分級診療政策下的基層功能定位演講人01分級診療政策下的基層功能定位02引言：分級診療時代基層醫(yī)療的戰(zhàn)略重定位03政策內(nèi)涵：分級診療制度的核心邏輯與基層的坐標(biāo)錨定04理論定位：基層醫(yī)療在分級診療中的五大核心功能05現(xiàn)實挑戰(zhàn)：基層功能定位落地的梗阻與瓶頸06優(yōu)化路徑：基層功能定位重塑的系統(tǒng)策略07實踐案例：基層功能定位的“地方樣本”08結(jié)論：基層功能定位是分級診療成敗的“壓艙石”目錄01分級診療政策下的基層功能定位02引言：分級診療時代基層醫(yī)療的戰(zhàn)略重定位引言：分級診療時代基層醫(yī)療的戰(zhàn)略重定位作為醫(yī)療體系改革的“牛鼻子”工程，分級診療制度的構(gòu)建旨在通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)新秩序。在這一制度框架下，基層醫(yī)療機構(gòu)不再僅僅是“看小病的診所”，而是被賦予了更為多元和關(guān)鍵的功能定位——它既是醫(yī)療資源的“守門人”，更是健康服務(wù)的“供給者”、醫(yī)療成本的“控制者”和公共衛(wèi)生的“前哨站”。我在基層醫(yī)療一線工作十余年，親眼見證了從“以治病為中心”到“以健康為中心”的理念轉(zhuǎn)變，也深刻體會到基層功能定位的清晰與否，直接關(guān)系到分級診療政策的落地成效。本文將從政策內(nèi)涵、理論定位、現(xiàn)實挑戰(zhàn)、優(yōu)化路徑及實踐案例五個維度，系統(tǒng)剖析分級診療背景下基層醫(yī)療的功能定位，以期為政策完善和實踐探索提供參考。03政策內(nèi)涵：分級診療制度的核心邏輯與基層的坐標(biāo)錨定分級診療的政策演進(jìn)與核心目標(biāo)我國分級診療政策的提出，根植于醫(yī)療資源分布失衡、大醫(yī)院“戰(zhàn)時狀態(tài)”與基層“門可羅雀”并存的現(xiàn)實困境。2015年，《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》首次明確分級診療的制度框架，強調(diào)“強基層”是基礎(chǔ)；2017年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》進(jìn)一步提出“基層首診率逐年提升”的量化目標(biāo)；2021年，《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》則將“分級診療格局基本形成”列為公立醫(yī)院改革的重要標(biāo)志。政策的演進(jìn)本質(zhì)上是醫(yī)療體系從“規(guī)模擴張”向“質(zhì)量提升”的轉(zhuǎn)型，其核心邏輯是通過功能分層實現(xiàn)資源優(yōu)化配置：大醫(yī)院聚焦急危重癥、疑難復(fù)雜病例和科研教學(xué)，基層則承擔(dān)常見病、多發(fā)病診療和健康管理，最終形成“金字塔”式的醫(yī)療服務(wù)體系。分級診療的政策演進(jìn)與核心目標(biāo)在這一體系中，基層醫(yī)療機構(gòu)的坐標(biāo)錨定至關(guān)重要。它不僅是醫(yī)療服務(wù)的“網(wǎng)底”，更是連接公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)療的“樞紐”。若基層功能模糊，分級診療便會淪為“空中樓閣”——正如我在某縣調(diào)研時所見，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖配備了DR、超聲等設(shè)備，卻因缺乏技術(shù)能力，居民仍舍近求遠(yuǎn)前往縣城醫(yī)院，導(dǎo)致設(shè)備使用率不足30%，分級診療首診目標(biāo)自然難以實現(xiàn)?；鶎庸δ芏ㄎ坏恼咭罁?jù)與理論框架政策層面，《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確基層醫(yī)療機構(gòu)需承擔(dān)“六位一體”功能：基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)和計劃生育服務(wù)。這一界定打破了傳統(tǒng)基層醫(yī)療“單一診療”的局限，構(gòu)建了“全生命周期健康服務(wù)”的理論框架。從衛(wèi)生系統(tǒng)理論看，基層功能定位需滿足三個維度的匹配：一是需求匹配，即基層服務(wù)需與居民健康需求（如慢性病管理、健康咨詢）高度契合；二是能力匹配，即基層需具備滿足需求的技術(shù)、人才和設(shè)備支撐；三是激勵匹配，即需通過政策設(shè)計引導(dǎo)居民“愿意去”、基層“接得住”。