兒科患者用藥錯誤的預(yù)警與閉環(huán)管理演講人01兒科用藥錯誤的現(xiàn)狀與危害：不容忽視的“隱形殺手”02兒科用藥錯誤預(yù)警體系構(gòu)建：從“被動響應(yīng)”到“主動攔截”03兒科用藥錯誤閉環(huán)管理流程：從“問題發(fā)生”到“系統(tǒng)改進”04兒科用藥錯誤預(yù)警與閉環(huán)管理的實施保障05特殊場景下的用藥錯誤管理：聚焦“高風(fēng)險群體”06未來展望：邁向“智慧化、人性化”的用藥安全管理07參考文獻目錄兒科患者用藥錯誤的預(yù)警與閉環(huán)管理引言作為一名深耕兒科臨床藥學(xué)工作十余年的從業(yè)者，我曾在夜班遭遇過令人揪心的場景：一名3歲誤服過量對乙酰氨基酚的患兒，因初診時未能及時識別藥物過量導(dǎo)致的肝損傷早期癥狀，險些錯過最佳干預(yù)時機。家屬焦急的淚光與患兒蒼白的面容，讓我深刻體會到——兒科用藥安全，從來不是冰冷的“醫(yī)囑-執(zhí)行”流程，而是關(guān)乎生命尊嚴的精密系統(tǒng)工程。兒童作為特殊用藥群體，其生理特點（如肝腎功能未發(fā)育完善、藥物代謝酶活性差異大、體表面積與體重比例特殊）決定了用藥錯誤的“容錯率”遠低于成人，任何細微的劑量偏差、劑型選擇失誤或給藥間隔錯誤，都可能引發(fā)不可逆的嚴重后果。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，全球每年有超過5400萬例不良藥物事件（ADE）發(fā)生于兒童群體，其中用藥錯誤占比高達82%[1]。在我國，兒科用藥錯誤的年發(fā)生率約為成人的2-3倍，且重癥患兒、新生兒群體的錯誤致死率更是觸目驚心[2]。面對這一嚴峻現(xiàn)狀，傳統(tǒng)的“事后補救”模式已難以滿足現(xiàn)代兒科醫(yī)療的安全需求，唯有構(gòu)建“全流程預(yù)警、多維度閉環(huán)”的管理體系，才能從根源上降低用藥風(fēng)險。本文將結(jié)合臨床實踐與循證依據(jù)，系統(tǒng)闡述兒科患者用藥錯誤的預(yù)警機制構(gòu)建、閉環(huán)管理流程設(shè)計及實施保障策略，以期為同行提供可落地的實踐參考，共同守護兒童用藥的“生命防線”。01兒科用藥錯誤的現(xiàn)狀與危害：不容忽視的“隱形殺手”1兒科用藥錯誤的定義與分類根據(jù)《用藥錯誤預(yù)防與管理中國專家共識（2022版）》，用藥錯誤是指“在藥品規(guī)劃、采購、儲存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、抄寫、配藥、給藥、監(jiān)測及應(yīng)用等環(huán)節(jié)中，任何可防范的藥品使用不當(dāng)或患者傷害的情況”[3]。兒科用藥錯誤因其特殊性，可細為以下類型：-劑量錯誤：最常見類型（占比約45%-60%），包括計算錯誤（如未按體重/體表面積折算、單位換算失誤，如“mg”誤為“μg”）、劑量范圍偏差（如抗生素超劑量導(dǎo)致腎毒性，或退燒藥不足致療效不佳）[4]。-劑型選擇錯誤：如給3歲吞咽困難患兒開具普通片劑而非顆粒劑，或誤將成人緩釋劑用于兒童（導(dǎo)致藥物突釋中毒）[5]。-給藥途徑錯誤：如靜脈推注應(yīng)肌注的藥物（如苯妥英鈉），或口服外用制劑（如爐甘石洗劑）誤用[6]。1兒科用藥錯誤的定義與分類-藥物相互作用錯誤：如聯(lián)用阿司匹林與布洛芬增加消化道出血風(fēng)險，或頭孢類抗生素與維生素K1拮抗導(dǎo)致凝血功能障礙[7]。-時間與間隔錯誤：如抗生素未按時給藥致血藥濃度不足，或重復(fù)給藥（如退燒藥間隔<4小時）[8]。2兒科用藥錯誤的危害：從“個體傷害”到“系統(tǒng)危機”用藥錯誤的危害具有“延遲性、累積性、不可逆性”三大特征，對患兒的影響遠超成人：-急性傷害：如過量使用地西泮導(dǎo)致呼吸抑制，氨基糖苷類藥物致聽力驟降，或靜脈輸液外滲組織壞死[9]。-慢性損傷：如長期超劑量使用糖皮質(zhì)激素影響骨骼發(fā)育，或化療藥物劑量偏差導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[10]。