免疫相關(guān)不良事件在SCLC治療中的管理演講人01免疫相關(guān)不良事件在SCLC治療中的管理02引言：SCLC免疫治療的革新與irAEs的臨床挑戰(zhàn)引言：SCLC免疫治療的革新與irAEs的臨床挑戰(zhàn)作為一名長(zhǎng)期深耕于肺癌診療領(lǐng)域的臨床醫(yī)生，我親歷了小細(xì)胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）治療模式的革新——從傳統(tǒng)化療的一枝獨(dú)秀，到免疫聯(lián)合治療帶來(lái)的生存獲益曙光。近年來(lái)，IMpower133、CASPIAN等研究證實(shí)，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療廣泛期SCLC（extensive-stageSCLC,ES-SCLC）患者的總生存期（OS）顯著延長(zhǎng)，免疫治療已逐漸成為ES-SCLC的一線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)方案。然而，臨床實(shí)踐中，免疫治療的雙刃劍效應(yīng)也日益凸顯：免疫相關(guān)不良事件（immune-relatedadverseevents,irAEs）的發(fā)生，如同平靜湖面下的暗流，若未能及時(shí)識(shí)別與妥善管理，不僅可能中斷來(lái)之不易的治療，甚至可能危及患者生命。引言：SCLC免疫治療的革新與irAEs的臨床挑戰(zhàn)irAEs不同于化療相關(guān)的不良反應(yīng)，其發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及處理策略均具有特殊性：它源于免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immunecheckpointinhibitors,ICIs）解除機(jī)體對(duì)自身免疫系統(tǒng)的“剎車(chē)”后，過(guò)度激活的T細(xì)胞攻擊正常組織，可累及全身多器官系統(tǒng)。SCLC患者本身具有腫瘤負(fù)荷高、體能狀態(tài)較差、合并癥較多等特點(diǎn)，其irAEs的管理相較于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）更具復(fù)雜性。因此，建立一套基于循證醫(yī)學(xué)、兼顧個(gè)體差異的irAEs管理體系，是優(yōu)化SCLC免疫治療效果、保障患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文將結(jié)合最新臨床研究與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述SCLC治療中irAEs的流行病學(xué)特征、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及全程管理策略，以期為臨床工作者提供參考。03irAEs概述：定義、機(jī)制與流行病學(xué)特征1irAEs的定義與發(fā)生機(jī)制irAEs是指ICIs（如抗PD-1/PD-L1抗體、抗CTLA-4抗體等）通過(guò)激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致異常免疫應(yīng)答攻擊正常器官或組織而產(chǎn)生的一系列不良反應(yīng)。其核心機(jī)制與ICIs的作用靶點(diǎn)密切相關(guān)：PD-1/PD-L1通路主要參與外周組織的免疫耐受，CTLA-4則主要調(diào)控淋巴結(jié)內(nèi)T細(xì)胞的活化。當(dāng)ICIs阻斷這些通路后，活化的T細(xì)胞不僅會(huì)攻擊腫瘤細(xì)胞，也可能識(shí)別并攻擊表達(dá)相似抗原的正常細(xì)胞，引發(fā)自身免疫性損傷。SCLC患者中，irAEs的發(fā)生還可能與腫瘤微環(huán)境的特點(diǎn)相關(guān)：SCLC腫瘤組織中PD-L1表達(dá)率較低（約10%-20%），但腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TILs）數(shù)量較多，且常伴有較高的腫瘤突變負(fù)荷（TMB）。這種“免疫原性”較高的微環(huán)境可能在ICIs作用下更易引發(fā)強(qiáng)烈的免疫激活，增加irAEs風(fēng)險(xiǎn)。