實踐中，這種匹配關(guān)系仍存在張力。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖被賦予高血壓、糖尿病等慢性病管理功能，但因缺乏專職全科醫(yī)生和動態(tài)監(jiān)測設(shè)備，居民仍選擇大醫(yī)院復(fù)診，導(dǎo)致“基層簽而不管、大醫(yī)院人滿為患”的惡性循環(huán)。這提示我們：基層功能定位不能僅停留在政策文本，更需通過資源配置、能力建設(shè)等落地措施，實現(xiàn)“功能-能力-需求”的三者統(tǒng)一。04理論定位：基層醫(yī)療在分級診療中的五大核心功能理論定位：基層醫(yī)療在分級診療中的五大核心功能基于政策導(dǎo)向與衛(wèi)生系統(tǒng)理論，基層醫(yī)療在分級診療體系中的功能定位可概括為五大核心維度，每個維度既相對獨立，又相互支撐，共同構(gòu)成基層醫(yī)療的“功能矩陣”?；鶎邮自\的“守門人”功能：構(gòu)建就醫(yī)秩序的“第一道關(guān)口”基層首診是分級診療的“入口”，其核心功能在于通過科學(xué)、便捷的診療服務(wù)，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，避免“小病大治”。這一功能需滿足兩個條件：一是基層具備常見病、多發(fā)病的診療能力，二是居民對基層醫(yī)療形成信任。從國際經(jīng)驗看，英國GP（全科醫(yī)生）、美國家庭醫(yī)生均承擔(dān)“守門人”角色，居民需先經(jīng)基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能進(jìn)入專科或醫(yī)院系統(tǒng)。我國基層首診功能尚在培育階段。據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，2022年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占比達(dá)53.5%，但其中很大一部分是已確診慢性病的常規(guī)配藥，真正意義上的“首診”（即首次就診明確診斷）占比不足40%。我在某社區(qū)調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，該中心通過“全科醫(yī)生+輔助檢查+遠(yuǎn)程會診”模式，將上呼吸道感染、急性胃腸炎等常見病的首診準(zhǔn)確率提升至85%，居民首診意愿顯著提高。這表明：基層首診功能的發(fā)揮，需以“能力提升”為支撐，通過“標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑+輔助設(shè)備配置+上級醫(yī)院技術(shù)支持”，讓居民“信得過、愿意留”?；鶎邮自\的“守門人”功能：構(gòu)建就醫(yī)秩序的“第一道關(guān)口”（二）健康管理的“連續(xù)性服務(wù)者”功能：覆蓋全生命周期的健康維護(hù)傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，健康服務(wù)呈現(xiàn)“碎片化”特征——看病時才接觸醫(yī)生，康復(fù)后便脫離管理。分級診療要求基層轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑B續(xù)性服務(wù)者”，為居民提供從健康預(yù)防、疾病治療到康復(fù)的全周期管理。這一功能的核心是“簽約服務(wù)”與“健康檔案”的動態(tài)聯(lián)動：通過家庭醫(yī)生簽約，建立“一人一檔”健康檔案，針對不同人群（兒童、老人、慢性病患者）制定個性化健康管理方案。以糖尿病管理為例，基層健康管理功能應(yīng)包含：定期篩查（血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測）、生活方式干預(yù)（飲食指導(dǎo)、運動處方）、并發(fā)癥預(yù)警（眼底檢查、神經(jīng)病變評估）、雙向轉(zhuǎn)診（血糖控制不佳時轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科）。我在某縣參與的家庭醫(yī)生簽約項目中，通過“簽約醫(yī)生+智能血糖儀+云平臺監(jiān)測”模式，使簽約居民的糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率從32%提升至61%，住院率下降28%。