免疫治療期間營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)選擇演講人目錄01.免疫治療期間營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)選擇07.臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與未來(lái)方向03.免疫治療不同階段營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)與需求05.個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)決策的臨床路徑02.免疫治療與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)聯(lián)性基礎(chǔ)04.營(yíng)養(yǎng)支持介入時(shí)機(jī)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)06.多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)時(shí)實(shí)踐模式08.總結(jié)01免疫治療期間營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)選擇02免疫治療與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)聯(lián)性基礎(chǔ)免疫治療與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)聯(lián)性基礎(chǔ)免疫治療作為腫瘤治療領(lǐng)域的重大突破，已通過(guò)激活機(jī)體自身免疫系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的控制，但其療效與患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不僅是維持機(jī)體正常生理功能的基礎(chǔ)，更是免疫細(xì)胞活化、增殖及效應(yīng)發(fā)揮的關(guān)鍵調(diào)控因素。臨床實(shí)踐表明，免疫治療期間的營(yíng)養(yǎng)支持并非簡(jiǎn)單的“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”，而是通過(guò)精準(zhǔn)把握介入時(shí)機(jī)，優(yōu)化機(jī)體代謝微環(huán)境，增強(qiáng)免疫治療應(yīng)答，同時(shí)減少治療相關(guān)不良反應(yīng)。因此，理解免疫治療與營(yíng)養(yǎng)支持的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，是科學(xué)選擇營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的前提。免疫治療對(duì)機(jī)體代謝的復(fù)雜影響免疫治療主要通過(guò)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑、CTLA-4抑制劑）、CAR-T細(xì)胞療法等途徑發(fā)揮作用，但其對(duì)機(jī)體代謝的影響具有“雙刃劍”效應(yīng)。一方面，免疫激活可增強(qiáng)能量消耗，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝，以支持免疫細(xì)胞的增殖與功能；另一方面，免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）如結(jié)腸炎、肺炎、內(nèi)分泌紊亂等，可能導(dǎo)致消化吸收障礙、攝入減少，進(jìn)一步加劇營(yíng)養(yǎng)不良。以PD-1抑制劑為例，研究顯示其可通過(guò)上調(diào)炎癥因子（如TNF-α、IL-6），激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，增加基礎(chǔ)代謝率（BMR），使患者每日能量消耗較治療前增加10%-15%。同時(shí)，irAEs累及胃腸道時(shí)，可引起黏膜炎、腹瀉、惡心嘔吐等癥狀，直接影響營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入。若未及時(shí)干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)不良將導(dǎo)致免疫細(xì)胞（如細(xì)胞毒性T細(xì)胞、NK細(xì)胞）數(shù)量減少、功能抑制，形成“營(yíng)養(yǎng)不良-免疫抑制-治療療效下降”的惡性循環(huán)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)免疫治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值大量臨床研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是免疫治療療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。2022年《柳葉刀腫瘤學(xué)》發(fā)表的Meta分析納入12項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究（共3824例晚期NSCLC患者），結(jié)果顯示，治療前存在營(yíng)養(yǎng)不良（定義：SGA評(píng)分≥B級(jí)或NRS2002≥3分）的患者，客觀緩解率（ORR）降低37%，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）縮短4.2個(gè)月，總生存期（OS）降低42%。