此外，SCLC患者中自身抗體陽(yáng)性率較高（如抗Hu抗體、抗Yo抗體等），提示其可能存在潛在的自身免疫背景，進(jìn)一步加劇了irAEs的易感性。2SCLC中irAEs的流行病學(xué)特征與NSCLC相比，SCLC患者接受ICIs治療后的irAEs總體發(fā)生率略低，但嚴(yán)重程度（≥3級(jí)）相似，且部分irAEs（如內(nèi)分泌系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷）具有特殊性?；贙EYNOTE-028、CheckMate032、IMpower133等研究數(shù)據(jù)，SCLC患者irAEs的流行病學(xué)特征可總結(jié)如下：-總體發(fā)生率：?jiǎn)嗡嶱D-1抑制劑（如帕博利珠單抗）治療SCLC的irAEs發(fā)生率為20%-40%，聯(lián)合化療（如阿替利珠單抗+卡鉑/依托泊苷、度伐利尤單抗+依托泊苷/卡鉑/順鉑）發(fā)生率可上升至40%-60%，其中≥3級(jí)irAEs占比約10%-15%。-發(fā)生時(shí)間：多數(shù)irAEs發(fā)生在首次用藥后3個(gè)月內(nèi)（中位時(shí)間5-12周），但部分irAEs（如內(nèi)分泌系統(tǒng)損傷、心肌炎）可延遲至治療結(jié)束后數(shù)月甚至數(shù)年，需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。2SCLC中irAEs的流行病學(xué)特征-器官系統(tǒng)分布：皮膚（20%-30%）、內(nèi)分泌（10%-20%）、胃腸道（5%-15%）、肝臟（5%-10%）是最常受累的系統(tǒng)；肺部（2%-5%）、心血管（<1%）、神經(jīng)系統(tǒng)（<1%）等嚴(yán)重irAEs雖發(fā)生率低，但死亡率較高，需警惕。-危險(xiǎn)因素：高齡（>65歲）、合并自身免疫性疾病、基線(xiàn)器官功能異常（如肝腎功能不全）、聯(lián)合化療或靶向治療、腫瘤負(fù)荷高等因素可能增加irAEs風(fēng)險(xiǎn)。04SCLC中常見(jiàn)irAEs的類(lèi)型及臨床表現(xiàn)SCLC中常見(jiàn)irAEs的類(lèi)型及臨床表現(xiàn)早期識(shí)別irAEs是成功管理的前提。SCLC患者免疫治療期間需警惕以下常見(jiàn)irAEs，其臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，需結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查綜合判斷。1皮膚irAEs皮膚是最常受累的器官，表現(xiàn)為多種形式的皮損，多數(shù)為1-2級(jí)，預(yù)后良好。-常見(jiàn)類(lèi)型：斑丘疹（占皮膚irAEs的60%-70%，表現(xiàn)為全身散在紅色丘疹，伴瘙癢）、白癜風(fēng)（色素脫失斑，可發(fā)生在治療中或停藥后，部分患者可能伴發(fā)甲狀腺功能異常）、瘙癢癥（無(wú)明顯皮損的皮膚瘙癢，夜間加重）、銀屑病樣皮疹（紅斑鱗屑性斑塊，易累及頭皮、四肢伸側(cè)）。-嚴(yán)重表現(xiàn)：Stevens-Johnson綜合征（SJS）或中毒性表皮壞死松解癥（TEN），表現(xiàn)為大面積皮膚壞死、黏膜糜爛，屬于4級(jí)irAEs，需緊急處理。-案例分享：我曾接診一位ES-SCLC患者，接受阿替利珠單抗聯(lián)合化療3周期后，軀干出現(xiàn)散在紅色丘疹伴劇烈瘙癢，初診考慮化療藥物過(guò)敏，但停用化療后皮疹未緩解，皮膚活檢提示真皮層淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，最終確診為irAEs-related斑丘疹。給予口服抗組胺藥及外用糖皮質(zhì)激素后，1周內(nèi)癥狀緩解。2內(nèi)分泌系統(tǒng)irAEs內(nèi)分泌系統(tǒng)irAEs具有“隱蔽性”和“不可逆性”特點(diǎn)，若未及時(shí)處理，可能引發(fā)永久性器官功能衰竭（如甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全）。-甲狀腺功能異常：最常見(jiàn)內(nèi)分泌irAEs，發(fā)生率約10%-15%，包括甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢，表現(xiàn)為心悸、多汗、體重下降）和甲狀腺功能減退（甲減，表現(xiàn)為乏力、畏寒、便秘）。