這一案例印證了：基層健康管理功能的發(fā)揮，關(guān)鍵在于“服務(wù)閉環(huán)”的構(gòu)建——從“被動等待”到“主動干預(yù)”，從“單次診療”到“連續(xù)跟蹤”?；鶎邮自\的“守門人”功能：構(gòu)建就醫(yī)秩序的“第一道關(guān)口”（三）慢性病防治的“主力軍”功能：應(yīng)對“健康中國”的慢性病挑戰(zhàn)我國現(xiàn)有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.4億，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總負(fù)擔(dān)的70%以上。慢性病具有“病程長、需長期管理、并發(fā)癥多”的特點，與大醫(yī)院“重治療、輕管理”的模式存在天然矛盾?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)分布廣泛、貼近居民，具備“近距離、高頻率、低成本”的服務(wù)優(yōu)勢，自然成為慢性病防治的“主力軍”?；鶎勇圆》乐喂δ苄鑼崿F(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”：從“以疾病為中心”到“以患者為中心”，從“單一藥物治療”到“藥物+非藥物綜合干預(yù)”，從“粗放式管理”到“精準(zhǔn)化服務(wù)”。例如，高血壓管理中，基層不僅要開具降壓藥，還需指導(dǎo)患者低鹽飲食、規(guī)律運動，并通過家庭血壓監(jiān)測實現(xiàn)“動態(tài)達(dá)標(biāo)”。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“高血壓自我管理小組”，組織患者每月交流經(jīng)驗、學(xué)習(xí)測量方法，使患者規(guī)范服藥率從45%提升至78%，腦卒中發(fā)生率下降35%。這些實踐表明：基層慢性病防治功能的價值，在于通過“可及性服務(wù)”降低慢性病的總體疾病負(fù)擔(dān)，這正是分級診療“急慢分治”的核心要義。基層首診的“守門人”功能：構(gòu)建就醫(yī)秩序的“第一道關(guān)口”（四）康復(fù)與安寧療護(hù)的“承接者”功能：打通醫(yī)療服務(wù)的“最后一公里”分級診療強調(diào)“急慢分治”，即急性期在大醫(yī)院，康復(fù)期回基層。康復(fù)醫(yī)療與安寧療護(hù)作為醫(yī)療服務(wù)的“最后一公里”，其質(zhì)量直接影響患者生活質(zhì)量和醫(yī)療成本?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)具備空間靈活、服務(wù)溫馨的優(yōu)勢，能夠承接術(shù)后康復(fù)、老年康復(fù)、腫瘤安寧療護(hù)等服務(wù)。以術(shù)后康復(fù)為例，骨科手術(shù)后患者通常需要2-4周的康復(fù)訓(xùn)練（如關(guān)節(jié)活動、肌力恢復(fù)），若長期住院，不僅增加醫(yī)療費用，還可能發(fā)生院內(nèi)感染。基層通過“康復(fù)師+家庭醫(yī)生+護(hù)士”團(tuán)隊，可提供上門或機構(gòu)內(nèi)康復(fù)服務(wù)。我在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)研時，一位膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者因行動不便無法前往縣城醫(yī)院康復(fù)，衛(wèi)生院康復(fù)師每周上門指導(dǎo)訓(xùn)練，1個月后患者關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至90%，節(jié)省醫(yī)療費用近萬元。安寧療護(hù)方面，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“疼痛管理+心理疏導(dǎo)+家屬照護(hù)培訓(xùn)”，讓晚期癌癥患者實現(xiàn)“有尊嚴(yán)地離世”，家屬滿意度達(dá)92%。這些案例說明：基層康復(fù)與安寧療護(hù)功能的發(fā)揮，既是醫(yī)療資源下沉的體現(xiàn)，也是“以患者為中心”理念的生動實踐。公共衛(wèi)生的“前哨站”功能：筑牢基層健康的“防護(hù)網(wǎng)”基層醫(yī)療機構(gòu)是公共衛(wèi)生體系的“神經(jīng)末梢”，承擔(dān)著疾病預(yù)防、健康教育、婦幼保健、傳染病防控等公共衛(wèi)生職能。在分級診療框架下，基層公共衛(wèi)生功能需與臨床服務(wù)深度融合，實現(xiàn)“防、治、管”一體化。