一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科學總論外科手術的組織層次顯露課件01前言前言站在手術室的無影燈下，我至今記得第一次擔任巡回護士時的緊張——主刀醫(yī)生手持組織剪，輕聲說“層次要清”，我卻盯著術野里紅白相間的組織發(fā)愣：哪層是皮下脂肪？哪層是腹直肌前鞘？當時的我，對“組織層次顯露”的認知還停留在教科書上的黑白圖譜里，直到后來跟著帶教老師反復觀摩、參與不同術式，才真正理解：外科手術的本質，是在精密的解剖層次中尋找“通路”，而清晰的組織顯露，既是手術成功的前提，也是減少副損傷的關鍵。從甲狀腺切除術需精準分離頸闊肌與頸深筋膜淺層，到開腹手術中逐層切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘，再到神經外科手術中沿腦溝自然間隙分離——每一臺手術的“層次感”，都像在解一道立體的“解剖密碼”。對護理團隊而言，理解組織層次顯露的邏輯，不僅能更高效地配合術者，更能在圍術期評估中預判風險、優(yōu)化護理策略。今天，我將結合一例典型的“胃穿孔修補術”病例，與大家分享外科手術組織層次顯露的護理實踐。02病例介紹病例介紹2023年8月，我參與護理了一位42歲的男性患者王師傅。他因“上腹部劇痛6小時”急診入院，既往有10年胃潰瘍病史，近1周因工作勞累未規(guī)律服藥。入院時查體：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；全腹壓痛、反跳痛（+），肌緊張明顯，肝濁音界縮??；立位腹平片見膈下游離氣體，血常規(guī)提示白細胞18×10?/L。結合病史與檢查，診斷為“胃潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎”，需急診行“剖腹探查+胃穿孔修補術”。這臺手術的關鍵在于快速、精準地顯露腹腔內病變部位。從皮膚到腹膜的每一層切開，都需要術者與護理團隊默契配合——比如，當術者切開腹直肌前鞘時，我們要及時遞上甲狀腺拉鉤，幫助充分暴露術野；當分離腹直肌時，需注意避免過度牽拉導致肌纖維斷裂；進入腹腔后，還要配合吸引器清理胃內容物，為術者清晰顯露穿孔部位（位于胃小彎側，直徑約0.8cm）。整個過程中，組織層次的“清晰度”直接影響了手術時間（從進腹到完成修補僅用45分鐘）和術后恢復質量。03護理評估護理評估針對王師傅的手術特點，我們從“術前認知-術中配合-術后恢復”全流程進行了系統(tǒng)評估：術前評估解剖認知：胃穿孔修補術需經腹直肌切口入路，涉及層次包括：皮膚→皮下組織→腹直肌前鞘→腹直?。ǚ蛛x）→腹直肌后鞘→腹膜外脂肪→壁腹膜。需重點評估護士對各層組織厚度、血供（如皮下血管網、腹壁下動脈）及毗鄰結構（如腹直肌內的神經分支）的掌握程度?；颊郀顟B(tài)：王師傅因劇烈疼痛、發(fā)熱（38.5℃）存在脫水風險（皮膚彈性稍差，尿量300ml/4h）；焦慮評分（SAS）52分（中度焦慮），主要擔心手術風險及術后恢復；營養(yǎng)狀況：BMI22.5（正常），但近期飲食不規(guī)律，白蛋白38g/L（偏低）。手術風險：穿孔時間6小時，腹腔污染較重（胃內容物含胃酸、消化酶），術后感染風險高；患者長期服用非甾體類抗炎藥（止痛），可能影響凝血功能（術前凝血四項：PT13.2s，APTT35s，大致正常）。123術后評估生命體征：返回病房時T37.8℃（術中沖洗腹腔后體溫下降），P92次/分，R20次/分，BP128/80mmHg，SPO?98%（鼻導管吸氧2L/min）。01切口與引流：下腹部正中切口長約8cm，敷料干燥無滲血；腹腔引流管引出淡血性液體約50ml（2小時內），色清，無食物殘渣。