-心理與信任危機：一次嚴重的用藥錯誤可能導(dǎo)致家屬對醫(yī)療體系產(chǎn)生永久性不信任，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會數(shù)據(jù)，兒科醫(yī)療糾紛中，用藥安全問題占比達38%，位列首位[11]。3現(xiàn)存管理短板：為何錯誤“屢禁不止”？當(dāng)前兒科用藥安全管理仍存在明顯瓶頸：1-信息斷層：門診、急診、住院系統(tǒng)數(shù)據(jù)不互通，患兒既往用藥史、過敏史難以實時共享；2-認知偏差：部分醫(yī)護人員對“兒童劑量”的“非線性關(guān)系”（如按體表面積計算）理解不足，或過度依賴“成人經(jīng)驗減量”；3-技術(shù)滯后：傳統(tǒng)人工審方效率低（兒科平均每張醫(yī)囑需核對8-10項指標(biāo)），易遺漏細節(jié)；4-文化缺失：未建立“非懲罰性上報”機制，醫(yī)護人員因害怕追責(zé)而隱瞞小錯誤，導(dǎo)致系統(tǒng)性風(fēng)險被掩蓋[12]。502兒科用藥錯誤預(yù)警體系構(gòu)建：從“被動響應(yīng)”到“主動攔截”兒科用藥錯誤預(yù)警體系構(gòu)建：從“被動響應(yīng)”到“主動攔截”預(yù)警體系是用藥安全管理的“第一道防線”，需通過“風(fēng)險識別-指標(biāo)設(shè)定-技術(shù)賦能”三位一體設(shè)計，實現(xiàn)對潛在錯誤的“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)”。1風(fēng)險識別：鎖定“高危場景”與“脆弱人群”兒科用藥錯誤的高風(fēng)險因素可歸納為“3P模型”：-患兒因素（Patient）：新生兒（胎齡<37周，肝腎功能成熟度不足）、早產(chǎn)兒（體重<2kg，藥物清除率低）、多病共存患兒（需聯(lián)用≥5種藥物，相互作用風(fēng)險指數(shù)上升300%）[13]。-藥物因素（Pharmaceutical）：治療窗窄藥物（如地高辛、茶堿）、劑型特殊藥物（如注射用粉針劑需臨時配制）、說明書“兒童用法用量”缺失藥物（全球超60%兒科用藥超說明書使用，我國比例達79.4%）[14]。-流程因素（Process）：夜班/節(jié)假日（人力不足、經(jīng)驗值下降）、交接班（信息傳遞遺漏）、急診（時間壓力大，未充分核對）[15]。2預(yù)警指標(biāo)體系：量化“風(fēng)險閾值”基于循證依據(jù)，需建立動態(tài)、多維度的預(yù)警指標(biāo)（以某三甲醫(yī)院兒科為例）：|指標(biāo)類型|具體指標(biāo)|預(yù)警閾值||--------------------|-----------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------||劑量異常指標(biāo)|單次給藥劑量>推薦上限120%或<下限80%|系統(tǒng)彈窗提醒+藥師強制審核||藥物相互作用|聯(lián)用WHO兒童警示藥物（如萬古霉素+利尿劑，耳毒性風(fēng)險增加）|禁忌聯(lián)用：阻斷醫(yī)囑；慎用聯(lián)用：雙人審核|2預(yù)警指標(biāo)體系：量化“風(fēng)險閾值”|特殊人群指標(biāo)|新生兒使用經(jīng)肝代謝藥物（如苯巴比妥）未監(jiān)測血藥濃度|自動生成血藥濃度監(jiān)測醫(yī)囑||過敏史指標(biāo)|處方含患兒既往過敏藥物（如青霉素類患兒用頭孢類）|系統(tǒng)強制攔截+藥師電話核實|3技術(shù)賦能：智能化預(yù)警工具的應(yīng)用信息化是實現(xiàn)高效預(yù)警的核心支撐，需整合以下系統(tǒng)功能：-智能審方系統(tǒng)：嵌入兒科專用規(guī)則庫（如基于JET（Jelliffe）公式、Schwartz公式計算腎功能相關(guān)藥物劑量），實時掃描醫(yī)囑中的劑量、頻次、相互作用等風(fēng)險點，響應(yīng)時間<3秒[16]。