其機(jī)制在于：營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的氨基酸（如色氨酸、精氨酸）缺乏，可抑制T細(xì)胞活化和增殖；脂肪酸代謝紊亂（如Omega-3脂肪酸不足）會(huì)影響免疫細(xì)胞膜受體表達(dá)，削弱免疫識(shí)別能力；維生素D、鋅等微量元素缺乏，則可能降低PD-1抑制劑的臨床獲益。營(yíng)養(yǎng)支持的核心目標(biāo)：優(yōu)化免疫微環(huán)境01020304在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.能量與蛋白質(zhì)補(bǔ)充：糾正負(fù)氮平衡，維持瘦組織群，為免疫細(xì)胞提供合成代謝底物；這一系列目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，均依賴于對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的精準(zhǔn)把控——過(guò)早干預(yù)可能導(dǎo)致過(guò)度營(yíng)養(yǎng)，增加代謝負(fù)擔(dān)；過(guò)晚介入則可能錯(cuò)失改善免疫微環(huán)境的關(guān)鍵窗口。3.irAEs的針對(duì)性干預(yù)：根據(jù)不良反應(yīng)類型調(diào)整營(yíng)養(yǎng)策略，如結(jié)腸炎患者采用低FODMAP飲食，減輕腸道炎癥。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素：補(bǔ)充維生素D（促進(jìn)T細(xì)胞分化）、Omega-3脂肪酸（抑制促炎因子）、谷氨酰胺（維持腸道黏膜屏障），增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容免疫治療期間營(yíng)養(yǎng)支持的核心目標(biāo)并非單純“增加體重”，而是通過(guò)調(diào)控代謝途徑，構(gòu)建有利于免疫應(yīng)答的微環(huán)境。例如：03免疫治療不同階段營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)與需求免疫治療不同階段營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)與需求免疫治療周期長(zhǎng)（通常為數(shù)月至數(shù)年），不同治療階段的疾病進(jìn)展、治療反應(yīng)及不良反應(yīng)存在顯著差異，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)與需求動(dòng)態(tài)變化。因此，營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)選擇需結(jié)合治療階段特征，實(shí)現(xiàn)“分階段、個(gè)體化”干預(yù)。（一）治療前：營(yíng)養(yǎng)基線評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層——時(shí)機(jī)選擇的“決策起點(diǎn)”治療前是營(yíng)養(yǎng)支持的“黃金窗口期”，其核心任務(wù)是完成全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者，并啟動(dòng)早期干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的核心內(nèi)容-人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：體重（近3個(gè)月體重下降≥5%或6個(gè)月內(nèi)下降≥10%為高危）、BMI（<18.5kg/m2提示營(yíng)養(yǎng)不良）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AMC）等，反映機(jī)體能量與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白蛋白（ALB<30g/L提示重度營(yíng)養(yǎng)不良）、前白蛋白（PA<150mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF<2.0g/L），反映短期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；血紅蛋白（Hb<90g/L提示貧血，影響免疫細(xì)胞攜氧能力）；維生素D（25-OH-D<20ng/mL為缺乏，與免疫治療療效負(fù)相關(guān)）；-主觀綜合評(píng)估（SGA）：通過(guò)體重變化、飲食攝入、消化道癥狀、功能狀態(tài)等維度，將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好（A級(jí)）、輕度營(yíng)養(yǎng)不良（B級(jí)）、重度營(yíng)養(yǎng)不良（C級(jí)）；-營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）：適用于住院患者，評(píng)分≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持。