02胃腸功能：未排氣，腸鳴音未聞及（麻醉藥物影響）；主訴切口疼痛（NRS評分4分），能耐受。0304護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷：急性疼痛：與手術創(chuàng)傷、腹腔炎癥刺激有關（依據：主訴切口痛，NRS4分；腹肌緊張、呻吟）。焦慮：與疾病突發(fā)、手術不確定性有關（依據：SAS評分52分，反復詢問“手術做干凈了嗎？”“會不會復發(fā)？”）。潛在并發(fā)癥：腹腔感染/切口感染：與胃內容物污染腹腔、手術切口暴露有關（依據：術前高熱，腹腔沖洗出渾濁液體；術后引流液存在感染風險）。知識缺乏（特定）：缺乏術后飲食、活動及康復相關知識（依據：患者詢問“什么時候能吃飯？”“能不能咳嗽？”）。有體液不足的風險：與術前脫水、術后禁食、引流液丟失有關（依據：術前尿量少，術后2小時引流50ml，胃腸減壓可能增加液體丟失）。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“以組織層次顯露為核心，圍術期全程干預”的護理計劃：目標1：術后24小時內患者疼痛評分≤3分，主訴疼痛緩解措施：①采用多模式鎮(zhèn)痛：術后6小時予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體類），聯合切口局部浸潤羅哌卡因（術中醫(yī)護配合完成）；②指導患者取半臥位（30~45），減少腹壁張力；③分散注意力：播放輕音樂，鼓勵家屬陪伴聊天。目標2：術前30分鐘患者焦慮評分降至45分以下，能配合術前準備措施：①認知干預：用解剖圖譜向患者解釋“手術切口僅需切開皮膚到腹膜6層，醫(yī)生會逐層保護組織”，結合同類患者康復案例（如“上周有位類似的患者，術后3天就下床了”）；②控制環(huán)境：術前訪視時調節(jié)病房溫濕度（22℃~24℃，50%~60%），減少噪音；③家屬參與：指導家屬用“我們一起配合醫(yī)生”“你很快能回家”等正向語言鼓勵患者。護理目標與措施目標3：術后72小時內無感染跡象（體溫≤38℃，白細胞≤12×10?/L，切口無紅腫滲液）措施：①嚴格無菌操作：換藥時戴無菌手套，用安爾碘由內向外消毒切口（范圍≥15cm），覆蓋3M敷貼；②腹腔引流管管理：保持低位引流（低于切口30cm），每2小時擠壓管道防堵，觀察引流液性狀（如轉為渾濁、膿性，立即報告醫(yī)生）；③抗生素使用：遵醫(yī)囑術后30分鐘內靜滴頭孢哌酮舒巴坦2g（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌），監(jiān)測藥物反應（如皮疹、腹瀉）。目標4：術后48小時內患者能復述“術后6小時可少量飲水，排氣后進流質”“咳嗽時按壓切口”等要點護理目標與措施措施：①分階段教育：術后返回病房即口頭強調“現在不能喝水，6小時后我來幫你喝一小口”；排氣后用圖片演示“米湯→粥→軟飯”的過渡；②示范訓練：指導患者用雙手掌根按壓切口兩側，配合“深吸氣-短暫屏氣-咳嗽”的技巧，現場模擬并糾正錯誤動作（如僅按壓一側）；③發(fā)放圖文手冊：重點標注“避免用力排便”“1個月內不拎重物”等關鍵點。目標5：術后48小時內患者尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h），皮膚彈性恢復措施：①液體管理：記錄24小時出入量（包括引流液、胃腸減壓量），術后前12小時補液1500ml（平衡鹽+葡萄糖），維持CVP5~12cmH?O；②監(jiān)測指標：每小時測尿量，觀察尿色（清亮淡黃色為正常）；③飲食過渡：術后6小時予溫水5ml/次，每30分鐘1次，逐步增加至30ml/次（無腹脹后）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理外科手術中，組織層次顯露不清晰可能直接導致副損傷（如誤切血管、神經），而術后并發(fā)癥的發(fā)生也與“層次”密切相關——比如，若腹膜縫合不嚴密，可能導致腸管粘連；若腹直肌前鞘縫合過緊，可能影響血運導致切口愈合不良。