2025年?duì)I養(yǎng)師考試押題試卷：臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)案例分析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、案例分析：患者，男性，65歲，因“反復(fù)腹瀉、消瘦3個(gè)月，加重1周”入院。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多（每日5-6次），為黃稀便，無(wú)粘液膿血，伴食欲不振、乏力、體重下降約5公斤。近1周癥狀加重，出現(xiàn)低熱（最高體溫38.2℃），惡心，未吐。既往有“2型糖尿病10年”，規(guī)律口服胰島素治療，血糖控制尚可；有“高血壓病15年”，規(guī)律口服降壓藥。否認(rèn)吸煙飲酒史。入院查體：T37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神清，精神萎靡，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb98g/L，PLT150×10^9/L，WBC12.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例80%，淋巴細(xì)胞比例15%；血糖8.5mmol/L；肝功能：ALT58U/L，AST42U/L，TP65g/L，ALB32g/L；腎功能：肌酐120μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉139mmol/L，氯102mmol/L；糞便常規(guī)+潛血：未見(jiàn)異常。腸鏡檢查提示：回腸末端黏膜彌漫性充血水腫，可見(jiàn)多數(shù)淺表潰瘍。請(qǐng)根據(jù)上述案例，回答以下問(wèn)題：1.該患者目前最可能的營(yíng)養(yǎng)診斷是什么？請(qǐng)說(shuō)明依據(jù)。2.針對(duì)該患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，您會(huì)選擇哪種或哪些營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具進(jìn)行評(píng)估？簡(jiǎn)要說(shuō)明選擇理由。3.若評(píng)估結(jié)果顯示該患者存在中重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，且因腹瀉無(wú)法耐受口服營(yíng)養(yǎng)，您會(huì)如何選擇腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式？請(qǐng)闡述選擇依據(jù)，并簡(jiǎn)述初始營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定原則。4.在該患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥？若患者出現(xiàn)腹瀉加重，可能的原因有哪些？請(qǐng)?zhí)岢鱿鄳?yīng)的營(yíng)養(yǎng)調(diào)整建議。5.除了營(yíng)養(yǎng)支持，請(qǐng)簡(jiǎn)述對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育時(shí)需要強(qiáng)調(diào)的關(guān)鍵內(nèi)容。二、案例分析：患者，女性，28歲，孕32周。因“水腫伴呼吸困難2天”入院?；颊咦栽?8周起逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，未予重視。2天前出現(xiàn)夜間不能平臥，伴喘憋，活動(dòng)后加重，來(lái)我院就診。既往健康，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史。入院查體：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神清，半臥位，唇周輕度發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢明顯水腫（+++）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb110g/L，PLT210×10^9/L，WBC6.5×10^9/L；肝腎功能基本正常；電解質(zhì)：鉀4.0mmol/L，鈉138mmol/L，氯103mmol/L，鈣2.2mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（+++）。超聲心動(dòng)圖提示：左心室增大，射血分?jǐn)?shù)50%。入院診斷：重度子癇前期。請(qǐng)根據(jù)上述案例，回答以下問(wèn)題：1.該孕婦目前存在哪些主要的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題或風(fēng)險(xiǎn)？2.請(qǐng)為該孕婦制定一份孕期特殊期（妊娠中晚期）的推薦膳食模式，并說(shuō)明理由。3.若該孕婦因嚴(yán)重水腫和低蛋白血癥，需要接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，請(qǐng)簡(jiǎn)述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑選擇和注意事項(xiàng)。4.該孕婦的營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)除了改善營(yíng)養(yǎng)狀況和水腫外，還應(yīng)關(guān)注哪些方面？請(qǐng)簡(jiǎn)述如何通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持輔助改善其預(yù)后。5.請(qǐng)列舉至少三種該孕婦容易出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，并提出預(yù)防措施。三、案例分析：患者，男性，45歲，體重75kg，身高180cm。