例如，在傳染病防控中，基層需承擔(dān)病例早期發(fā)現(xiàn)、報告、流調(diào)和健康宣教工作。新冠疫情期間，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“網(wǎng)格化排查+重點人群監(jiān)測+疫苗接種”，有效控制了疫情擴散。在婦幼保健方面，基層通過“孕產(chǎn)婦保健手冊+兒童健康管理卡”，實現(xiàn)從孕期保健到產(chǎn)后訪視、兒童生長發(fā)育監(jiān)測的全流程跟蹤。某縣通過“基層公衛(wèi)醫(yī)生+鄉(xiāng)村醫(yī)生”聯(lián)動，使孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率從76%提升至89%，嬰兒死亡率從4.8‰降至3.2‰。這些實踐證明：基層公共衛(wèi)生功能的強化，不僅能提升居民健康素養(yǎng)，更能從源頭上減少疾病發(fā)生，為分級診療減負(fù)增效。05現(xiàn)實挑戰(zhàn)：基層功能定位落地的梗阻與瓶頸現(xiàn)實挑戰(zhàn)：基層功能定位落地的梗阻與瓶頸盡管政策明確了基層的多元功能，但在實踐落地中，基層醫(yī)療機構(gòu)仍面臨“功能與能力不匹配、需求與供給不協(xié)同、政策與執(zhí)行不銜接”的三大瓶頸，這些瓶頸直接制約了分級診療的實施效果。人才短缺：基層功能發(fā)揮的“核心制約”人才是基層醫(yī)療服務(wù)的核心載體，但當(dāng)前基層人才隊伍面臨“數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)失衡、能力不強”的突出問題。從數(shù)量看，2022年我國每千人口基層衛(wèi)生人員數(shù)達(dá)3.11人，但其中全科醫(yī)生僅0.51人，低于世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）推薦的每千人口1-2名全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。從結(jié)構(gòu)看，基層醫(yī)生以“老、中、青”斷層現(xiàn)象明顯：老醫(yī)生經(jīng)驗豐富但知識老化，年輕醫(yī)生學(xué)歷較高但缺乏臨床經(jīng)驗，中年醫(yī)生則承擔(dān)著主要診療任務(wù)。從能力看，基層醫(yī)生普遍缺乏慢性病管理、康復(fù)護(hù)理等技能，某調(diào)研顯示，僅38%的基層醫(yī)生能獨立開展高血壓、糖尿病的綜合管理。我在某貧困縣調(diào)研時，遇到一位鄉(xiāng)村醫(yī)生，他同時承擔(dān)著內(nèi)科診療、公共衛(wèi)生、婦幼保健等10余項工作，卻從未接受過系統(tǒng)的全科醫(yī)生培訓(xùn)。這樣的“全能型”醫(yī)生雖難能可貴，但也反映出基層人才“一專多能”的缺失。人才短缺導(dǎo)致基層即使被賦予多項功能，也因“無人可用”而難以落實，正如一位衛(wèi)生院院長所言：“不是我們不想做慢病管理，而是沒人會做、做不好?！辟Y源配置不足：基層功能實現(xiàn)的“硬件短板”基層醫(yī)療機構(gòu)的資源配置與功能定位需求存在顯著差距。從設(shè)備配置看，基層普遍缺乏DR、超聲、全自動生化分析儀等基本診斷設(shè)備，某西部省份調(diào)研顯示，45%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法開展常規(guī)血液檢查，32%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有動態(tài)心電圖儀。從藥品配置看，基層藥品目錄與大醫(yī)院銜接不暢，慢性病常用藥短缺，導(dǎo)致患者為“開藥”而轉(zhuǎn)診。從信息化建設(shè)看，基層電子病歷系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會診平臺覆蓋率不足60%，且多與上級醫(yī)院信息系統(tǒng)不互通，造成“信息孤島”，影響雙向轉(zhuǎn)診效率。資源配置不足直接導(dǎo)致基層“功能空心化”。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖被賦予康復(fù)護(hù)理功能，但因缺乏康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備和專業(yè)康復(fù)師，只能提供簡單的理療服務(wù)，無法滿足患者需求。一位患者無奈地說：“想在這里做康復(fù)，可連個像樣的訓(xùn)練器都沒有，只能去大醫(yī)院排隊。”