內(nèi)科學(xué)總論高鉀血癥診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在急診與內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)十余年的護(hù)士，我對高鉀血癥的“危險(xiǎn)信號”始終保持著高度敏感。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師曾嚴(yán)肅叮囑：“血鉀超過5.5mmol/L就要警惕，超過6.5mmol/L可能隨時(shí)要了命?！边@句話在我心里扎了根——高鉀血癥看似是一個(gè)實(shí)驗(yàn)室數(shù)值的異常，實(shí)則是心臟電活動的“隱形殺手”。在臨床中，高鉀血癥并不罕見。慢性腎病患者、糖尿病酮癥酸中毒者、長期服用保鉀利尿劑或ACEI類藥物的老年人，都是高危人群。它的臨床表現(xiàn)常被原發(fā)病掩蓋，乏力、腹脹可能被誤認(rèn)為“沒休息好”，而一旦進(jìn)展為惡性心律失常（如室顫），從發(fā)病到心跳驟?？赡軆H需幾分鐘。因此，作為護(hù)理人員，我們不僅要熟練掌握高鉀血癥的識別與急救流程，更要學(xué)會從患者的細(xì)微變化中“揪出”隱患，用專業(yè)與溫度為生命“搶時(shí)間”。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理高鉀血癥的診療與照護(hù)要點(diǎn)，希望能為同仁們提供一些臨床思路。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，急診科送來了一位68歲的男性患者老李。他蜷縮在平車上，眉頭緊蹙，家屬著急地說：“他這兩天腿軟得走不動路，今天連筷子都拿不住了，還說胸口發(fā)悶?！蔽铱焖賿吡艘谎奂痹\病歷：既往有慢性腎功能不全（CKD4期）病史5年，近1周因“感冒”自行服用了“阿莫西林”（具體劑量不詳），未規(guī)律監(jiān)測血鉀。查體時(shí)，老李的血壓145/90mmHg，心率52次/分，律齊但心音低鈍；雙下肢肌力3級（無法對抗重力），腱反射減弱；腹部軟，無壓痛，但腸鳴音明顯減弱（約1次/分）。急查血?dú)夥治鎏崾荆貉?.2mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），血pH7.32（輕度酸中毒），ECG顯示T波高尖呈“帳篷狀”，PR間期延長。“高鉀血癥！”這個(gè)診斷在我腦海里“?！钡匾宦暋＠侠畹那闆r已經(jīng)非常危險(xiǎn)——血鉀超過7.0mmol/L，且合并ECG異常和肌無力，必須立即啟動急救流程。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對老李這樣的患者，護(hù)理評估需要“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵點(diǎn)（如心臟毒性），也要追溯誘因，為后續(xù)治療提供依據(jù)。我們從以下四方面展開：健康史評估老李的基礎(chǔ)病是慢性腎功能不全（CKD4期），腎小球?yàn)V過率（eGFR）約25ml/min/1.73m2，腎臟排鉀能力已顯著下降。近1周因感冒未嚴(yán)格限鉀飲食（家屬提到他吃了不少橘子、香蕉），且自行服用阿莫西林可能影響腎小管排鉀（部分抗生素可抑制鉀離子分泌）。此外，患者近3天因食欲差未規(guī)律服用“呋塞米”（排鉀利尿劑），進(jìn)一步削弱了鉀的排泄。身體狀況評估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：四肢肌力3級（近端重于遠(yuǎn)端），腱反射減弱，符合高鉀血癥“肌無力”的典型表現(xiàn)（血鉀＞6.0mmol/L時(shí)，細(xì)胞靜息電位降低，神經(jīng)肌肉興奮性先增高后抑制）。心血管系統(tǒng)：心率緩慢（52次/分），ECG示T波高尖（血鉀5.5-6.5mmol/L時(shí)出現(xiàn)）、PR間期延長（血鉀＞7.0mmol/L時(shí)房室傳導(dǎo)阻滯），這些都是心臟電活動受抑制的信號。消化系統(tǒng)：腸鳴音減弱（1次/分），提示胃腸道平滑肌興奮性降低，可能出現(xiàn)腹脹甚至麻痹性腸梗阻。輔助檢查評估除了血鉀7.2mmol/L，血肌酐420μmol/L（基礎(chǔ)值約380μmol/L），提示腎功能短期惡化；血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH7.32，BE-4.5mmol/L），酸中毒會進(jìn)一步加重高鉀（細(xì)胞內(nèi)鉀外移）。