結合王師傅的情況，我們重點關注以下并發(fā)癥：腹腔出血觀察要點：引流液突然增多（>100ml/h）、色鮮紅；心率增快（>100次/分）、血壓下降（<90/60mmHg）；患者煩躁、皮膚濕冷。護理措施：立即通知醫(yī)生，加快補液速度，準備輸血（備紅細胞2U）；協助床旁超聲查看腹腔積液，必要時送手術室探查。切口感染觀察要點：術后3天體溫持續(xù)>38.5℃；切口局部紅、腫、熱、痛（觸診皮溫升高）；引流液渾濁，或切口滲液有異味。護理措施：加強換藥（每日2次），取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏；局部照射紅外線（距離30cm，每次20分鐘）促進血液循環(huán)；若形成膿腫，配合醫(yī)生拆除部分縫線引流。腸粘連觀察要點：術后48小時未排氣；主訴腹脹加重，伴陣發(fā)性絞痛；聽診腸鳴音減弱或亢進（氣過水聲）。護理措施：術后6小時協助床上翻身（每2小時1次），24小時后攙扶床邊站立（每次5分鐘）；順時針按摩腹部（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹）；若48小時未排氣，遵醫(yī)囑予開塞露20ml納肛刺激排便。王師傅術后第2天出現低熱（37.9℃），引流液轉為淡黃色（量30ml/日），我們立即復查血常規(guī)（白細胞12×10?/L）、C反應蛋白（25mg/L），考慮為腹腔吸收熱，通過加強物理降溫（溫水擦浴）、繼續(xù)抗生素治療，第3天體溫降至37.2℃，未發(fā)展為感染。07健康教育健康教育組織層次的“愈合質量”最終體現在患者的康復效果上，因此健康教育需圍繞“保護層次、促進修復”展開：術后1周（院期）活動：“小步走，慢轉身”——避免突然彎腰、提重物（>5kg），防止腹直肌前鞘縫合處張力過大；咳嗽、打噴嚏時用手按壓切口（示范動作）。飲食：“從水到泥，循序漸進”——排氣后先喝米湯（50ml/次，3次/日），無腹脹后過渡到粥、軟面條，術后1周可吃蒸蛋、魚肉（避免油膩、辛辣）。切口：“保持干燥，別抓別撓”——出院后3天內切口不沾水，若敷料滲液及時就診；切口發(fā)癢是愈合表現，勿用手抓（可用無菌棉簽輕拍）。2.術后1~3個月（院外）復查：術后2周門診拆線（若為可吸收線則無需），1個月復查胃鏡（查看穿孔修補處愈合情況）、腹部超聲（排除腹腔積液）。術后1周（院期）010203生活方式：“規(guī)律飲食，戒煙限酒”——每日4~5餐，避免空腹時間過長；停用非甾體類止痛藥（如布洛芬），改用胃黏膜保護劑（如硫糖鋁）；戒煙（尼古丁會減緩切口血運）。預警信號：“腹痛、發(fā)熱要警惕”——若出現持續(xù)上腹痛、嘔吐、發(fā)熱（>38℃），可能是吻合口瘺或復發(fā)穿孔，立即就診。王師傅出院時，我們用“小卡片”總結了這些要點，他握著卡片說：“原來切口要這么護著，我記牢了！”后來隨訪得知，他術后1個月已恢復正常飲食，3個月復查胃鏡顯示穿孔處愈合良好。08總結總結從第一次對“組織層次”的陌生，到現在能通過護理干預幫助患者實現“層次清晰、愈合良好”，我深刻體會到：外科手術的組織層次顯露，不僅是術者的“解剖課”，更是護理團隊的“安全課”。它要求我們既要有扎實的解剖知識（如腹直肌后鞘在臍下3