門靜脈血栓核心診療與抗凝治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事消化內(nèi)科護(hù)理工作15年的臨床護(hù)士，我深知門靜脈血栓（PVT）是一種“沉默卻危險(xiǎn)”的疾病。它不像急性心梗那樣癥狀劇烈，卻可能在悄然中破壞肝臟血流、誘發(fā)腸壞死，甚至威脅生命。記得三年前，科里收過一位因腹痛就診的肝硬化患者，當(dāng)時(shí)超聲提示門靜脈主干低回聲團(tuán)塊，D-二聚體顯著升高，最終確診為PVT——這個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：PVT的診療不僅需要醫(yī)生精準(zhǔn)判斷，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)評估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測與全程照護(hù)。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)普及（如增強(qiáng)CT、多普勒超聲），PVT檢出率逐年上升，尤其在肝硬化、腹部手術(shù)、惡性腫瘤等高危人群中。而抗凝治療作為核心手段，雖能有效溶解血栓、預(yù)防進(jìn)展，卻也伴隨出血風(fēng)險(xiǎn)。如何在“抗凝獲益”與“出血安全”間找到平衡？如何通過護(hù)理干預(yù)提升患者治療依從性？這些問題貫穿于每一位PVT患者的全程管理中。今天，我將結(jié)合真實(shí)病例，與大家分享PVT護(hù)理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得2023年8月的一個(gè)夜班，58歲的張叔捂著右上腹被家屬扶進(jìn)病房。主訴“間斷性腹痛1周，加重2天”，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，無放射，伴腹脹、納差，無嘔血黑便。家屬補(bǔ)充：“他有乙肝肝硬化5年，3個(gè)月前做過脾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)還不錯(cuò)，最近沒吃特別的東西。”查體：體溫36.8℃，心率88次/分，血壓125/75mmHg；神志清，皮膚鞏膜無黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（-）；腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛（+），無反跳痛，肝肋下未及，脾區(qū)叩診濁音（已切除），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音3次/分。輔助檢查：血常規(guī)示血小板82×10?/L（術(shù)后骨髓抑制可能）；肝功能：ALT45U/L，AST50U/L，總膽紅素21μmol/L，白蛋白32g/L；D-二聚體2.8μg/mL（正常＜0.5）；腹部增強(qiáng)CT提示門靜脈主干及左支充盈缺損（血栓形成），門靜脈血流速度減慢（12cm/s，正常15-25cm/s）。結(jié)合病史，確診為“肝硬化術(shù)后門靜脈血栓（急性型）”。病例介紹治療方案：低分子肝素抗凝（0.4mLq12h皮下注射），輔以保肝（多烯磷脂酰膽堿）、護(hù)胃（泮托拉唑）治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能（INR、APTT）及血栓進(jìn)展。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔的病情，我們從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開評估：健康史評估患者乙肝肝硬化5年，長期服用恩替卡韋抗病毒；3個(gè)月前行脾切除術(shù)（脾切除后血小板升高是PVT高危因素，但本例血小板偏低，可能與骨髓抑制相關(guān)）；無高血壓、糖尿病史，無煙酒嗜好；家族中無血栓性疾病史。身體狀況評估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血小板82×10?/L（需警惕抗凝后出血風(fēng)險(xiǎn)），D-二聚體升高（提示血栓活動(dòng)），白蛋白偏低（影響藥物代謝）。癥狀與體征：持續(xù)性腹痛（VAS評分4分），腹脹，無發(fā)熱、嘔血黑便；腹部觸診右上腹壓痛，無肌緊張；腸鳴音正常，無腸麻痹表現(xiàn)（腸鳴音減弱或消失提示腸缺血可能）。影像學(xué)動(dòng)態(tài)：入院后第3天復(fù)查腹部超聲，門靜脈主干血栓范圍未擴(kuò)大，血流速度14cm/s（較前改善）。010203心理社會(huì)評估張叔是退休工人，與老伴同住，子女在外地工作。入院后反復(fù)詢問：“這血栓會(huì)不會(huì)要命？打抗凝針會(huì)不會(huì)大出血？”說話時(shí)手指不自覺摳著床單，眼神焦慮——典型的“疾病不確定感”，源于對PVT知識(shí)的缺乏及抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)的恐懼。治療依從性評估患者文化程度初中，能理解簡單醫(yī)囑，但對“抗凝治療需長期監(jiān)測”“出血信號(hào)識(shí)別”等知識(shí)掌握不足；老伴雖細(xì)心，但對醫(yī)學(xué)術(shù)語較陌生，需加強(qiáng)家屬教育。