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高3個(gè)月”就診?；颊?個(gè)月前單位體檢發(fā)現(xiàn)血糖偏高（空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L），未予重視。近1個(gè)月自覺(jué)口渴、多尿、體重下降。既往無(wú)糖尿病史，無(wú)高血壓、冠心病等病史。吸煙20年（每日20支），飲酒史（每周1-2次，每次飲酒）。查體：BMI23.1kg/m2，血壓135/85mmHg?？崭寡?.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.1mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.8%。血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L。尿微量白蛋白正常。請(qǐng)根據(jù)上述案例，回答以下問(wèn)題：1.根據(jù)患者情況，請(qǐng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括身體形態(tài)、膳食攝入、生活方式等方面。2.該患者的主要營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或問(wèn)題是什么？請(qǐng)結(jié)合其生活方式進(jìn)行分析。3.請(qǐng)為該患者制定一份基于膳食干預(yù)的初步管理方案，包括能量、宏量營(yíng)養(yǎng)素、微量營(yíng)養(yǎng)素和飲食行為的建議。4.在該患者的營(yíng)養(yǎng)管理中，除了控制血糖，還需要關(guān)注哪些方面的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題？5.若患者血糖控制不佳，或存在其他代謝綜合征組分，請(qǐng)簡(jiǎn)述營(yíng)養(yǎng)治療與藥物治療協(xié)同作用的機(jī)制。四、案例分析：患者，女性，70歲，因“多發(fā)骨折術(shù)后第5天”入院?；颊咭蛩さ箤?dǎo)致右側(cè)股骨骨折、左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，行雙側(cè)骨折內(nèi)固定術(shù)?；颊呷朐簳r(shí)因疼痛、惡心未進(jìn)食，術(shù)前體重45kg。既往有“慢性腎功能衰竭，尿毒癥期，維持性血液透析2年”，糖尿病10年，規(guī)律口服降糖藥。查體：神清，貧血貌，血壓90/60mmHg，心率110次/分，呼吸20次/分。腹部平軟，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb78g/L，PLT98×10^9/L，WBC7.8×10^9/L；肝功能：肌酐680μmol/L，尿素氮28.5mmol/L；電解質(zhì)：鉀6.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯104mmol/L，鈣1.8mmol/L，磷3.2mmol/L。血紅蛋白電泳提示：HbA?3.8%，HbF1.5%。請(qǐng)根據(jù)上述案例，回答以下問(wèn)題：1.該患者目前面臨哪些主要的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素？2.鑒于患者處于圍手術(shù)期且合并慢性腎病和貧血，請(qǐng)簡(jiǎn)述其腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)和選擇原則。3.若為該患者制定腸外營(yíng)養(yǎng)方案，請(qǐng)列出需要重點(diǎn)考慮的幾個(gè)營(yíng)養(yǎng)素及其參考目標(biāo)范圍（根據(jù)透析狀態(tài)調(diào)整）。4.在腸外營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，需要警惕哪些常見(jiàn)的代謝并發(fā)癥？請(qǐng)舉例說(shuō)明其誘因和初步處理措施。5.除了營(yíng)養(yǎng)支持，請(qǐng)簡(jiǎn)述在圍手術(shù)期促進(jìn)該患者傷口愈合的關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)因素及其作用。試卷答案一、案例分析：1.營(yíng)養(yǎng)診斷：中度營(yíng)養(yǎng)不良（低體重+肌少癥風(fēng)險(xiǎn)，或根據(jù)NRS2002等工具評(píng)估結(jié)果）；潛在的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)貧血、免疫力低下、傷口愈合延遲、腸功能紊亂。解析思路：患者存在體重下降（消瘦）、乏力等營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，結(jié)合年齡（老年男性）和基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓），存在肌少癥風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查示輕度貧血、低蛋白血癥、白蛋白下降，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)合病史和體征，可初步診斷為中度營(yíng)養(yǎng)不良，并需警惕其可能引發(fā)的多種并發(fā)癥。2.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具：NRS2002（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002）。解析思路：NRS2002適用范圍廣，適用于住院患者，能快速篩查出存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的患者，是臨床常用的初始篩查工具。