激勵機制缺位：基層服務(wù)積極性的“動力阻滯”當(dāng)前，基層醫(yī)療機構(gòu)的激勵機制仍以“藥品加成、診療服務(wù)收入”為主，與公共衛(wèi)生、健康管理等服務(wù)不匹配。一方面，基層醫(yī)生的收入與服務(wù)數(shù)量（如門診量、藥品銷售額）掛鉤，而非服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果，導(dǎo)致“重治療、輕預(yù)防”的傾向；另一方面，公共衛(wèi)生服務(wù)多采取“按項目付費”，但經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)偏低、流程繁瑣，基層醫(yī)生“干多干少一個樣”，缺乏積極性。我在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到，該中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費為每人每年120元，但扣除成本后，簽約醫(yī)生人均年增收不足2000元，遠(yuǎn)低于額外付出的工作量。一位簽約醫(yī)生坦言：“簽100個居民和簽200個居民，收入差別不大，誰愿意多花時間做健康管理？”激勵機制缺位導(dǎo)致基層醫(yī)生“不愿干、不會干”，直接影響基層功能的落地效果。居民信任度不足：基層首診實現(xiàn)的“認(rèn)知壁壘”“小病去大醫(yī)院”是當(dāng)前居民的普遍就醫(yī)習(xí)慣，其背后是對基層醫(yī)療能力的信任缺失。這種信任缺失源于三方面：一是歷史慣性，過去基層醫(yī)療水平較低，居民形成“基層看不好病”的刻板印象；二是能力差距，基層醫(yī)生的診療水平與大醫(yī)院仍存在顯著差異，尤其對疑難雜癥缺乏判斷能力；三是信息不對稱，居民對基層的服務(wù)功能（如健康管理、康復(fù)護(hù)理）不了解，仍將其視為“看小病的診所”。我在社區(qū)開展健康宣教時，常有居民問：“頭暈去社區(qū)能查出來原因嗎？還是直接去縣醫(yī)院好？”這種疑問反映出基層信任危機的普遍性。信任度不足導(dǎo)致居民“不愿在基層首診”，基層即使具備服務(wù)能力，也因“無人問津”而難以發(fā)揮功能。06優(yōu)化路徑：基層功能定位重塑的系統(tǒng)策略優(yōu)化路徑：基層功能定位重塑的系統(tǒng)策略破解基層功能定位的困境，需從“人才、資源、機制、信任”四個維度構(gòu)建系統(tǒng)支撐體系，通過“強能力、優(yōu)配置、激活力、建信任”，讓基層“接得住、愿意干、信得過”。強化人才隊伍建設(shè)：筑牢基層功能的“人力基石”人才是基層功能發(fā)揮的核心，需構(gòu)建“引得進(jìn)、用得好、留得住”的人才培養(yǎng)與激勵機制。一是“定向培養(yǎng)”：擴大醫(yī)學(xué)院?；鶎佣ㄏ蛏猩?guī)模，推行“5+3”全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)（5年臨床醫(yī)學(xué)本科+3年全科醫(yī)生培訓(xùn)），對定向生給予學(xué)費減免，并要求畢業(yè)后回基層服務(wù)滿6年。二是“能力提升”：建立“上級醫(yī)院+基層”的對口幫扶機制，通過上級醫(yī)院醫(yī)生下沉坐診、基層醫(yī)生跟班學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等方式，提升基層醫(yī)生的慢性病管理、康復(fù)護(hù)理等專業(yè)技能。三是“激勵保障”：提高基層醫(yī)生薪酬待遇，落實“兩個允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵），建立“服務(wù)質(zhì)量+健康管理效果”為核心的績效考核體系，讓基層醫(yī)生“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”。強化人才隊伍建設(shè)：筑牢基層功能的“人力基石”例如，浙江省通過“基層衛(wèi)生人才專項計劃”，對基層全科醫(yī)生給予每人每年3-6萬元的崗位津貼，并將簽約服務(wù)費納入績效工資分配，基層醫(yī)生積極性顯著提升，家庭醫(yī)生簽約率達(dá)75%，居民首診率較政策前提升20個百分點。優(yōu)化資源配置：夯實基層功能的“硬件支撐”資源配置需與基層功能定位精準(zhǔn)匹配，實現(xiàn)“按需配置、動態(tài)調(diào)整”。