心理社會狀況老李是退休工人，平時(shí)性格開朗，但此次發(fā)病后明顯焦慮：“護(hù)士，我是不是快不行了？”家屬也反復(fù)詢問：“怎么好好的就高鉀了？以后還能吃水果嗎？”可見，患者和家屬對高鉀血癥的認(rèn)知幾乎為零，這也是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：惡性心律失常（室顫、心臟停搏）依據(jù)：血鉀7.2mmol/L（重度升高），ECG顯示房室傳導(dǎo)阻滯，存在心臟電活動紊亂風(fēng)險(xiǎn)?；顒訜o耐力依據(jù)：四肢肌力3級，無法完成日?；顒樱ㄈ绯挚?、行走），與高鉀導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉興奮性抑制有關(guān)。焦慮依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情預(yù)后，家屬表現(xiàn)出緊張情緒，與疾病突發(fā)、缺乏相關(guān)知識有關(guān)。知識缺乏（特定疾?。┮罁?jù)：患者及家屬對高鉀血癥的誘因、危害及預(yù)防措施不了解，如未限制高鉀飲食、未規(guī)律服用利尿劑。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對老李的情況，我們制定了“緊急降鉀-穩(wěn)定病情-預(yù)防復(fù)發(fā)”的分層目標(biāo)，并細(xì)化護(hù)理措施。（一）短期目標(biāo)（2小時(shí)內(nèi)）：血鉀降至6.0mmol/L以下，ECG恢復(fù)竇性心律，無惡性心律失常發(fā)生。措施：對抗鉀的心臟毒性（首要措施）立即遵醫(yī)囑靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（稀釋后緩慢注射，5分鐘內(nèi)推完）。推注時(shí)密切觀察心率——鈣劑可快速拮抗鉀對心肌的抑制，提升閾電位，約2-5分鐘起效，持續(xù)30-60分鐘。老李推注后心率升至62次/分，ECG顯示T波高度略有降低，說明有效。促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移靜脈輸注胰島素（10U）+10%葡萄糖500ml（胰島素與葡萄糖比例1:4-5）。胰島素可激活Na?-K?-ATP酶，促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞，約15-30分鐘起效，持續(xù)2-4小時(shí)。同時(shí)監(jiān)測血糖（每30分鐘1次），避免低血糖（老李用藥后2小時(shí)血糖5.8mmol/L，未出現(xiàn)頭暈、出冷汗）。對抗鉀的心臟毒性（首要措施）霧化吸入沙丁胺醇（2.5mg），通過β2受體激動劑促進(jìn)鉀內(nèi)流（尤其適用于對胰島素反應(yīng)不佳者）。促進(jìn)鉀排出體外靜脈注射呋塞米40mg（患者無少尿，尿量約150ml/h）。呋塞米通過增加遠(yuǎn)端腎小管排鉀降低血鉀，用藥后需監(jiān)測尿量（老李用藥后2小時(shí)尿量300ml，血鉀降至6.5mmol/L）。因患者血鉀仍高（6.5mmol/L）且腎功能不全，聯(lián)系腎內(nèi)科急查床旁血濾（CRRT）。CRRT是重度高鉀（＞6.5mmol/L）或合并腎衰患者的“終極手段”，可每小時(shí)清除鉀10-15mmol，2小時(shí)后老李血鉀降至5.8mmol/L，ECG恢復(fù)竇性心律（心率72次/分）。對抗鉀的心臟毒性（首要措施）（二）中期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）：血鉀穩(wěn)定在3.5-5.0mmol/L，肌力恢復(fù)至4級（可對抗部分阻力），焦慮情緒緩解。措施：飲食管理嚴(yán)格限制高鉀飲食：禁止橘子、香蕉、菠菜、土豆（每100g含鉀＞300mg），推薦蘋果、梨、冬瓜（每100g含鉀＜150mg）。老李的早餐改為粥+雞蛋，午餐為米飯+清蒸魚+白菜，家屬起初擔(dān)心“沒營養(yǎng)”，我們解釋：“現(xiàn)在排鉀是關(guān)鍵，等血鉀穩(wěn)定再逐步調(diào)整。”