結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、癥狀、體征及部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，適合使用NRS2002進(jìn)行評(píng)估。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式：首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），如鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）作為備選，僅在EN無(wú)法實(shí)施或禁忌時(shí)考慮。選擇依據(jù)：患者存在反復(fù)腹瀉，提示胃腸道功能可能存在一定障礙，但尚未到完全不能耐受的程度；同時(shí)患者存在中重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法耐受口服。EN是首選，可維持腸道結(jié)構(gòu)和功能，減少腸外感染風(fēng)險(xiǎn)。若患者腹瀉加重，無(wú)法耐受EN，或存在腸梗阻等EN禁忌癥，則考慮PN。初始營(yíng)養(yǎng)支持方案制定原則：循序漸進(jìn)，少量多餐；選擇易消化、低渣、低脂、高蛋白、高能量、富含維生素和礦物質(zhì)的配方；監(jiān)測(cè)腸道耐受性；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；根據(jù)患者病情和耐受情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素供給。4.重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和并發(fā)癥：胃腸道耐受性（腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等）、血糖、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷等）、體重、白蛋白、免疫指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等）、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（如靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、代謝紊亂如高血糖、高血脂、高磷血癥、鈣磷失衡等）。腹瀉加重可能原因：營(yíng)養(yǎng)配方滲透壓過(guò)高、脂肪不耐受、腸道感染、腸道動(dòng)力改變、藥物影響（如某些抗生素）。營(yíng)養(yǎng)調(diào)整建議：嘗試更換更易耐受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（如低滲透壓、纖維強(qiáng)化型）；減少單次輸注量或輸注速度；給予抗腹瀉藥物（如蒙脫石散）；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（如elementaldiet）；補(bǔ)充水分和電解質(zhì)；必要時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。5.營(yíng)養(yǎng)教育關(guān)鍵內(nèi)容：糖尿病飲食管理（控制總能量、碳水化合物分配、選擇升糖指數(shù)低食物）；高蛋白飲食對(duì)維持肌肉量和修復(fù)的重要性；低脂、易消化飲食對(duì)腹瀉的控制；充足飲水的重要性；透析患者飲食限制（鉀、磷、蛋白質(zhì)等）；合理運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖和體重控制的作用；遵醫(yī)囑用藥和定期復(fù)診的重要性。二、案例分析：1.主要營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題或風(fēng)險(xiǎn)：妊娠期體重增長(zhǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)素缺乏風(fēng)險(xiǎn)（如鐵、鈣、DHA等）；營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如貧血、骨質(zhì)疏松、早產(chǎn)等）。解析思路：孕32周，若前期體重增長(zhǎng)不足，可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。孕期對(duì)鐵、鈣、DHA等營(yíng)養(yǎng)素需求增加，易出現(xiàn)缺乏。重度子癇前期本身可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良（因惡心嘔吐攝入不足）、貧血、鈣流失增加等風(fēng)險(xiǎn)。2.推薦膳食模式：增加能量攝入，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，適當(dāng)增加鐵、鈣、DHA、葉酸等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入。具體建議：主食量增加至每日300-400g，選擇復(fù)合碳水化合物；保證足量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如魚(yú)、禽、蛋、奶、豆類(lèi)）；增加富含鐵的食物（瘦肉、動(dòng)物肝臟、血制品）并搭配富含維生素C的食物；增加奶制品或鈣強(qiáng)化食品攝入；海產(chǎn)品（如魚(yú)類(lèi)）攝入增加DHA；綠葉蔬菜攝入保證葉酸和維生素。理由：滿(mǎn)足妊娠中晚期高能量和營(yíng)養(yǎng)素需求，預(yù)防胎兒生長(zhǎng)受限；預(yù)防或改善貧血；增加鈣儲(chǔ)備，預(yù)防骨質(zhì)疏松；補(bǔ)充對(duì)胎兒大腦發(fā)育至關(guān)重要的DHA；支持母體對(duì)子癇前期的生理應(yīng)激。