甲亢多發(fā)生在治療早期（中位時(shí)間6周），甲減可發(fā)生在治療中或停藥后（中位時(shí)間12周）。部分患者可出現(xiàn)“一過(guò)性甲狀腺炎”，表現(xiàn)為甲亢與甲減交替出現(xiàn)。-垂體炎：發(fā)生率約1%-3%，表現(xiàn)為頭痛、視力障礙、垂體功能低下（如腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺功能減退、性腺功能減退）。垂體MRI可見(jiàn)垂體增大或信號(hào)異常。-腎上腺皮質(zhì)功能不全：發(fā)生率約1%-2%，多繼發(fā)于垂體炎或自身免疫性腎上腺炎，表現(xiàn)為乏力、低血壓、電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）。2內(nèi)分泌系統(tǒng)irAEs-高鈣血癥：罕見(jiàn)（<1%），由甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、意識(shí)障礙，需緊急降鈣治療。3胃腸道irAEs胃腸道irAEs以結(jié)腸炎最為常見(jiàn)，嚴(yán)重者可并發(fā)腸穿孔、腹膜炎，危及生命。-結(jié)腸炎：發(fā)生率約5%-15%，表現(xiàn)為腹瀉（次數(shù)增多、稀便便血）、腹痛、里急后重。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、腸梗阻。結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)黏膜充血、糜爛、潰瘍，病理可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。-肝炎：發(fā)生率約5%-10%，表現(xiàn)為乏力、食欲不振、黃疸，肝功能檢查可見(jiàn)ALT、AST、膽紅素升高。嚴(yán)重者可進(jìn)展為急性肝衰竭。-胰腺炎：罕見(jiàn)（<1%），表現(xiàn)為劇烈腹痛、血淀粉酶升高，需與腫瘤壓迫胰管或化療相關(guān)胰腺炎鑒別。4肝臟irAEs免疫相關(guān)性肝炎（irHEP）是肝臟最常見(jiàn)的irAEs，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與化療藥物性肝損傷混淆。-臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者無(wú)癥狀（僅在常規(guī)肝功能檢查中發(fā)現(xiàn)異常），部分可表現(xiàn)為乏力、右上腹不適、黃疸。嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝性腦病、凝血功能障礙。-診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除病毒性肝炎（乙肝、丙肝）、酒精性肝損傷、藥物性肝損傷（化療藥、靶向藥）等其他原因后，ALT/AST>3倍正常值上限（ULN）即可診斷；若ALT/AST>5倍ULN伴總膽紅素>2倍ULN，則考慮重度肝炎。5肺部irAEs免疫相關(guān)性肺炎（irPNEU）是SCLC患者最兇險(xiǎn)的irAEs之一，發(fā)生率雖低（2%-5%），但死亡率高達(dá)30%-40%，且易與腫瘤進(jìn)展、肺部感染、放射性肺炎混淆。01-臨床表現(xiàn)：咳嗽、氣短、胸痛、發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。影像學(xué)表現(xiàn)多樣，包括磨玻璃影、實(shí)變影、網(wǎng)格狀影、胸腔積液等，HRCT對(duì)早期診斷具有重要價(jià)值。01-危險(xiǎn)因素：SCLC患者本身肺部易受腫瘤侵犯，聯(lián)合放療（如胸部放療）可顯著增加irPNEU風(fēng)險(xiǎn)。016其他系統(tǒng)irAEs-肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腫痛，多累及大關(guān)節(jié)）、肌炎（肌無(wú)力、肌酸激酶升高），嚴(yán)重者可出現(xiàn)橫紋肌溶解。-心血管系統(tǒng)：心肌炎最罕見(jiàn)但最致命（發(fā)生率<1%），表現(xiàn)為胸痛、心悸、心律失常，肌鈣蛋白升高，超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心功能下降，死亡率高達(dá)50%。