現(xiàn)代麻醉記錄單填寫標準麻醉記錄單作為圍術(shù)期醫(yī)療行為的核心憑證，承載著患者麻醉全過程的關(guān)鍵信息，其規(guī)范性、準確性直接影響醫(yī)療質(zhì)量追溯、法律責任界定及臨床科研價值。規(guī)范填寫麻醉記錄單，既是保障患者安全的必要舉措，也是麻醉學科規(guī)范化建設(shè)的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實踐與行業(yè)共識，系統(tǒng)闡述現(xiàn)代麻醉記錄單的填寫標準，為麻醉醫(yī)護人員提供實操指引。一、基本信息填寫規(guī)范（一）患者身份與手術(shù)信息患者姓名、性別、年齡、病案號需與住院病歷完全一致，避免同音異字或縮寫混淆（如“張偉”需結(jié)合身份證或住院證確認是否為“張偉”或“張瑋”）。手術(shù)名稱應采用ICD-9-CM-3或最新手術(shù)操作分類編碼對應的規(guī)范名稱，與手術(shù)通知單、手術(shù)記錄相互印證（例如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”需明確區(qū)分開腹與微創(chuàng)術(shù)式）。手術(shù)日期、手術(shù)室編號、麻醉開始/結(jié)束時間需精確到分鐘，確保時間軸邏輯連貫（如麻醉開始10:05，結(jié)束12:30，需與手術(shù)時間、蘇醒時間形成閉環(huán)）。（二）麻醉相關(guān)標識麻醉方法需細化記錄（如“全身麻醉+超聲引導下右側(cè)喉上神經(jīng)阻滯”），避免籠統(tǒng)標注“全麻”“局麻”；麻醉醫(yī)師簽名需為本人親筆簽署，實習或進修醫(yī)師操作需注明上級醫(yī)師指導情況（如“李XX（指導醫(yī)師：王XX）”）。二、麻醉前評估記錄（一）術(shù)前狀態(tài)評估ASA分級需嚴格遵循美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標準，結(jié)合患者術(shù)前24小時內(nèi)的生理狀態(tài)判定（如“ASAⅡ級（高血壓病史，血壓控制良好）”）。術(shù)前診斷需包含主要診斷與合并癥（如“膽囊結(jié)石伴膽囊炎；2型糖尿?。℉bA1c6.8%）”），過敏史需明確過敏原及反應類型（如“青霉素皮試陽性，曾出現(xiàn)皮疹伴喉頭水腫”）。（二）麻醉前生命體征需記錄麻醉前30分鐘內(nèi)的基礎(chǔ)生命體征，包括無創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO?）、體溫（T），若患者存在特殊情況（如胸痛、呼吸困難），需補充相關(guān)體征（如“呼吸頻率22次/分，雙肺可聞及散在濕啰音”）。兒童或老年患者需額外記錄體重、ASA-PS分級（兒科專用）等信息。三、麻醉過程動態(tài)記錄（一）麻醉誘導與維持1.藥物使用：需逐項記錄誘導藥物（如丙泊酚、依托咪酯、羅庫溴銨）的名稱、劑量（按實際體重或理想體重計算）、給藥途徑（靜脈推注、吸入）、時間點（精確到分鐘），例如“丙泊酚1.5mg/kg靜脈誘導，10:10；羅庫溴銨0.6mg/kg靜脈推注，10:12”。維持階段的藥物（如七氟烷、瑞芬太尼）需記錄濃度（吸入麻醉藥）、泵注速率（靜脈藥），并標注調(diào)整時間（如“七氟烷濃度1.5%，10:30-11:30；瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），10:15起持續(xù)泵注”）。2.氣道管理：氣管插管（或喉罩置入）需記錄時間、型號、深度（如“氣管插管ID7.0，深度22cm，10:15，Cormack-Lehane分級Ⅰ級”），拔管時間需結(jié)合患者自主呼吸、意識、肌力恢復情況標注（如“12:25拔管，潮氣量350ml，肌力V級”）。