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇和注意事項(xiàng)：若患者惡心嘔吐劇烈，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食且預(yù)計(jì)無(wú)法短期恢復(fù)，可選擇鼻空腸管（若胃腸道動(dòng)力評(píng)估良好）或胃造口/空腸造口進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。注意事項(xiàng)：確保喂養(yǎng)管路通暢；選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（如高蛋白、易消化、富含電解質(zhì)和維生素）；控制喂養(yǎng)速度和溫度；監(jiān)測(cè)胃腸道耐受性；預(yù)防反流、誤吸、腹瀉、便秘等并發(fā)癥；保持管路清潔。4.營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)及輔助改善預(yù)后：除了改善營(yíng)養(yǎng)狀況和水腫，還需關(guān)注：改善母體心血管功能（通過(guò)控制液體負(fù)荷和電解質(zhì)）；改善腎功能（通過(guò)控制蛋白攝入和磷平衡）；改善免疫狀態(tài)，預(yù)防感染；支持胎兒正常發(fā)育；改善妊娠結(jié)局（降低早產(chǎn)、低出生體重風(fēng)險(xiǎn)）。營(yíng)養(yǎng)支持作用：通過(guò)糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善母體整體機(jī)能；通過(guò)合理的液體和電解質(zhì)管理，減輕心臟和腎臟負(fù)擔(dān)；通過(guò)補(bǔ)充必需營(yíng)養(yǎng)素（如蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)），增強(qiáng)母體抵抗力，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，從而可能改善重度子癇前期的預(yù)后，降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。5.易出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防措施：妊娠期缺鐵性貧血（預(yù)防：孕期補(bǔ)充鐵劑，飲食增加富含鐵食物）；妊娠期糖尿病（預(yù)防：孕期合理控制能量和碳水化合物攝入，監(jiān)測(cè)血糖）；血脂異常（預(yù)防：控制飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入，增加不飽和脂肪酸）；骨質(zhì)疏松（預(yù)防：保證鈣和維生素D攝入）；妊娠期脂肪肝（預(yù)防：避免高脂、高糖飲食，控制體重增長(zhǎng)）。三、案例分析：1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：身體形態(tài)：BMI23.1kg/m2，屬于正常體重范圍，但需關(guān)注體脂率，可能存在中心性肥胖（結(jié)合吸煙飲酒史）；身高體重指數(shù)未提示肥胖，但需結(jié)合腰圍等指標(biāo)。膳食攝入：可能存在高能量、高脂肪、高糖攝入（結(jié)合吸煙飲酒史和血脂水平），蔬菜水果攝入可能不足；主食可能以精制谷物為主。生活方式：吸煙、飲酒均為不健康生活方式，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；缺乏運(yùn)動(dòng)的可能性較大。解析思路：對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，需結(jié)合身體測(cè)量、飲食回顧、生活方式問(wèn)卷等多方面信息。BMI正常但需關(guān)注體脂和腰圍，提示可能存在隱匿性肥胖。高血脂、吸煙、飲酒均指向不健康的飲食習(xí)慣和生活方式。2.主要營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或問(wèn)題：超重（BMI23.1雖在正常范圍上限，但需關(guān)注體脂和腰圍）；不健康的飲食習(xí)慣（高脂、高能量、可能高糖，蔬菜水果攝入不足）；不健康的生活方式（吸煙、飲酒）；營(yíng)養(yǎng)相關(guān)代謝紊亂（高血糖、高血脂）；存在發(fā)生肥胖相關(guān)慢性?。ㄈ?型糖尿病、心血管疾?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)。解析思路：患者BMI雖正常，但需結(jié)合其生活方式和代謝指標(biāo)綜合判斷。高血脂、吸煙、飲酒是主要風(fēng)險(xiǎn)因素。這些因素共同導(dǎo)致其處于高血糖、高血脂狀態(tài)，并顯著增加了未來(lái)發(fā)生糖尿病、心血管疾病等慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。3.初步管理方案建議：能量：建議在原基礎(chǔ)代謝率上減少500-1000kcal，以控制體重增長(zhǎng)，目標(biāo)每周減重0.5kg左右。宏量營(yíng)養(yǎng)素：降低脂肪供能比例（<25%），尤其減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入；提高碳水化合物質(zhì)量，選擇全谷物、雜豆等；保證適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入（>15%能量）；增加膳食纖維攝入。微量營(yíng)養(yǎng)素：關(guān)注鈣、維生素D（與血糖控制、骨骼健康相關(guān)）、B族維生素（參與能量代謝）的攝入。飲食行為：推薦地中海飲食模式或DASH飲食模式；減少含糖飲料和加工食品攝入；規(guī)律進(jìn)餐；增加蔬菜水果攝入；選擇瘦肉、魚(yú)類(lèi)、低脂奶制品；外出就餐注意選擇。解析思路：管理方案需個(gè)體化，以控制體重、改善代謝為核心。通過(guò)控制總能量攝入，優(yōu)化宏量營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維，改善整體膳食質(zhì)量。推薦具體的飲食模式有助于患者理解和執(zhí)行。4.