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：1.急性疼痛：與門靜脈血栓導(dǎo)致的肝內(nèi)血流受阻、肝竇壓力升高有關(guān)依據(jù)：患者主訴持續(xù)性腹痛（VAS4分），右上腹壓痛（+）。2.潛在并發(fā)癥：出血（與抗凝治療、肝硬化凝血功能異常相關(guān)）依據(jù)：肝硬化患者本身存在凝血因子合成減少（如因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），聯(lián)合低分子肝素抗凝可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)；血小板82×10?/L（低于100×10?/L時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)升高）。3.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏門靜脈血栓病因、抗凝治療注意事項(xiàng)及自我監(jiān)測的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“血栓是否致命”“抗凝針副作用”，對D-二聚體、INR等指標(biāo)意義不理解。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)依據(jù)：患者表情緊張，頻繁追問病情，睡眠質(zhì)量下降（夜間入睡困難）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“緩解癥狀-保障安全-提升認(rèn)知-心理支持”的分層目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。目標(biāo)1：患者腹痛緩解，VAS評分≤2分措施：疼痛評估：每4小時(shí)采用VAS評分動(dòng)態(tài)記錄，觀察疼痛性質(zhì)（是否轉(zhuǎn)為銳痛、是否向腰背部放射），若出現(xiàn)劇烈疼痛伴腸鳴音減弱，警惕腸缺血可能（需立即報(bào)告醫(yī)生）。體位與環(huán)境：協(xié)助取半臥位，減少腹壁張力；保持病房安靜，避免刺激（如過亮燈光、噪音）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)深呼吸放松（用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒，重復(fù)5次/組，3組/日）；腹部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘，避開手術(shù)切口）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物輔助：若VAS＞3分，遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（避免口服非甾體類藥物，減少胃腸道刺激）。目標(biāo)2：住院期間無出血并發(fā)癥發(fā)生（皮膚黏膜無瘀斑、無嘔血黑便、無顱內(nèi)出血表現(xiàn)）措施：抗凝治療監(jiān)測：低分子肝素注射：選擇臍周5cm外區(qū)域（左右交替），注射前捏起皮膚成“橘皮樣”，垂直進(jìn)針（避免誤入肌肉層），推藥后停留10秒再拔針，不按壓（減少皮下瘀斑）。凝血指標(biāo)監(jiān)測：每日檢測D-二聚體（目標(biāo)下降至＜1.0μg/mL），每3日檢測INR（目標(biāo)1.5-2.0，肝硬化患者因基礎(chǔ)INR可能偏高，需結(jié)合個(gè)體調(diào)整）。出血預(yù)警觀察：護(hù)理目標(biāo)與措施皮膚黏膜：每日檢查注射部位、口腔黏膜、牙齦是否有瘀點(diǎn)瘀斑；觀察鼻腔是否出血（用濕棉簽清潔鼻腔，避免用力擤鼻）。消化道：詢問患者“今天大便顏色正常嗎？”“有沒有解黑便或血便？”；留取糞便潛血試驗(yàn)（每日1次）。其他：觀察意識(shí)狀態(tài)（警惕顱內(nèi)出血），監(jiān)測血壓（血壓升高增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。目標(biāo)3：患者及家屬能復(fù)述PVT病因、抗凝治療目的及出血信號(hào)識(shí)別方法措施：知識(shí)講解：用“圖片+通俗語言”解釋PVT成因（如“門靜脈像肝臟的‘進(jìn)水管道’，血栓就像管道里的‘淤泥’，堵住后肝臟‘喝不到足夠的血’，就會(huì)脹痛”）；抗凝治療的作用（“肝素像‘管道清潔工’，慢慢把淤泥沖走”）。護(hù)理目標(biāo)與措施重點(diǎn)強(qiáng)化：制作“出血信號(hào)小卡片”（內(nèi)容：①皮膚出現(xiàn)紫色斑塊；②刷牙時(shí)牙齦出血不止；③解黑便或血便；④頭痛、嘔吐、看東西模糊），讓患者和家屬每天朗讀1遍。情景模擬：提問“如果發(fā)現(xiàn)大便變黑，您會(huì)怎么做？”（正確回答：立即告知護(hù)士，暫不進(jìn)食，等待醫(yī)生處理），答錯(cuò)時(shí)重復(fù)講解。目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，能配合治療（睡眠改善，每日入睡時(shí)間＜30分鐘）措施：建立信任：每次護(hù)理操作前解釋“張叔，我現(xiàn)在給您測血壓，看看您的循環(huán)情況”；治療后反饋“今天D-二聚體降了0.5，說明血栓在慢慢溶解，您配合得很好！”