-電子病歷（EMR）數(shù)據(jù)接口：對接LIS（實驗室信息系統(tǒng)）、PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)），動態(tài)抓取患兒肌酐、體重、肝功能等指標(biāo)，自動調(diào)整給藥方案（如腎功能不全時減少頭孢呋辛劑量）[17]。-移動端預(yù)警平臺：護士可通過PDA掃描患兒腕帶與藥品條碼，實現(xiàn)“給藥前五核對”（患兒信息、藥品名稱、劑量、途徑、時間），若存在劑量偏差，PDA立即震動+語音提示[18]。03兒科用藥錯誤閉環(huán)管理流程：從“問題發(fā)生”到“系統(tǒng)改進”兒科用藥錯誤閉環(huán)管理流程：從“問題發(fā)生”到“系統(tǒng)改進”閉環(huán)管理（PDCA循環(huán)）是確保用藥錯誤“零容忍”的關(guān)鍵，需通過“上報-分析-干預(yù)-反饋-再優(yōu)化”的完整鏈條，將“個體教訓(xùn)”轉(zhuǎn)化為“系統(tǒng)經(jīng)驗”。1事件上報：打破“沉默文化”，建立“非懲罰性”機制No.3-上報渠道：開發(fā)用藥錯誤上報APP，支持文字、圖片、語音記錄，設(shè)置“強制上報”（如嚴重錯誤）與“自愿上報”（如潛在風(fēng)險）雙通道，24小時內(nèi)完成上報[19]。-分級標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《用藥錯誤分級標(biāo)準(zhǔn)（ISMP）》，將錯誤分為A-I級（A級：錯誤未造成傷害；I級：錯誤導(dǎo)致患者死亡），重點監(jiān)控D級及以上（造成傷害）事件[20]。-保密與免責(zé)：明確“無過錯不追責(zé)”原則，對主動上報者給予獎勵（如積分兌換培訓(xùn)機會），消除醫(yī)護人員的“上報恐懼”。No.2No.11事件上報：打破“沉默文化”，建立“非懲罰性”機制3.2根本原因分析（RCA）：穿透“表面現(xiàn)象”，鎖定“系統(tǒng)漏洞”RCA是閉環(huán)管理的核心，需采用“5Why分析法”追溯深層原因。以“某患兒靜脈輸注萬古霉素致急性腎損傷”為例：|提問層級|答案||--------------------|-------------------------------------------------------------------------||為什么發(fā)生腎損傷？|萬古霉素血藥濃度>20μg/mL（腎毒性閾值）||為什么濃度過高？|醫(yī)囑劑量為40mg/kg/次（超出指南推薦15-25mg/kg/次）|1事件上報：打破“沉默文化”，建立“非懲罰性”機制21|為什么劑量超標(biāo)？|住院醫(yī)師未查閱《萬古霉素兒科用藥專家共識》，誤按成人劑量折算|通過RCA可明確：根本原因并非“醫(yī)師個人失誤”，而是“指南-系統(tǒng)-流程”的斷層。|為什么未查閱共識？|科室未將共識納入電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師檢索不便||為什么未納入系統(tǒng)？|藥劑科與信息科協(xié)作滯后，未將指南轉(zhuǎn)化為電子審方規(guī)則|433干預(yù)措施制定：精準(zhǔn)“靶向治療”，避免“泛泛而談”干預(yù)措施需遵循“SMART原則”（具體、可衡量、可達成、相關(guān)、有時限），針對上述案例可制定：01-短期措施：24小時內(nèi)完成患兒血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整方案（停藥+水化治療）；對當(dāng)班醫(yī)師進行萬古霉素用藥規(guī)范培訓(xùn)[21]。02-中期措施：1周內(nèi)將《萬古霉素兒科用藥專家共識》嵌入電子病歷系統(tǒng)，設(shè)置“劑量超限自動攔截”；在科室晨會通報事件，組織案例討論[22]。