-神經(jīng)系統(tǒng)：周?chē)窠?jīng)病變（肢體麻木、無(wú)力）、格林巴利綜合征、腦炎等，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，需結(jié)合腦脊液檢查、影像學(xué)及電生理檢查診斷。05irAEs的管理原則：預(yù)防、識(shí)別、分級(jí)與處理irAEs的管理原則：預(yù)防、識(shí)別、分級(jí)與處理irAEs的管理需遵循“早期識(shí)別、分級(jí)處理、多學(xué)科協(xié)作、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的原則，核心目標(biāo)是控制癥狀的同時(shí)，最大限度保障免疫治療的連續(xù)性。1預(yù)防：降低irAEs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防是減少irAEs危害的關(guān)鍵，需從治療前評(píng)估、治療中監(jiān)測(cè)、患者教育三方面入手：-治療前評(píng)估：-詳細(xì)病史采集：詢(xún)問(wèn)患者是否有自身免疫性疾病史（如SLE、RA、甲狀腺疾?。?、過(guò)敏史、既往免疫治療史；-基線(xiàn)檢查：完善甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、肝腎功能、自身免疫抗體（ANA、ENA、抗甲狀腺抗體）、心電圖、胸部HRCT等檢查；對(duì)合并自身免疫性疾病者，需評(píng)估疾病活動(dòng)度（如SLEDAI評(píng)分），活動(dòng)期患者慎用ICIs；-患者篩選：排除器官移植史、未控制的感染（如活動(dòng)性結(jié)核、HIV）、嚴(yán)重心肺功能障礙等禁忌證。-治療中監(jiān)測(cè)：1預(yù)防：降低irAEs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)03-影像學(xué)檢查：每2-3個(gè)月復(fù)查胸部CT，除評(píng)估腫瘤療效外，還需警惕irPNEU可能。02-癥狀監(jiān)測(cè)：告知患者irAEs的常見(jiàn)癥狀（如皮疹、腹瀉、氣短、乏力等），鼓勵(lì)患者出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生；01-定期隨訪：前3個(gè)月每2周復(fù)查1次血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能；4-6個(gè)月每月復(fù)查1次；6個(gè)月后每2-3個(gè)月復(fù)查1次；04-患者教育：發(fā)放irAEs識(shí)別手冊(cè)，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)，強(qiáng)調(diào)“早報(bào)告、早處理”的重要性，避免因自行用藥延誤病情。2早期識(shí)別與分級(jí)：基于CTCAE標(biāo)準(zhǔn)irAEs的嚴(yán)重程度常采用CTCAE（不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)）5.0版分級(jí)，不同級(jí)別的處理策略截然不同：-1級(jí)（輕度）：無(wú)癥狀或輕微癥狀，不影響日常生活，僅需對(duì)癥處理。例如：1級(jí)皮疹（局部紅斑，無(wú)瘙癢）可外用潤(rùn)膚劑；1級(jí)甲減（TSH升高，F(xiàn)T4正常）可暫不處理，每2-4周復(fù)查甲狀腺功能。-2級(jí)（中度）：癥狀明顯，影響日常生活，需暫停免疫治療并給予激素治療。例如：2級(jí)腹瀉（4-6次/天）暫停ICIs，口服潑尼松0.5-1mg/kg/d；2級(jí)肝炎（ALT/AST3-5倍ULN）口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。2早期識(shí)別與分級(jí)：基于CTCAE標(biāo)準(zhǔn)-3級(jí)（重度）：癥狀嚴(yán)重，危及生命或?qū)е掠谰眯該p傷，需永久停用ICIs并給予大劑量激素沖擊。例如：3級(jí)結(jié)腸炎（>6次/天，伴血便）永久停用ICIs，靜脈甲潑尼龍1-2mg/kg/d；3級(jí)肺炎（吸氧情況下SpO2<93%）永久停用ICIs，靜脈甲潑尼龍+呼吸支持。-4級(jí)（危及生命）：危及生命，需緊急搶救，可能需聯(lián)合免疫抑制劑或生物制劑。