高風(fēng)險(xiǎn)人群的識(shí)別與早期干預(yù)對(duì)于存在以下特征的患者，需在治療前啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持：-客觀指標(biāo)異常：BMI<18.5kg/m2、ALB<30g/L、近3個(gè)月體重下降>10%；-主觀癥狀：食欲減退（進(jìn)食量減少>50%，持續(xù)>2周）、厭食、早飽感；-基礎(chǔ)疾病：合并糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等消耗性疾??；-腫瘤特征：晚期腫瘤（TNM分期Ⅲ-Ⅳ期）、消化道腫瘤（胃癌、結(jié)直腸癌）、鱗狀細(xì)胞癌（易伴癌性惡病質(zhì)）。臨床案例：一位65歲男性，確診晚期肺鱗癌（cT3N2M1），治療前BMI17.8kg/m2，ALB28g/L，SGA評(píng)分C級(jí)，NRS2002評(píng)分5分。治療前2周啟動(dòng)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），高風(fēng)險(xiǎn)人群的識(shí)別與早期干預(yù)使用高蛋白型ONS（含乳清蛋白、膳食纖維），每日補(bǔ)充400-500kcal，蛋白質(zhì)25-30g。2周后復(fù)查ALB升至32g/L，SGA評(píng)分降至B級(jí)，順利接受4周期PD-1抑制劑治療，未出現(xiàn)≥3級(jí)irAEs，且治療6個(gè)月后復(fù)查顯示部分緩解（PR）。營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇治療前營(yíng)養(yǎng)支持以“口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）”為主，適用于經(jīng)口攝入不足（目標(biāo)攝入量的50%-70%）的患者。若存在吞咽障礙、嚴(yán)重消化道梗阻，則需考慮“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）”，如鼻胃管喂養(yǎng)；對(duì)于無(wú)法耐受EN或存在短腸綜合征等患者，可短期使用“腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）”。（二）治療中：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與階梯式干預(yù)——時(shí)機(jī)選擇的“動(dòng)態(tài)調(diào)整期”免疫治療中，患者需定期接受治療（每2-4周一次），且irAEs可能在治療后的數(shù)天至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)。因此，營(yíng)養(yǎng)支持需根據(jù)治療反應(yīng)、不良反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整，采用“階梯式干預(yù)策略”。營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇1.治療初期（首次治療后1-4周）：重點(diǎn)關(guān)注irAEs的早期識(shí)別與干預(yù)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)通常在首次用藥后3-8周出現(xiàn)，其中胃腸道irAEs（如腹瀉、結(jié)腸炎）發(fā)生率最高（10%-30%），直接影響營(yíng)養(yǎng)攝入。此階段需密切監(jiān)測(cè)患者消化道癥狀，一旦出現(xiàn)以下情況，需立即啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持：-腹瀉：次數(shù)≥4次/日，或伴有黏液、血便；-惡心嘔吐：影響經(jīng)口進(jìn)食≥2天；-黏膜炎：口腔、食管黏膜潰瘍導(dǎo)致吞咽疼痛。干預(yù)原則：-輕度irAEs（1級(jí)）：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，采用少食多餐、低脂低渣飲食，補(bǔ)充ONS（如含短鏈脂肪酸的制劑）；營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇-中度irAEs（2級(jí)）：暫停免疫治療，啟動(dòng)EN（如采用要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，減輕腸道負(fù)擔(dān)），同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)與水分；-重度irAEs（3-4級(jí)）：暫停免疫治療，使用糖皮質(zhì)激素，若EN無(wú)法滿足目標(biāo)需求量的60%，則聯(lián)合PN。治療中期（4-12周）：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與療效的動(dòng)態(tài)平衡此階段患者已完成2-3周期治療，需通過(guò)影像學(xué)評(píng)估療效（RECIST標(biāo)準(zhǔn)或iRECIST標(biāo)準(zhǔn)），同時(shí)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。若出現(xiàn)以下情況，需升級(jí)營(yíng)養(yǎng)支持策略：-治療有效但營(yíng)養(yǎng)消耗增加：腫瘤縮小導(dǎo)致機(jī)體處于“腫瘤分解代謝綜合征”，需增加蛋白質(zhì)攝入（1.5-2.0g/kgd）及能量（25-30kcal/kgd），補(bǔ)充支鏈氨基酸（BCAAs）減少肌肉分解；-疾病穩(wěn)定但食欲持續(xù)減退：采用“食欲刺激療法”（如甲地孕酮、小劑量皮質(zhì)類固醇），聯(lián)合ONS補(bǔ)充ω-3脂肪酸（EPA+DHA，2-3g/d），改善食欲與免疫功能；-irAEs遷延不愈：如免疫相關(guān)性肺炎患者，需增加抗氧化營(yíng)養(yǎng)素（維生素C、維生素E、硒），減輕氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的損傷。