一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病原發(fā)性血小板增多癥治療與消化課件01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常感慨血液系統(tǒng)疾病與消化系統(tǒng)的“千絲萬縷”——當(dāng)患者捂著上腹部說“胃里火燒火燎”時(shí)，當(dāng)腸鏡報(bào)告提示“結(jié)腸黏膜散在出血點(diǎn)”時(shí)，我們不能只盯著消化道本身，更要警惕血液異常的可能。原發(fā)性血小板增多癥（EssentialThrombocythemia,ET）便是其中典型：這是一種以骨髓巨核細(xì)胞異常增殖、外周血血小板持續(xù)升高為特征的骨髓增殖性腫瘤，約30%的患者因消化道出血、門靜脈血栓等消化系統(tǒng)癥狀首診于消化科。記得三年前，我參與護(hù)理過一位因“反復(fù)黑便2月”入院的患者，當(dāng)時(shí)他的血小板計(jì)數(shù)高達(dá)1200×10?/L（正常100-300×10?/L），最終確診為ET。這讓我深刻意識(shí)到：消化科護(hù)士不僅要熟悉胃腸鏡、胰腺炎等“傳統(tǒng)”疾病，更要掌握ET這類“跨界”疾病的護(hù)理要點(diǎn)——從識(shí)別早期癥狀到預(yù)防致命并發(fā)癥，從用藥監(jiān)護(hù)到長(zhǎng)期健康管理，每一步都關(guān)乎患者的生存質(zhì)量甚至生命安全。前言今天，我將結(jié)合臨床實(shí)踐，以“治療與消化”為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全程展開分享，希望能為同仁們提供一份有溫度、有細(xì)節(jié)的參考。02病例介紹病例介紹2023年5月，消化科收治了一位讓我印象深刻的患者——58歲的李叔。他主訴“間斷上腹痛伴黑便1周，加重2天”，家屬補(bǔ)充：“他總說胃不舒服，以為是老胃病，自己買了奧美拉唑吃，沒管用?！弊穯柌∈罚豪钍寮韧w健，無高血壓、糖尿病史，無消化道潰瘍史；近3個(gè)月自覺乏力、頭暈，偶爾有手指麻木感，但未重視。查體：面色蒼白，心率92次/分（偏快），腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛；糞便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)980×10?/L，血紅蛋白102g/L（輕度貧血）；骨髓穿刺顯示巨核細(xì)胞顯著增生，JAK2V617F基因突變陽(yáng)性——最終確診為原發(fā)性血小板增多癥（ET），消化道出血為首發(fā)癥狀。病例介紹李叔的情況并非個(gè)例。ET患者因血小板異常增高，易激活凝血系統(tǒng)形成微血栓（如手指麻木可能是末梢循環(huán)障礙），同時(shí)異常血小板功能缺陷又會(huì)導(dǎo)致出血傾向（如消化道黏膜出血）。這“矛盾”的臨床表現(xiàn)，正是ET在消化科的典型“偽裝”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需從“血液-消化”雙維度展開，既要關(guān)注ET的核心問題（血小板異常），也要追蹤消化系統(tǒng)的具體損害。健康史評(píng)估現(xiàn)病史：重點(diǎn)詢問出血癥狀（黑便、嘔血、牙齦出血頻率）、血栓相關(guān)癥狀（肢體麻木/疼痛、頭痛、視力模糊）；李叔的黑便提示上消化道出血，手指麻木可能為微小血栓表現(xiàn)。既往史：有無高血壓、糖尿?。ㄔ黾友L(fēng)險(xiǎn)）；有無消化性潰瘍、肝硬化（基礎(chǔ)疾病可能加重出血）；李叔無相關(guān)病史，出血更可能直接由ET引起。家族史：ET雖非遺傳病，但部分患者有骨髓增殖性腫瘤家族史；李叔家族中無類似病史。身體狀況評(píng)估生命體征：李叔心率偏快（92次/分）與貧血、血容量不足相關(guān)；血壓120/75mmHg（正常），無休克表現(xiàn)。出血體征：皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)瘀斑（李叔未見）；口腔、鼻腔有無滲血（無）；糞便性狀（黑便，提示上消化道出血，量約50-70ml/次）。血栓體征：雙下肢皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（正常）；有無腹痛（李叔上腹痛與黏膜損傷相關(guān)）；有無意識(shí)改變（無，排除腦梗死）。輔助檢查評(píng)估血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)是核心指標(biāo)（李叔980×10?/L），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（治療后目標(biāo)500×10?/L以下）；血紅蛋白下降提示慢性失血。1骨髓象：巨核細(xì)胞數(shù)量增多、體積增大，是ET的特征性表現(xiàn)。2基因檢測(cè)：JAK2V617F突變陽(yáng)性（約60%-70%ET患者陽(yáng)性），有助于鑒別繼發(fā)性血小板增多（如感染、腫瘤引起的反應(yīng)性增高）。3消化相關(guān)檢查：胃鏡提示胃黏膜散在糜爛出血點(diǎn)（非潰瘍），排除了胃癌、食管靜脈曲張等；腹部超聲未見門靜脈血栓（需動(dòng)態(tài)觀察）。