例如：4級(jí)心肌炎（心源性休克、室性心律失常）永久停用ICIs，靜脈甲潑尼龍沖擊+免疫球蛋白（2g/kg）+血漿置換。3分級(jí)處理策略：激素治療為核心糖皮質(zhì)激素是irAEs的一線(xiàn)治療藥物，其使用需遵循“足量起始、緩慢減量”的原則：-1級(jí)irAEs：繼續(xù)ICIs，對(duì)癥處理（如抗組胺藥止癢、蒙脫石散止瀉），密切觀察癥狀變化。-2級(jí)irAEs：暫停ICIs，口服潑尼松0.5-1mg/kg/d（或等效劑量的甲潑尼龍），癥狀緩解后每2-3周減量10%（如從40mg/d減至36mg/d、32mg/d），直至停藥。減量過(guò)程中若癥狀反復(fù)，需恢復(fù)至previous劑量并延長(zhǎng)減量時(shí)間。-3級(jí)irAEs：永久停用ICIs，靜脈甲潑尼龍1-2mg/kg/d，連續(xù)3-5天，若癥狀改善，改為口服潑尼松并逐漸減量；若3-5天后無(wú)效，可考慮二線(xiàn)治療：-英夫利昔單抗（5mg/kg，每4-6周1次，適用于結(jié)腸炎、關(guān)節(jié)炎）；3分級(jí)處理策略：激素治療為核心21-嗎替麥考酚酯（1gbid，適用于肝炎、肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)irAEs）；-4級(jí)irAEs：永久停用ICIs，立即啟動(dòng)搶救措施（如機(jī)械通氣、升壓藥），靜脈甲潑尼龍沖擊+IVIG±血漿置換，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。-靜脈免疫球蛋白（IVIG，2g/kg，分2-3天，適用于心肌炎、神經(jīng)肌肉irAEs）。34多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式01復(fù)雜irAEs的管理需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，例如：05-心內(nèi)科：協(xié)助處理心肌炎，心電監(jiān)護(hù)+心肌酶譜監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)抗心律失常藥物使用；03-消化科：協(xié)助處理結(jié)腸炎、肝炎，評(píng)估腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)腸外營(yíng)養(yǎng)支持；02-內(nèi)分泌科：協(xié)助處理甲狀腺功能異常、垂體炎、腎上腺皮質(zhì)功能不全，指導(dǎo)激素替代治療（如左甲狀腺素、氫化可的松）；04-呼吸科：協(xié)助處理肺炎，支氣管鏡檢查+肺泡灌洗液檢查鑒別感染與免疫損傷；-神經(jīng)內(nèi)科：協(xié)助處理神經(jīng)肌肉irAEs，腦脊液檢查+電生理診斷，指導(dǎo)免疫球蛋白治療。065免疫治療的調(diào)整與重啟-暫停與停用：2級(jí)irAEs需暫停ICIs，待癥狀緩解至≤1級(jí)后，可考慮重啟免疫治療（需重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益）；3-4級(jí)irAEs需永久停用ICIs，不可重啟。-重啟時(shí)機(jī)：對(duì)于2級(jí)irAEs，癥狀緩解后（如皮疹消退、腹瀉次數(shù)<4次/天）至少間隔2周，可考慮換用另一種ICI（如PD-1抑制劑換為PD-L1抑制劑），但需謹(jǐn)慎評(píng)估；對(duì)于內(nèi)分泌irAEs（如甲減），在激素替代治療穩(wěn)定后，可考慮重啟免疫治療。06SCLC中特殊irAEs的精細(xì)化管理SCLC中特殊irAEs的精細(xì)化管理部分irAEs在SCLC患者中具有特殊性，需采取針對(duì)性管理策略。1免疫相關(guān)性肺炎（irPNEU）-鑒別診斷：SCLC患者肺部易出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展、放射性肺炎、肺部感染（真菌、病毒），需結(jié)合影像學(xué)、病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、支氣管鏡灌洗液NGS）綜合判斷。-治療要點(diǎn)：-2級(jí)肺炎：暫停ICIs，口服潑尼松0.5-1mg/kg/d，吸氧（流量2-3L/min）；-3級(jí)肺炎：永久停用ICIs，靜脈甲潑尼龍1-2mg/kg/d，必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣；-4級(jí)肺炎：氣管插管+機(jī)械通氣，聯(lián)合抗感染治療（廣譜抗生素+抗真菌/抗病毒藥物）。