心理支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)擔(dān)憂（“您剛才問抗凝針會(huì)不會(huì)大出血，能具體說說您擔(dān)心什么嗎？”），針對顧慮解答（“我們每天都會(huì)檢查您的凝血指標(biāo)，劑量會(huì)根據(jù)結(jié)果調(diào)整，出血風(fēng)險(xiǎn)是可控的”）。護(hù)理目標(biāo)與措施家庭參與：邀請老伴一起學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)，告知“您的陪伴和鼓勵(lì)對他很重要，比如可以陪他聊聊天、聽聽輕音樂”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PVT患者需重點(diǎn)警惕三大并發(fā)癥：出血、腸壞死、肝功能惡化，護(hù)理中需“早識(shí)別、快反應(yīng)”。出血觀察要點(diǎn)：注射部位瘀斑擴(kuò)大（直徑＞5cm）、牙齦持續(xù)出血（＞5分鐘）、嘔血（咖啡樣或鮮紅色）、黑便（柏油樣）、頭痛伴嘔吐（警惕顱內(nèi)出血）。護(hù)理措施：立即停用抗凝藥物，報(bào)告醫(yī)生；建立靜脈通道，急查血常規(guī)、INR、APTT；嘔血者頭偏向一側(cè)，防止誤吸；黑便者留取標(biāo)本送檢；若為嚴(yán)重出血（如血紅蛋白＜70g/L），遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物。腸壞死（腸系膜上靜脈受累時(shí)）觀察要點(diǎn)：腹痛突然加?。╒AS＞7分），呈持續(xù)性絞痛；腹脹加重，腸鳴音減弱或消失（＜2次/分）；出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、血白細(xì)胞升高；肛門停止排氣排便（提示腸梗阻）。護(hù)理措施：立即禁食水，胃腸減壓；監(jiān)測生命體征（每30分鐘1次），觀察腹部體征（是否出現(xiàn)肌緊張、反跳痛）；急查腹部增強(qiáng)CT，做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、配血）。肝功能惡化觀察要點(diǎn)：皮膚鞏膜黃染加深，尿色變深（茶色）；血清總膽紅素＞34.2μmol/L，INR＞1.5（基礎(chǔ)值升高20%以上）；出現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)癥狀（計(jì)算力下降、性格改變）。護(hù)理措施：限制蛋白質(zhì)攝入（＜0.5g/kg/d），補(bǔ)充支鏈氨基酸；遵醫(yī)囑予保肝藥物（如還原型谷胱甘肽）；監(jiān)測血氨（每日1次），觀察意識(shí)狀態(tài)（使用數(shù)字連接試驗(yàn)評估）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埵逯贫恕?個(gè)月-6個(gè)月-1年”分層教育計(jì)劃，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“抗凝管理-癥狀監(jiān)測-生活方式”三大核心?？鼓委熤笇?dǎo)用藥規(guī)范：出院后改為口服利伐沙班10mgqd（根據(jù)INR調(diào)整劑量），需固定時(shí)間服藥（如早餐后），不可漏服或自行增減；若漏服＜12小時(shí)，立即補(bǔ)服；＞12小時(shí)，跳過當(dāng)日劑量，次日正常服用。01監(jiān)測要求：出院1個(gè)月內(nèi)每7天查INR（目標(biāo)1.8-2.2），1個(gè)月后每2周查1次，3個(gè)月后穩(wěn)定者每月1次；若出現(xiàn)感冒發(fā)熱、腹瀉（影響藥物代謝），需提前復(fù)查。02藥物相互作用：避免服用阿司匹林、布洛芬等抗血小板藥物；若需用抗生素（如甲硝唑、氟康唑），需告知醫(yī)生（可能增強(qiáng)抗凝效果）。03自我癥狀監(jiān)測每日觀察：皮膚有無瘀斑（洗澡時(shí)注意查看背部、大腿），牙齦是否出血（刷牙用軟毛牙刷），大便顏色（可拍照留存，異常時(shí)帶給醫(yī)生看）。緊急就醫(yī)信號(hào)：突發(fā)劇烈腹痛、嘔血黑便、頭痛嘔吐、意識(shí)模糊，需立即撥打120。生活方式調(diào)整飲食：低鹽（＜5g/d）、低脂（避免油炸食品）、高纖維（燕麥、蔬菜），避免生硬食物（如堅(jiān)果、魚刺）以防消化道出血；禁酒（加重肝損傷）?；顒?dòng)：每日散步30分鐘（以不感疲勞為度），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如快跑、舉重）；久坐后每1小時(shí)起身活動(dòng)下肢（促進(jìn)血液循環(huán)）。心理：保持情緒穩(wěn)定（可通過下棋、聽音樂放松），家屬需多陪伴（尤其子女視頻通話時(shí)多鼓勵(lì)）。32108總結(jié)總結(jié)回顧張叔的診療過程，從入院時(shí)的焦慮腹痛，到出院時(shí)的癥狀緩解、知識(shí)掌握，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“精準(zhǔn)評估-動(dòng)態(tài)監(jiān)測-全程教育”