4心理社會(huì)評(píng)估李叔入院時(shí)明顯焦慮：“我就胃不舒服，怎么查出血液病了？”他是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，擔(dān)心治療費(fèi)用和預(yù)后；老伴文化程度不高，對(duì)ET幾乎一無所知。這提示我們需重點(diǎn)關(guān)注患者的心理支持和家屬教育。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，李叔的主要護(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)，均緊扣“ET-消化”的交叉影響：2潛在并發(fā)癥：消化道出血加重——與血小板功能異常、胃黏膜糜爛相關(guān)（依據(jù)：黑便、糞便隱血陽(yáng)性）。3潛在并發(fā)癥：血栓形成（如門靜脈血栓、腦梗死）——與血小板計(jì)數(shù)顯著升高、血液高凝狀態(tài)相關(guān)（依據(jù)：血小板980×10?/L，手指麻木史）。4活動(dòng)無耐力——與慢性失血導(dǎo)致的貧血（血紅蛋白102g/L）及ET本身的乏力癥狀相關(guān)。5知識(shí)缺乏（疾病與用藥）——與患者及家屬對(duì)ET的病因、治療及自我管理不了解相關(guān)（依據(jù)：患者主訴“怎么會(huì)得血液病”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施則要兼顧ET的病因控制與消化系統(tǒng)的癥狀管理，體現(xiàn)“雙維度干預(yù)”。目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)消化道出血得到控制，糞便隱血轉(zhuǎn)陰措施：密切觀察出血征象：每4小時(shí)記錄糞便顏色、性狀（黑便轉(zhuǎn)黃提示出血停止）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化（每12小時(shí)復(fù)查，若持續(xù)下降需警惕活動(dòng)性出血）。飲食管理：出血活動(dòng)期（黑便未轉(zhuǎn)黃）禁食，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；出血停止后逐步過渡到溫涼流質(zhì)（如米湯）、半流質(zhì)（如粥），避免粗糙、過熱食物（防止摩擦黏膜）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）抑酸護(hù)胃；ET針對(duì)性治療（如羥基脲降血小板）需與消化科醫(yī)生協(xié)作，避免加重胃黏膜損傷（羥基脲宜餐后服用，同時(shí)觀察有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間無新發(fā)血栓事件（如門靜脈血栓、肢體靜脈血栓）措施：血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用Padua評(píng)分（李叔評(píng)分4分，中危），重點(diǎn)關(guān)注腹痛、腹脹（門靜脈血栓可能）、肢體腫脹（深靜脈血栓可能）。促進(jìn)血液循環(huán)：指導(dǎo)李叔臥床時(shí)做踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次），避免長(zhǎng)時(shí)間下肢下垂；協(xié)助翻身（每2小時(shí)1次），防止局部受壓?？鼓c降板治療監(jiān)測(cè)：ET的核心治療是降低血小板計(jì)數(shù)（目標(biāo)＜500×10?/L）和抑制血小板功能（如阿司匹林）。需注意：阿司匹林可能加重消化道出血，李叔因近期有出血史，暫未使用，待出血控制后再評(píng)估；羥基脲需嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量服用（初始劑量500mgbid），定期復(fù)查血常規(guī)（每3天1次），警惕白細(xì)胞、血紅蛋白過度下降（骨髓抑制副作用）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：住院期間患者活動(dòng)耐力逐步提高，能完成日常自理（如洗漱、如廁）措施：評(píng)估活動(dòng)耐力：與李叔共同制定活動(dòng)計(jì)劃，從床上坐起（每次5分鐘）開始，逐步過渡到床邊站立、室內(nèi)行走，以不感疲勞為度。營(yíng)養(yǎng)支持：出血停止后，指導(dǎo)攝入高鐵、高蛋白食物（如瘦肉、菠菜、紅棗），必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑（需與抑酸藥間隔2小時(shí)服用，避免影響吸收）。休息指導(dǎo)：保證夜間7-8小時(shí)睡眠，日間午睡30分鐘，避免過度勞累（ET患者本身易乏力，需避免“強(qiáng)撐”）。目標(biāo)4：出院前患者及家屬能復(fù)述ET的基本知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)及出血/血栓預(yù)警信號(hào)措施：護(hù)理目標(biāo)與措施個(gè)性化宣教：用通俗語(yǔ)言解釋ET（“骨髓里的巨核細(xì)胞‘太活躍’，導(dǎo)致血小板太多”），強(qiáng)調(diào)血小板過高的危害（出血+血栓）；結(jié)合李叔的情況說明“他的黑便就是血小板太多但功能不好，導(dǎo)致胃黏膜容易出血”。