用藥監(jiān)護(hù)對抗鉀的心臟毒性（首要措施）暫停所有保鉀藥物（如之前服用的螺內(nèi)酯），避免ACEI/ARB類藥物（如纈沙坦，會抑制醛固酮分泌，減少鉀排泄）。監(jiān)測利尿劑效果：記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞1500ml），觀察有無低鈉、低氯（如乏力加重、惡心）。心理支持老李剛住進(jìn)CCU時(shí)非常緊張，我們握著他的手說：“您的情況我們已經(jīng)控制住了，現(xiàn)在血鉀在慢慢降，您只要配合治療，很快就能轉(zhuǎn)回普通病房。”同時(shí)向家屬解釋高鉀的誘因（飲食、停藥），強(qiáng)調(diào)“不是您照顧得不好，是我們之前沒講清楚”，緩解他們的自責(zé)。（三）長期目標(biāo)（出院前）：患者及家屬掌握高鉀血癥的自我監(jiān)測方法，能正確執(zhí)行低鉀飲食，規(guī)律用藥，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高鉀血癥的并發(fā)癥往往與血鉀水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)，護(hù)理中需“眼觀六路，耳聽八方”。惡性心律失常這是最致命的并發(fā)癥。我們每15分鐘觀察ECG變化：若出現(xiàn)QRS波增寬（提示血鉀＞8.0mmol/L）、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯，立即通知醫(yī)生；同時(shí)備好除顫儀、臨時(shí)起搏器，確保急救藥物（如腎上腺素、阿托品）在床旁。老李在CRRT過程中曾出現(xiàn)短陣室速（持續(xù)3秒），我們立即調(diào)高鈣劑輸注速度，30秒后恢復(fù)竇性心律。代謝性酸中毒酸中毒與高鉀互為因果。我們每4小時(shí)復(fù)查血?dú)?，若pH＜7.2（嚴(yán)重酸中毒），遵醫(yī)囑靜滴5%碳酸氫鈉（100-200ml），但需注意：堿劑起效較慢（30分鐘），且可能導(dǎo)致血容量過多（對心衰患者不利），需謹(jǐn)慎使用。麻痹性腸梗阻高鉀抑制腸道平滑肌蠕動，老李入院后36小時(shí)未排氣，我們予腹部順時(shí)針按摩（每次10分鐘，每日3次），并鼓勵床上翻身（肌力允許時(shí)）。48小時(shí)后腸鳴音恢復(fù)至3次/分，肛門排氣，未出現(xiàn)腹脹加重。07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)槔侠詈图覍僮隽嗽敿?xì)的健康教育，重點(diǎn)圍繞“防復(fù)發(fā)”。飲食指導(dǎo)：“三低一高”低鉀：牢記“高鉀食物黑名單”（如蘑菇、木耳、堅(jiān)果、濃肉湯），買菜時(shí)看營養(yǎng)成分表（鉀＞300mg/100g的慎選）。低磷：CKD患者易高磷，避免動物內(nèi)臟、加工食品（如香腸）。低鹽：每日鹽＜5g，避免醬油、咸菜。高熱能：用麥淀粉（低蛋白面粉）代替普通面粉，保證熱量（避免分解自身蛋白釋放鉀）。用藥指導(dǎo)：“兩避免一堅(jiān)持”避免自行用藥：感冒時(shí)不隨意吃“消炎藥”（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶是保鉀利尿劑，ACEI類降壓藥也可能升鉀），看病時(shí)主動告知醫(yī)生“我有腎衰，不能用高鉀藥”。避免突然停藥：利尿劑（呋塞米）要規(guī)律服用，漏服后及時(shí)咨詢醫(yī)生（不要下次補(bǔ)雙倍）。堅(jiān)持監(jiān)測：每周至少測1次血鉀（門診或社區(qū)醫(yī)院），血肌酐每2周查1次。自我監(jiān)測：“三注意”注意肌力變化：若再次出現(xiàn)“腿軟、手沒勁”，立即就診。注意心率：自備電子血壓計(jì)，每日測心率（正常60-100次/分，低于50次/分或心律不齊要警惕）。注意尿量：每日尿量＜1000ml（正常1500-2000ml）時(shí)，可能提示腎功能惡化，需及時(shí)就醫(yī)。最后，我給了老李一張“高鉀急救卡”，上面寫著：“若出現(xiàn)胸悶、心跳慢、手腳麻木，立即含服一片葡萄糖酸鈣片（家中常備），并撥打120！”他握著卡片說：“護(hù)士，我以后一定好好記著，不再讓家人擔(dān)心了?！?8總結(jié)總結(jié)從老李的病例中，我深刻體會到：高鉀血癥的護(hù)理是“分秒必爭”的藝術(shù)——既要快速識別高危信號（如ECG異常、肌無力），又要精準(zhǔn)落實(shí)降鉀措施（鈣劑、胰島素