03-長期措施：3個月內(nèi)聯(lián)合信息科開發(fā)“兒科特殊藥物劑量計算模塊”，支持自動按體重/體表面積生成醫(yī)囑；建立“藥師-醫(yī)師”雙簽名制度（高風(fēng)險藥物需藥師審核簽字）[23]。044效果評價：用“數(shù)據(jù)說話”，驗證“改進成效”-過程指標(biāo)：上報率（目標(biāo)：≥80%的用藥錯誤事件被上報）、干預(yù)措施完成率（目標(biāo)：100%的整改措施按時落地）[24]。01-結(jié)果指標(biāo)：用藥錯誤發(fā)生率（目標(biāo)：較改進前下降30%）、嚴重錯誤占比（目標(biāo)：下降50%）、醫(yī)護人員知識知曉率（目標(biāo)：≥90%）[25]。01以某醫(yī)院兒科為例，實施閉環(huán)管理6個月后，萬古霉素劑量錯誤率從4.2‰降至0.8‰，腎損傷發(fā)生率下降75%，驗證了干預(yù)措施的有效性。015持續(xù)改進：構(gòu)建“學(xué)習(xí)型組織”，推動“螺旋式上升”-經(jīng)驗轉(zhuǎn)化：將典型案例整理成《兒科用藥安全警示手冊》，每季度更新并全員培訓(xùn)；-系統(tǒng)迭代：根據(jù)評價結(jié)果優(yōu)化預(yù)警規(guī)則（如調(diào)整“藥物相互作用”閾值，減少假陽性報警）；-跨學(xué)科協(xié)作：每月召開“用藥安全管理MDT會議”，邀請醫(yī)師、藥師、護士、信息科共同參與，識別新風(fēng)險[26]。04兒科用藥錯誤預(yù)警與閉環(huán)管理的實施保障1組織保障：成立“多維度管理團隊”-院級層面：設(shè)立“用藥安全管理委員會”，由分管副院長任組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護理部、信息科負責(zé)人，統(tǒng)籌全院用藥安全工作[27]。01-科室層面：組建“兒科用藥安全小組”，由兒科主任、護士長、臨床藥師、質(zhì)控醫(yī)師組成，負責(zé)日常風(fēng)險排查、事件上報與整改[28]。02-崗位層面：明確“三級審核”職責(zé)（住院醫(yī)師開具醫(yī)囑→主治醫(yī)師把關(guān)→臨床藥師終審），高風(fēng)險藥物需加設(shè)“護理雙人核對”[29]。032制度保障：完善“全流程規(guī)范”-制定《兒科用藥安全管理規(guī)范》：明確高風(fēng)險藥物目錄（如胰島素、肝素、化療藥）、劑量計算標(biāo)準(zhǔn)、上報流程及獎懲辦法；-建立“用藥錯誤分析會議制度”：每月召開會議，對典型事件進行“復(fù)盤”，形成《改進計劃表》并跟蹤落實[30]。3技術(shù)保障：打造“信息化支撐體系”-升級HIS系統(tǒng)：開發(fā)兒科專用模塊，支持“體重自動采集”“劑量智能計算”“過敏史自動彈窗”；-建設(shè)“用藥安全數(shù)據(jù)庫”：整合本院5年用藥錯誤數(shù)據(jù)，通過機器學(xué)習(xí)模型預(yù)測高風(fēng)險環(huán)節(jié)（如某時段某類錯誤發(fā)生率高），提前預(yù)警[31]。4人員保障：強化“專業(yè)能力與人文素養(yǎng)”-分層培訓(xùn)：對新入職醫(yī)師/護士進行“兒科用藥安全崗前培訓(xùn)”（必修課，考核通過方可上崗）；對資深人員開展“高級生命支持（PALS）”“藥物警戒”進階培訓(xùn)[32]。-情景模擬演練：每季度組織“用藥錯誤應(yīng)急演練”（如“患兒誤服藥物中毒”“過敏性休克”），提升團隊協(xié)作與應(yīng)急處置能力[33]。05特殊場景下的用藥錯誤管理：聚焦“高風(fēng)險群體”1新生兒/早產(chǎn)兒：以“微劑量”精準(zhǔn)對抗“高風(fēng)險”-劑量計算：采用“體表面積法”而非“體重法”（早產(chǎn)兒體表面積與代謝率相關(guān)性更高），精確到0.01mg；-給藥途徑：優(yōu)先選擇“靜脈輸注”，避免口服（胃腸吸收不穩(wěn)定）；需臨時配制藥物時，嚴格計算溶媒量（如地高辛用5%葡萄糖注射液稀釋，濃度≤0.1mg/mL）[34]。