用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”，標(biāo)注羥基脲的劑量（500mgbid）、服藥時(shí)間（餐后）、常見副作用（惡心、脫發(fā)、白細(xì)胞降低）；強(qiáng)調(diào)“不能自行增減藥量，漏服需咨詢醫(yī)生”。預(yù)警信號(hào)清單：列出需立即就診的情況——“解黑便/血便、嘔血、一側(cè)肢體無力、劇烈頭痛、腹痛持續(xù)不緩解”，并讓李叔老伴復(fù)述確認(rèn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ET在消化科最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是消化道出血和門靜脈血栓，兩者均可危及生命，需重點(diǎn)防范。消化道出血的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：除了糞便顏色（黑便→暗紅→鮮紅提示出血加重），還需關(guān)注生命體征（心率＞100次/分、血壓下降提示血容量不足）、意識(shí)（煩躁/淡漠可能為休克早期）、腸鳴音（活躍可能提示活動(dòng)性出血）。01應(yīng)急處理：若出現(xiàn)嘔血，立即協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸；快速建立靜脈通道（必要時(shí)兩條），遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞、血漿；通知醫(yī)生，準(zhǔn)備急診胃鏡止血。01預(yù)防關(guān)鍵：避免腹壓增高（如用力排便，可予緩瀉劑）；避免使用抗凝藥（如阿司匹林）或非甾體抗炎藥（如布洛芬），需用時(shí)需醫(yī)生評(píng)估；定期復(fù)查胃鏡（了解黏膜修復(fù)情況）。01門靜脈血栓的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：門靜脈血栓常表現(xiàn)為突發(fā)腹痛（持續(xù)性、定位不明確）、腹脹、惡心嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹水、肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高）。李叔入院時(shí)腹部超聲未發(fā)現(xiàn)血栓，但因血小板持續(xù)升高，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每5-7天復(fù)查腹部超聲或增強(qiáng)CT）。護(hù)理措施：若確診門靜脈血栓，需嚴(yán)格臥床（減少活動(dòng)避免血栓脫落）；遵醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝（需監(jiān)測(cè)凝血功能，如APTT）；觀察有無出血傾向（如牙齦出血、穿刺點(diǎn)滲血），平衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)。07健康教育健康教育ET是慢性病，需終身管理。出院前，我給李叔和老伴做了詳細(xì)的健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“自我監(jiān)測(cè)”和“生活方式調(diào)整”。疾病知識(shí)教育解釋ET的本質(zhì)：“不是癌癥，但需要長(zhǎng)期控制血小板，否則容易出血或血栓。”說明治療目標(biāo)：“血小板盡量控制在500×10?/L以下，越低越好，但不能低于100×10?/L（避免出血）?！庇盟幹笇?dǎo)羥基脲：“每天兩次，飯后吃，不能漏服，也不能多吃。如果出現(xiàn)發(fā)熱、喉嚨痛（可能白細(xì)胞降低），要立即停藥并就診?！蔽磥砜赡芗佑冒⑺酒チ郑骸暗任葛つらL(zhǎng)好了，醫(yī)生可能讓你吃小劑量阿司匹林防血栓，但要注意有沒有黑便，一旦出現(xiàn)馬上停藥?！鄙罘绞街笇?dǎo)飲食：“多吃新鮮蔬菜、水果（補(bǔ)充維生素C，保護(hù)血管），少吃油膩（血脂高會(huì)加重血液黏稠）；避免酒精、辣椒（刺激胃黏膜）?！边\(yùn)動(dòng)：“每天散步30分鐘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（防止碰撞出血）；冬天注意保暖（寒冷會(huì)收縮血管，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）?！弊晕冶O(jiān)測(cè)與隨訪每天記錄：“大便顏色（黃色正常，黑色/紅色立即就診）、有無頭痛/肢體麻木、有無牙齦出血?！倍ㄆ趶?fù)查：“每2周查血常規(guī)（看血小板、白細(xì)胞），每3個(gè)月查腹部超聲（看門靜脈），每半年查胃鏡（看胃黏膜）。”08總結(jié)總結(jié)從李叔的案例中，我深刻體會(huì)到：消化科護(hù)士面對(duì)ET患者時(shí)，需跳出“頭痛醫(yī)頭、腹痛醫(yī)腹”的局限，建立“血液-消化”整體思維——既要關(guān)注血小板計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)變化，也要追蹤消化系統(tǒng)的局部損害；既要配合醫(yī)