需要關(guān)注的其他營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題：心血管系統(tǒng)健康（高血脂、高血壓是主要風(fēng)險(xiǎn)）；肌肉骨骼系統(tǒng)健康（需關(guān)注體重對(duì)關(guān)節(jié)的影響，以及維生素D對(duì)骨骼健康的作用）；消化系統(tǒng)健康（可能存在便秘等）；心理健康（體重管理可能帶來(lái)的壓力）。解析思路：營(yíng)養(yǎng)管理不僅是控制血糖和血脂，還需關(guān)注與肥胖相關(guān)的全身多系統(tǒng)問(wèn)題。控制體重可減輕心血管負(fù)擔(dān)，改善關(guān)節(jié)功能。維生素D對(duì)血糖控制和骨骼健康均有潛在益處。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)需結(jié)合生活方式的全面改善，關(guān)注心理健康。5.營(yíng)養(yǎng)治療與藥物治療協(xié)同作用機(jī)制：營(yíng)養(yǎng)治療可改善胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，輔助降糖藥物發(fā)揮更好的效果；可通過(guò)改善血脂譜，降低降脂藥物的使用劑量或風(fēng)險(xiǎn)；可通過(guò)控制體重，改善血壓和心血管功能，輔助降壓藥物；可通過(guò)增加膳食纖維，改善血糖波動(dòng)和腸道健康；可通過(guò)補(bǔ)充特定營(yíng)養(yǎng)素（如維生素D、鎂），可能對(duì)血糖、血壓、血脂控制產(chǎn)生協(xié)同作用；長(zhǎng)期堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可減少藥物依賴(lài)，降低副作用。四、案例分析：1.主要營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素：重度營(yíng)養(yǎng)不良（低體重，術(shù)前體重45kg）；圍手術(shù)期應(yīng)激高消耗；慢性腎功能衰竭（導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂、貧血、礦物質(zhì)失衡）；維持性血液透析（導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量消耗、代謝紊亂、微量元素缺乏）；糖尿病（增加應(yīng)激、影響營(yíng)養(yǎng)吸收利用）；貧血（導(dǎo)致組織缺氧、增加應(yīng)激消耗）；低蛋白血癥（水腫、免疫力低下）；水電解質(zhì)酸堿失衡（影響營(yíng)養(yǎng)代謝和耐受性）。解析思路：患者存在多種不利因素，包括基礎(chǔ)疾病本身（CKD、DM）、并發(fā)癥（貧血、低蛋白）、圍手術(shù)期狀態(tài)，以及老年因素，這些都使其處于極高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中。2.腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)和選擇原則：適應(yīng)癥：預(yù)計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿(mǎn)足或短時(shí)間內(nèi)無(wú)法滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求（如嚴(yán)重腹瀉、腸梗阻、腸功能衰竭）；存在營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥；需要高能量或特殊營(yíng)養(yǎng)素支持。時(shí)機(jī)：通常在手術(shù)前后，或EN無(wú)法實(shí)施/禁忌時(shí)開(kāi)始。本例中，術(shù)后早期若EN無(wú)法耐受（如腹脹、惡心），或EN無(wú)法滿(mǎn)足高代謝需求時(shí)，應(yīng)考慮啟動(dòng)PN。選擇原則：滿(mǎn)足患者高代謝需求（能量>150kcal/kg·d，蛋白質(zhì)>1.5g/kg·d）；根據(jù)腎功能調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素成分（如蛋白質(zhì)、磷、鉀）；選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方作為PN的補(bǔ)充（如支鏈氨基酸、電解質(zhì)、維生素）；注意液體、電解質(zhì)、酸堿平衡管理；選擇合適的中心靜脈導(dǎo)管和置管部位；預(yù)防并發(fā)癥（代謝紊亂、感染、靜脈血栓等）。解析思路：?jiǎn)?dòng)PN需嚴(yán)格評(píng)估EN的可行性。選擇PN需基于患者具體的代謝需求和臨床狀態(tài)。腎功能不全時(shí)，營(yíng)養(yǎng)素選擇（尤其是蛋白質(zhì)、磷、鉀）需特別謹(jǐn)慎，避免加重代謝負(fù)擔(dān)。3.需要重點(diǎn)考慮的營(yíng)養(yǎng)素及其參考目標(biāo)范圍（需根據(jù)透析狀態(tài)調(diào)整）：能量：>150kcal/kg·d，或根據(jù)患者基礎(chǔ)代謝率、應(yīng)激程度調(diào)整。蛋白質(zhì)：>1.5g/kg·d，可適當(dāng)提高至1.8-2.0g/kg·d以促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)，但需注意腎功能影響。電解質(zhì)：鉀：目標(biāo)范圍通常在3.0-4.0mmol/L（根據(jù)透析方案調(diào)整），需密切監(jiān)測(cè)。鈣：目標(biāo)范圍1.75-2.25mmol/L（根據(jù)透析和活性維生素D使用情況調(diào)整），注意磷鈣乘積。磷：目標(biāo)范圍0.8-1.3mmol/L（根據(jù)透析頻率和磷結(jié)合劑使用情況調(diào)整）。脂肪：占總能量20-30%，選擇長(zhǎng)鏈脂肪乳或MCT，避免超載。微量營(yíng)養(yǎng)素：維生素D（常需補(bǔ)充活性維生素D如骨化三醇