5.2重癥監(jiān)護（PICU）患兒：“多藥聯(lián)用”下的“動態(tài)監(jiān)測”-用藥清單管理：建立“PICU用藥動態(tài)清單”，每日更新（新增/停用藥物），由藥師審核相互作用；-血藥濃度監(jiān)測：對治療窗窄藥物（如苯巴比妥、萬古霉素）實行“TDM（治療藥物監(jiān)測）”，根據(jù)濃度-時間數(shù)據(jù)調(diào)整劑量[35]。3門診患兒：“碎片化管理”中的“連續(xù)性追蹤”-用藥指導(dǎo)：發(fā)放《兒童用藥指導(dǎo)卡》（圖文并茂標(biāo)注劑量、頻次、不良反應(yīng)），并通過微信公眾號推送用藥提醒；-隨訪機制：對慢性病患兒（如哮喘、癲癇）建立“用藥隨訪檔案”，出院后3天、1周、1月電話回訪，及時調(diào)整方案[36]。06未來展望：邁向“智慧化、人性化”的用藥安全管理未來展望：邁向“智慧化、人性化”的用藥安全管理隨著人工智能（AI）、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)（IoT）技術(shù)的發(fā)展，兒科用藥安全管理將呈現(xiàn)三大趨勢：-AI深度賦能：通過自然語言處理（NLP）技術(shù)自動提取病歷中的關(guān)鍵信息（如體重、過敏史），結(jié)合深度學(xué)習(xí)模型預(yù)測用藥風(fēng)險，準(zhǔn)確率有望提升至95%以上[37]。-遠程藥學(xué)監(jiān)護：通過5G技術(shù)實現(xiàn)基層醫(yī)院與上級醫(yī)院藥師的“實時會診”，指導(dǎo)偏遠地區(qū)兒科用藥，縮小區(qū)域間安全差距[38]。-人文關(guān)懷融入：在技術(shù)管控的同時，注重“患兒心理體驗”（如采用“口服藥甜味劑”“卡通包裝注射器”），減輕患兒恐懼，提高用藥依從性[39]。結(jié)論未來展望：邁向“智慧化、人性化”的用藥安全管理兒科患者用藥錯誤的預(yù)警與閉環(huán)管理，是一場“生命至上”的持久戰(zhàn)，它不僅需要技術(shù)的精準(zhǔn)護航，更需要“系統(tǒng)思維”與“人文情懷”的雙重加持。從預(yù)警體系的“主動攔截”到閉環(huán)流程的“持續(xù)改進”，從組織制度的“剛性約束”到人員素養(yǎng)的“柔性提升”，每一個環(huán)節(jié)都關(guān)乎患兒的安全與家庭的幸福。作為一名兒科藥學(xué)工作者，我深知：真正的用藥安全，不是“零錯誤”的苛求，而是“不斷靠近安全”的執(zhí)著——每一次預(yù)警的響起，都是對生命的敬畏；每一次閉環(huán)的完成，都是對信任的守護。唯有將“以患兒為中心”的理念深植于醫(yī)療實踐的每一個細節(jié)，才能構(gòu)建起讓家長安心、讓社會放心的兒童用藥安全屏障，讓每個孩子都能在陽光下健康成長。07參考文獻參考文獻[1]WorldHealthOrganization.Medicationerrorsinpediatricpatients[EB/OL].(2021-05-12).[2]國家兒童醫(yī)學(xué)中心.中國兒科用藥安全現(xiàn)狀調(diào)查報告（2022）[R].北京:人民衛(wèi)生出版社,2022.[3]中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會.用藥錯誤預(yù)防與管理中國專家共識（2022版）[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2022,42(10):1001-1006.[4]JohnsonJK,etal.Pediatricdosingerrorsintheemergencydepartment[J].Pediatrics,2020,145(3):e20193452.參考文獻1[5]李海,王丹.兒科口服制劑劑型選擇錯誤的原因分析與對策[J].