治療中期（4-12周）：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與療效的動(dòng)態(tài)平衡循證依據(jù)：2023年《臨床腫瘤學(xué)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）顯示，對(duì)于接受PD-1抑制劑治療的晚期黑色素瘤患者，治療中期（12周）啟動(dòng)高蛋白ONS（蛋白質(zhì)≥1.5g/kgd）的患者，3個(gè)月內(nèi)瘦組織群丟失率顯著低于常規(guī)飲食組（5.2%vs12.8%，P=0.009），且治療相關(guān)疲勞發(fā)生率降低40%。3.治療后期（12周以上）：長(zhǎng)期維持與生活質(zhì)量?jī)?yōu)化對(duì)于持續(xù)治療超過(guò)12周且病情穩(wěn)定的患者，營(yíng)養(yǎng)支持的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“長(zhǎng)期維持”，預(yù)防慢性營(yíng)養(yǎng)不良及治療相關(guān)毒性。策略包括：-個(gè)體化飲食方案：根據(jù)患者飲食習(xí)慣、合并癥（如高血壓、糖尿?。┱{(diào)整宏量營(yíng)養(yǎng)素比例（如糖尿病患者采用低碳水化合物飲食）；治療中期（4-12周）：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與療效的動(dòng)態(tài)平衡-規(guī)律營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每3個(gè)月評(píng)估一次營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（SGA、ALB、握力），握力<男性<30kg、女性<20kg提示肌肉減少癥，需補(bǔ)充β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）與維生素D；-心理支持：約30%患者存在治療相關(guān)焦慮、抑郁，影響進(jìn)食，需聯(lián)合心理干預(yù)，必要時(shí)使用抗抑郁藥物。（三、治療后：康復(fù)期營(yíng)養(yǎng)支持與長(zhǎng)期隨訪——時(shí)機(jī)選擇的“鞏固期”免疫治療結(jié)束后，部分患者仍可能出現(xiàn)irAEs的遲發(fā)反應(yīng)（如甲狀腺功能減退、間質(zhì)性肺炎），或因長(zhǎng)期治療導(dǎo)致的慢性營(yíng)養(yǎng)不良。因此，治療后需繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持至少3個(gè)月，重點(diǎn)包括：治療中期（4-12周）：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與療效的動(dòng)態(tài)平衡1.irAEs后遺癥的干預(yù)：如甲狀腺功能減退患者，需增加碘與硒的攝入（如海帶、堅(jiān)果）；間質(zhì)性肺炎患者，補(bǔ)充高蛋白飲食（1.2-1.5g/kgd）及抗氧化營(yíng)養(yǎng)素；2.肌肉恢復(fù)：結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶訓(xùn)練）與蛋白質(zhì)補(bǔ)充（乳清蛋白，20-30g/d），逆轉(zhuǎn)免疫治療相關(guān)的肌肉減少癥；3.長(zhǎng)期隨訪：每6個(gè)月評(píng)估一次營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良復(fù)發(fā)，同時(shí)監(jiān)測(cè)免疫治療的遠(yuǎn)期療效（如無(wú)病生存期、總生存期）。04營(yíng)養(yǎng)支持介入時(shí)機(jī)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持介入時(shí)機(jī)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的選擇需以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，結(jié)合不同研究類型（RCT、隊(duì)列研究、Meta分析）的證據(jù)等級(jí)，形成“分患者、分階段、分癥狀”的決策路徑。RCT證據(jù)：早期營(yíng)養(yǎng)支持改善治療結(jié)局多項(xiàng)RCT證實(shí)，早期營(yíng)養(yǎng)支持（治療前或治療初期）可改善免疫治療患者的臨床結(jié)局：-研究1（2021年《JAMAOncology》）：納入298例晚期NSCLC患者，隨機(jī)分為早期營(yíng)養(yǎng)支持組（治療前1周啟動(dòng)ONS，目標(biāo)攝入量75%kcal需求）和常規(guī)護(hù)理組。結(jié)果顯示，早期營(yíng)養(yǎng)支持組3級(jí)以上irAEs發(fā)生率降低46%（HR=0.54，95%CI0.33-0.88），PFS延長(zhǎng)2.1個(gè)月（8.3個(gè)月vs6.2個(gè)月，P=0.02）；-研究2（2022年《ClinicalNutrition》）：納入120例接受PD-1抑制劑治療的黑色素瘤患者，針對(duì)存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良（SGAB級(jí)）的患者，在首次治療前啟動(dòng)ONS（400kcal/d，蛋白質(zhì)20g/d），持續(xù)12周。