（二）生命體征監(jiān)測需按時間節(jié)點（麻醉誘導期每5分鐘、維持期每15分鐘，或根據(jù)手術(shù)刺激強度調(diào)整）記錄生命體征：循環(huán)系統(tǒng)：BP（收縮壓/舒張壓）、HR、心律（如“竇性心律”“室性早搏二聯(lián)律”），若使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素、麻黃堿），需記錄劑量、泵速及調(diào)整時間（如“去甲腎上腺素0.1μg/（kg·min）泵注，11:00-11:30，BP維持110-130/65-80mmHg”）。呼吸系統(tǒng)：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、氣道峰壓（Ppeak）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO?），機械通氣患者需記錄通氣模式（如“容量控制通氣，VT500ml，RR12次/分，PEEP5cmH?O”）。其他監(jiān)測：體溫（術(shù)中每30分鐘記錄，低體溫或高溫需標注處理措施）、尿量（每小時記錄，如“10:00-11:00尿量200ml”）、失血量與補液量（如“出血量約300ml，晶體液1000ml、膠體液500ml，10:00-11:00”）。（三）麻醉操作與事件椎管內(nèi)麻醉（如腰麻、硬膜外麻醉）需記錄穿刺間隙、方向、局麻藥濃度/劑量、平面出現(xiàn)時間（如“L2-3間隙穿刺，向頭側(cè)置管3cm，0.5%羅哌卡因2ml，10:00，感覺平面T8-S5”）。若術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況（如惡性高熱、過敏反應），需詳細記錄事件發(fā)生時間、臨床表現(xiàn)、處理措施（藥物、操作）及轉(zhuǎn)歸（如“11:15患者突發(fā)血壓下降至80/45mmHg，心率45次/分，診斷過敏性休克，立即停用可疑藥物，腎上腺素1mg靜脈推注，11:18BP回升至110/70mmHg，HR75次/分”）。四、術(shù)后麻醉恢復與交接（一）蘇醒與拔管記錄術(shù)畢時間（如“12:30術(shù)畢”），患者意識狀態(tài)（如“清醒，對答切題”“嗜睡，呼之能睜眼”），肌力恢復程度（如“肌力Ⅳ級，可抬頭5秒”），拔管指征需明確（自主呼吸恢復、潮氣量>6ml/kg、吞咽反射存在等），拔管時間精確到分鐘（如“12:40拔管，SpO?98%（面罩吸氧）”）。（二）術(shù)后即刻評估記錄術(shù)后即刻生命體征（BP、HR、SpO?、T），疼痛視覺模擬評分（VAS）（如“靜息VAS3分，活動后VAS5分”），惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥情況（如“無惡心嘔吐，輕度寒戰(zhàn)，予加溫毯處理”）。（三）交接記錄需明確交接對象（PACU護士、病房醫(yī)師），交接內(nèi)容包括：未醒患者的預計蘇醒時間、帶管/鎮(zhèn)痛泵情況、特殊用藥（如術(shù)后需持續(xù)泵注的血管活性藥物）、注意事項（如“需每15分鐘監(jiān)測BP，警惕低血壓”），交接雙方需簽名確認。五、特殊情況與質(zhì)量控制（一）記錄修正與補充若術(shù)中因緊急情況未及時記錄，需在術(shù)后6小時內(nèi)補充，補充內(nèi)容需標注“補充記錄”及時間（如“____14:30補充：11:00-11:10出血量修正為400ml”）。嚴禁隨意涂改，若需修改，需用雙線劃去原內(nèi)容，旁注修改后內(nèi)容、修改人及時間（如“原‘丙泊酚100mg’改為‘丙泊酚120mg（患者體重80kg）’，李XX，10:12”）。（二）質(zhì)控與審核科室需建立麻醉記錄單質(zhì)控小組，每周抽查記錄單，重點檢查：①時間邏輯（如麻醉開始時間早于手術(shù)開始時間，蘇醒時間晚于術(shù)畢時間）；②數(shù)據(jù)一致性（如失血量與補液量、尿量的平衡）；③特殊事件記錄完整性（如過敏反應的處理是否包含藥物劑量、時間、效果）。發(fā)現(xiàn)問題需反饋至個人，定期開展培訓（如季度案例