：術前掌握“有效咳嗽、床上排便、踝泵運動”3項技能措施：①呼吸道準備：示范腹式呼吸（手放腹部，吸氣鼓腹4秒，呼氣縮唇6秒），每日3次，每次10分鐘；用霧化器（生理鹽水+布地奈德）濕化氣道，指導“深吸氣-屏氣2秒-爆發(fā)性咳嗽”（張叔第一次咳得面紅耳赤，我鼓勵：“咳得越用力，護理目標與措施術后痰越容易出來”）；②腸道準備：解釋“口服聚乙二醇電解質散是為了清空腸道，減少術中污染”，指導“2小時內喝完2000ml，走動促進排泄”；③功能訓練：用便盆模擬床上排便（張叔不好意思：“在家都是坐馬桶”，我笑：“現(xiàn)在練會了，術后少遭罪”）；踝泵運動（勾腳-伸腳-旋轉腳踝），每小時5分鐘（預防血栓）。目標4：術前12小時，排除“絕對手術禁忌”措施：①心內科會診：動態(tài)心電圖提示“偶發(fā)室早，ST段壓低＜0.1mV”，評估為“可耐受手術”，術前含服硝酸甘油預防心肌缺血；②呼吸科會診：肺功能復查FEV1/FVC75%，痰量減少至5ml/日，同意手術；③糾正低鈉：口服補鹽液（每100ml含鈉60mmol），3日后血鈉136mmol/L（正常）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理術前準備的“隱形戰(zhàn)場”，是預判并阻斷并發(fā)癥的萌芽。針對張叔的高危因素，我們重點監(jiān)測以下3類風險：1.肺部并發(fā)癥（最常見，占腹部手術的15%-30%）觀察要點：咳嗽性質（是否有痰鳴音）、痰液顏色（黃痰提示感染）、呼吸頻率（＞24次/分警惕缺氧）、血氧飽和度（＜95%需干預）。護理：張叔有30年吸煙史，我們每日評估咳痰情況，發(fā)現(xiàn)他第3天痰變粘稠，立即增加霧化次數（3次/日），指導“拍背排痰”（手掌空心從下往上叩擊背部），3日后痰液變稀薄。并發(fā)癥的觀察及護理2.深靜脈血栓（DVT，腹部大手術風險30%-50%）觀察要點：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示腫脹；皮膚溫度（患側皮溫高）、Homan征（足背屈時小腿痛）。護理：除了踝泵運動，我們給張叔穿抗血栓壓力襪（梯度壓力20-30mmHg），術后計劃用低分子肝素（5000IUqd）；術前每日測量腿圍，差值始終＜1cm。低血糖（術前禁食易忽視的風險）觀察要點：術前8小時禁食、2小時禁飲，但張叔有“老胃病”，空腹時間過長易低血糖（心悸、手抖、出冷汗）。護理：調整禁食時間為“術前8小時禁固體食物，術前2小時飲清糖水200ml”（符合加速康復外科ERAS理念）；術前1小時測血糖4.2mmol/L（正常3.9-6.1），未出現(xiàn)低血糖。07健康教育健康教育“手術要切多少胃？”→“只切長腫瘤的遠端2/3，剩下的胃會和小腸接起來，以后吃飯和現(xiàn)在差不多，就是一次不能吃太多?！薄靶g后會很痛嗎？”→“我們有鎮(zhèn)痛泵，像小鬧鐘一樣定時給藥，你覺得痛了還能自己按一下，保證你能好好睡覺?！薄笆裁磿r候能回家？”→“如果恢復順利，術后7-10天就能出院，回家后1個月復查?！?.入院第1-3天：建立信任，解答“最害怕的問題”術前健康教育不是“發(fā)一張單子”，而是“用患者能聽懂的語言，解決他最關心的問題”。我們針對張叔的需求，分3階段進行：在右側編輯區(qū)輸入內容術前2-1天：強化技能，避免“臨時慌亂”示范“術后體位”：“麻醉醒了要去枕平臥6小時，頭偏向一側，防止嘔吐窒息；6小時后可以半臥位，這樣傷口痛會輕一些，痰也容易咳出來?！睆娬{“禁食禁飲時間”：“明天早上8點手術，今晚12點后不能吃固體食物，明天早上6點前可以喝200ml溫水（不燙嘴的溫度），6點后絕對不能再喝?！敝笇А拔锲窚蕚洹保骸皫б浑p防滑拖鞋（術后下地用）、吸管（半臥位喝水用）、彈力襪（防血栓用），假牙、項鏈都摘下來交給家屬保管?！?.術晨交接：最后確認，消除“不確定感”核對“三大安全”：姓名（張XX）、手術部位（胃竇部）、過敏史（無）；安撫情緒：“張叔，我們剛剛和麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生又碰了頭，你的情況他們都了解，現(xiàn)在去手術室，我陪你走到電梯口，家屬在等候區(qū)等你，手術結束我們第一時間通知他們?！?8總結總結回顧張叔的術前準備，我最深的體會是：手術前準備不是“流程清單”，而是“生命的預演”——它需要我們用專業(yè)知識預判風險（比如低蛋白導致吻合口瘺），用人文關懷化解恐懼（比如聽懂“吃不下飯”背后的生存焦慮），用細節(jié)管理提升質量（比如精確到毫升的補液量）。就像外科泰斗裘法祖院士說的：“外科醫(yī)生的手術刀，應該落在準備最充分的患者身上。”而我們護