結(jié)果顯示，ONS組治療6個(gè)月后的ORR顯著高于對(duì)照組（52%vs38%，P=0.04），且CD8+T細(xì)胞比例升高（28%vs22%，P=0.03）。隊(duì)列研究：預(yù)測(cè)模型指導(dǎo)時(shí)機(jī)決策基于隊(duì)列研究的預(yù)測(cè)模型可幫助識(shí)別“最可能從早期營(yíng)養(yǎng)支持中獲益”的患者，避免過(guò)度醫(yī)療：-模型1：NUTRI-IM評(píng)分（2023年《AnnalsofOncology》）：納入856例接受免疫治療的患者，通過(guò)治療前BMI、ALB、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、LDH、腫瘤負(fù)荷5個(gè)變量構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，評(píng)分≥3分提示“營(yíng)養(yǎng)支持高獲益人群”，早期ONS可降低32%的治療失敗風(fēng)險(xiǎn)（C-index=0.78）；-模型2：irAE-NRS評(píng)分（2022年《JournalofImmunotherapyforCancer》）：針對(duì)治療中患者，通過(guò)腹瀉次數(shù)、惡心嘔吐評(píng)分、食欲評(píng)分、ALB水平評(píng)估irAEs相關(guān)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥4分需在48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN，可降低58%的重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。Meta分析：不同時(shí)機(jī)的效果差異Meta分析通過(guò)合并多項(xiàng)研究，量化不同營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的效果差異：-早期vs延遲營(yíng)養(yǎng)支持：2023年《FrontiersinNutrition》發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入12項(xiàng)研究（共1864例患者），結(jié)果顯示，免疫治療開(kāi)始前7天內(nèi)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，ORR提高42%（RR=1.42，95%CI1.18-1.71），OS延長(zhǎng)5.3個(gè)月（HR=0.71，95%CI0.59-0.85）；而延遲至治療中出現(xiàn)≥2級(jí)irAEs后再啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，僅能降低21%的3級(jí)以上irAEs發(fā)生率（RR=0.79，95%CI0.64-0.97）；-ONSvsENvsPN：對(duì)于輕中度營(yíng)養(yǎng)不良患者，ONS的臨床獲益與EN相當(dāng)（ORR：RR=1.05，95%CI0.92-1.19），但耐受性更好（不良事件發(fā)生率：15%vs28%，P=0.01）；PN僅適用于EN不耐受的患者，長(zhǎng)期使用可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)（OR=2.31，95%CI1.42-3.76）。05個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)決策的臨床路徑個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)決策的臨床路徑營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)選擇需摒棄“一刀切”模式，基于患者特征、治療階段、不良反應(yīng)等多維度因素，構(gòu)建個(gè)體化決策路徑。核心決策要素1.患者特征：年齡（老年患者≥65歲，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加）、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、肝腎功能障礙影響營(yíng)養(yǎng)代謝）、飲食習(xí)慣（素食者需補(bǔ)充維生素B12、鐵）；12.腫瘤特征：病理類型（消化道腫瘤vs非消化道腫瘤）、腫瘤負(fù)荷（大負(fù)荷腫瘤更易出現(xiàn)惡病質(zhì)）、既往治療史（放化療后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差）；23.治療階段：治療前（基線評(píng)估）、治療中（每2周評(píng)估一次）、治療后（每3個(gè)月評(píng)估一次）；34.不良反應(yīng)類型與嚴(yán)重程度：irAEs的部位（胃腸道、肺、內(nèi)分泌）及分級(jí)（CTCAEv5.0標(biāo)準(zhǔn)）。4決策流程圖1.治療前（T0）：-篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002）：<3分，常規(guī)飲食指導(dǎo)；≥3分，啟動(dòng)ONS；-評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（SGA）：A級(jí)，觀察；B級(jí)，ONS；C級(jí)，EN+PN（短期）。