1免疫相關(guān)性肺炎（irPNEU）-案例分享：一位ES-SCLC患者接受度伐利尤單抗聯(lián)合化療后2個(gè)月，出現(xiàn)氣短、咳嗽，HRCT顯示雙肺磨玻璃影，初診考慮腫瘤進(jìn)展，但腫瘤標(biāo)志物（NSE、ProGRP）正常，支氣管鏡灌洗液NGS陰性，最終確診為irPNEU。給予靜脈甲潑尼龍沖擊后，癥狀迅速緩解，肺部病灶吸收。2免疫相關(guān)性心肌炎-早期識(shí)別：SCLC患者心肌炎癥狀隱匿，常表現(xiàn)為非特異性癥狀（乏力、惡心），需高度警惕肌鈣蛋白（cTnI/TnT）升高（即使輕度升高也需警惕）。-治療策略：一旦確診，立即永久停用ICIs，靜脈甲潑尼龍1-2mg/kg/d，聯(lián)合IVIG（2g/kg）+他克莫司（1-2mg/d，血藥濃度5-10ng/mL），同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、抗心力衰竭治療（利尿劑、ACEI）。-預(yù)后：心肌炎死亡率高，但早期積極治療可改善預(yù)后，約50%患者可恢復(fù)心功能。3內(nèi)分泌系統(tǒng)irAEs的長(zhǎng)期管理-甲狀腺功能異常：甲亢可給予β受體阻滯劑（如普萘洛爾）控制癥狀，無(wú)需抗甲狀腺藥物（因甲亢多為自限性）；甲減需終身服用左甲狀腺素（起始劑量50-100μg/d，根據(jù)TSH調(diào)整）。-垂體炎：若導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全，需終身氫化可的松替代（15-20mg/d，早晨2/3，下午1/3）；若合并甲狀腺功能減退或性腺功能減退，需相應(yīng)激素替代。4合并自身免疫性疾病的SCLC患者irAEs管理SCLC合并自身免疫性疾?。ㄈ鏢LE、RA）的患者，ICIs使用需權(quán)衡腫瘤獲益與irAEs風(fēng)險(xiǎn)：-疾病穩(wěn)定期：若自身免疫性疾病處于非活動(dòng)期（如SLEDAI評(píng)分<5，RADAS28評(píng)分<3.2），可謹(jǐn)慎使用ICIs，但需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（每1周復(fù)查1次血常規(guī)、肝腎功能、自身抗體）；-疾病活動(dòng)期：活動(dòng)期患者（如SLEDAI評(píng)分>5，RA關(guān)節(jié)腫脹壓痛數(shù)>5個(gè)）禁用ICIs，需先控制原發(fā)??；-irAEs處理：此類(lèi)患者發(fā)生irAEs時(shí)，激素用量可能需增加（如口服潑尼松1-1.5mg/kg/d），必要時(shí)聯(lián)合免疫抑制劑（如羥氯喹、硫唑嘌呤）。07特殊人群的irAEs管理1老年SCLC患者老年患者（>65歲）常合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、慢性腎?。?，肝腎功能減退，藥物代謝慢，irAEs發(fā)生率更高（約比年輕患者高1.5-2倍），且易合并多重用藥相互作用。-管理要點(diǎn)：-治療前評(píng)估：嚴(yán)格評(píng)估肝腎功能、合并癥，調(diào)整ICI劑量（如帕博利珠單抗在肌酐清除率30-60ml/min時(shí)無(wú)需調(diào)整，<30ml/min時(shí)慎用）；-監(jiān)測(cè)頻率：前3個(gè)月每周復(fù)查1次血常規(guī)、肝腎功能，縮短隨訪間隔；-激素使用：避免長(zhǎng)期大劑量激素（預(yù)防骨質(zhì)疏松、感染），可選用等效劑量的甲潑尼龍（5mg潑尼松=4mg甲潑尼龍）。2器官移植受者器官移植受者（如腎移植、肝移植）長(zhǎng)期服用免疫抑制劑（如他克莫司、環(huán)孢素），ICIs使用可能誘發(fā)排斥反應(yīng)，風(fēng)險(xiǎn)極高，一般禁用。若患者合并SCLC且無(wú)其他治療選擇，需與移植團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估，采用“低劑量ICI+密切監(jiān)測(cè)”策略（如帕博尼珠單抗2mg/kgq3w），同時(shí)監(jiān)測(cè)移植器官功能及血藥濃度。3基線(xiàn)肝腎功能不全患者-肝功能不全：Child-PughA級(jí)患者可正常使用ICI；Child-PughB級(jí)患者需減量（如帕博利珠單抗從200mg減至150mg）；