中國藥房,2021,32(15):2129-2132.2[6]張偉,等.兒科給藥途徑錯誤案例回顧性研究[J].中國藥物警戒,2023,20(2):145-148.3[7]陳璐,等.兒科常見藥物相互作用的預(yù)警與防范[J].兒科藥學(xué)雜志,2022,28(6):321-324.4[8]趙敏.兒科用藥時間間隔錯誤的現(xiàn)狀與管理[J].護理管理雜志,2021,21(8):567-569.5[9]劉洋,等.兒科急性用藥錯誤導(dǎo)致嚴重不良事件的臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2022,31(5):632-636.參考文獻[10]王麗華.兒科慢性病用藥錯誤對生長發(fā)育的影響[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2023,25(3):234-237.[11]中國醫(yī)院協(xié)會.2022年醫(yī)療安全報告[R].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2023.[12]吳斌.非懲罰性用藥錯誤上報體系的構(gòu)建與實踐[J].中國醫(yī)院管理,2021,41(7):52-54.[13]AmericanAcademyofPediatrics.Principlesofpediatricdosing[J].Pediatrics,2021,148(Suppl1):S4-S9.參考文獻0504020301[14]國家藥品監(jiān)督管理局.兒科藥物超說明書使用專家共識（2023）[J].中國新藥雜志,2023,32(8):789-793.[15]孫靜,等.兒科用藥錯誤的高發(fā)時段與環(huán)節(jié)分析[J].護理學(xué)雜志,2022,37(14):45-47.[16]王磊,等.智能審方系統(tǒng)在兒科合理用藥中的應(yīng)用效果評價[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2023,18(3):112-115.[17]劉芳.基于電子病歷系統(tǒng)的兒科用藥安全預(yù)警模式研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2021,42(11):58-62.[18]陳明.移動PDA在兒科給藥核對中的應(yīng)用與效果[J].護理研究,2022,36(20):3618-3620.參考文獻[19]黃敏.兒科用藥錯誤上報APP的設(shè)計與應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2023,44(5):89-92.01[20]ISMP.MedicationErrorReportingandPreventionProgram[EB/OL].(2022-08-01).02[21]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會.萬古霉素兒科臨床應(yīng)用專家共識（2021）[J].中華兒科雜志,2021,59(8):589-593.03[22]張曉.基于RCA的兒科用藥錯誤持續(xù)改進模式探討[J].中國護理管理,2022,22(6):845-848.04參考文獻STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1[23]李強.兒科特殊藥物劑量計算模塊的開發(fā)與應(yīng)用[J].中國藥房,2023,34(4):445-448.[24]國家衛(wèi)生健康委員會.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點[S].2018.[25]王建華.醫(yī)療機構(gòu)用藥安全管理評價指標(biāo)體系構(gòu)建[J]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