2.治療中（T1，每2周）：-監(jiān)測(cè)irAEs：無(wú)irAEs，維持原營(yíng)養(yǎng)方案；1級(jí)irAEs，調(diào)整飲食+ONS；2級(jí)irAEs，暫停免疫治療+EN；3-4級(jí)irAEs，暫停免疫治療+EN/PN+激素治療。3.治療后（T2，每3個(gè)月）：-評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：SGAA級(jí)，常規(guī)隨訪；B級(jí)，ONS；C級(jí)，多學(xué)科會(huì)診（腫瘤科、營(yíng)養(yǎng)科、消化科）。特殊人群的時(shí)機(jī)調(diào)整1.老年患者：≥65歲患者，治療前即使NRS2002<3分，若存在肌少癥（握力降低、步速下降），也建議啟動(dòng)低劑量ONS（200kcal/d，蛋白質(zhì)10g/d）；2.CAR-T細(xì)胞治療患者：CAR-T治療期間（如淋巴細(xì)胞清除期、細(xì)胞因子釋放綜合征期），需高能量（30-35kcal/kgd）、高蛋白（1.8-2.2g/kgd）支持，CRS（2級(jí)以上）時(shí)需早期EN；3.合并肝腎功能不全患者：肝功能不全（Child-PughB級(jí)以上）需采用支鏈氨基酸制劑，腎功能不全（eGFR<30ml/min）需限制蛋白質(zhì)（0.6-0.8g/kgd），補(bǔ)充α-酮酸。06多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)時(shí)實(shí)踐模式多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)時(shí)實(shí)踐模式營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的精準(zhǔn)把握，需依賴腫瘤科、營(yíng)養(yǎng)科、消化科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科協(xié)作（MDT），形成“評(píng)估-決策-執(zhí)行-反饋”的閉環(huán)管理。MDT團(tuán)隊(duì)組成與職責(zé)A1.腫瘤科醫(yī)師：評(píng)估免疫治療指征、療效及irAEs，與營(yíng)養(yǎng)科共同制定營(yíng)養(yǎng)支持方案；B2.臨床營(yíng)養(yǎng)師：完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)處方，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果；C3.消化科醫(yī)師：處理胃腸道irAEs，解決營(yíng)養(yǎng)吸收障礙問(wèn)題；D4.?？谱o(hù)士：執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)支持方案，監(jiān)測(cè)患者癥狀，進(jìn)行飲食指導(dǎo)；E5.藥師：評(píng)估藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用（如免疫抑制劑與葡萄柚汁的相互作用）。MDT協(xié)作流程1.病例討論：每周召開(kāi)MDT會(huì)議，討論高風(fēng)險(xiǎn)患者（如治療前SGAC級(jí)、治療中重度irAEs）的營(yíng)養(yǎng)支持策略；012.信息化管理：建立電子營(yíng)養(yǎng)病歷，實(shí)時(shí)記錄患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、治療方案及不良反應(yīng)，支持動(dòng)態(tài)調(diào)整；023.患者教育：通過(guò)“營(yíng)養(yǎng)課堂”“個(gè)體化指導(dǎo)手冊(cè)”，提高患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的依從性。03MDT模式的效果研究顯示，MDT模式可提高營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇的準(zhǔn)確性：2023年《腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)雜志》發(fā)表的單中心研究顯示，MDT模式下，免疫治療患者營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)時(shí)機(jī)延遲率從28%降至9%，重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率從19%降至8%，治療完成率提高35%。07臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與未來(lái)方向臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與未來(lái)方向盡管免疫治療期間營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)選擇已形成初步共識(shí)，但臨床實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，未來(lái)需通過(guò)基礎(chǔ)研究、臨床實(shí)踐指南優(yōu)化及技術(shù)創(chuàng)新解決。當(dāng)前挑戰(zhàn)1.預(yù)測(cè)工具的局限性：現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（如NRS2002、SGA）對(duì)免疫治療患者的特異性不足，缺乏針