一是“設(shè)備升級”：加大對基層醫(yī)療設(shè)備投入，優(yōu)先配備DR、超聲、全自動生化分析儀等基礎(chǔ)診斷設(shè)備，以及動態(tài)血壓計、血糖監(jiān)測儀等慢性病管理設(shè)備，提升基層診療和健康管理能力。二是“藥品保障”：建立基層與大醫(yī)院統(tǒng)一的藥品采購目錄和供應(yīng)體系，保障慢性病常用藥、兒童用藥、老年用藥在基層的充足供應(yīng)，推行“長處方”制度（對病情穩(wěn)定的慢性病患者，可開具1-2個月量的藥品），減少患者往返奔波。三是“信息化建設(shè)”：推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)基層與上級醫(yī)院電子病歷、檢驗檢查結(jié)果的互聯(lián)互通，建立“遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電”等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，讓基層“足不出戶”就能享受上級醫(yī)院的技術(shù)支持。某省通過“基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升工程”，為所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備了DR和超聲設(shè)備，建立了覆蓋省-市-縣-鄉(xiāng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，基層診療量占比從48%提升至62%，雙向轉(zhuǎn)診效率提升40%，資源配置的優(yōu)化直接促進(jìn)了基層功能的發(fā)揮。完善激勵機制：激發(fā)基層服務(wù)的“內(nèi)生動力”激勵機制改革需扭轉(zhuǎn)“重治療、輕預(yù)防”的導(dǎo)向，讓基層醫(yī)生“愿意干健康管理”。一是“服務(wù)付費改革”：推行“按人頭付費+按病種付費”相結(jié)合的多元復(fù)合支付方式，對簽約居民實行“總額預(yù)付、包干使用”，激勵基層醫(yī)生主動開展健康管理，減少不必要的醫(yī)療費用。二是“公共衛(wèi)生服務(wù)激勵”：提高公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)，簡化撥付流程，將服務(wù)質(zhì)量（如慢性病管理率、疫苗接種率）與基層醫(yī)生績效直接掛鉤，對服務(wù)效果突出的團(tuán)隊給予額外獎勵。三是“職業(yè)發(fā)展通道”：建立基層醫(yī)生職稱晉升“綠色通道”，適當(dāng)降低論文、科研要求，側(cè)重臨床實績和服務(wù)評價，讓基層醫(yī)生“有盼頭、有奔頭”。上海市通過“1+1+1”簽約模式（1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+1家區(qū)級醫(yī)院+1家市級醫(yī)院），將簽約服務(wù)費納入基層醫(yī)生績效，并建立“健康積分”制度（居民參與健康管理可獲得積分，兌換體檢、服務(wù)等），基層醫(yī)生健康管理積極性顯著提高，簽約居民慢性病規(guī)范管理率達(dá)70%，住院費用下降15%。提升居民信任度：構(gòu)建基層首診的“情感紐帶”信任是基層功能發(fā)揮的前提，需通過“能力展示+溝通引導(dǎo)+服務(wù)體驗”提升居民信任。一是“能力展示”：通過“開放日”“健康講座”等活動，向居民展示基層的診療設(shè)備、醫(yī)生技術(shù)和服務(wù)項目，邀請居民體驗健康管理、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)，改變“基層看不好病”的刻板印象。二是“溝通引導(dǎo)”：加強醫(yī)患溝通培訓(xùn)，讓基層醫(yī)生用通俗易懂的語言解釋病情、治療方案，傾聽患者需求，建立“醫(yī)患朋友式”關(guān)系。三是“典型示范”：通過宣傳“在基層成功康復(fù)的案例”“家庭醫(yī)生簽約受益故事”，讓居民看到基層服務(wù)的實際效果，引導(dǎo)“小病在基層”的就醫(yī)習(xí)慣。我在某社區(qū)開展的“家庭醫(yī)生故事”宣傳活動中，通過講述“張醫(yī)生簽約后幫助糖尿病患者控制血糖”“李醫(yī)生上門為臥床老人提供康復(fù)服務(wù)”等真實案例，使社區(qū)居民對基層的信任度從35%提升至68%，首診率相應(yīng)提高15個百分點。這表明：信任的建立需要“以情動人、以事實服人”，基層功能的價值需通過具體服務(wù)讓居民“看得見、摸得著”。07實踐案例：基層功能定位的“地方樣本”案例一：浙江“縣域醫(yī)共體”——資源下沉賦能基層功能發(fā)揮浙江省以“縣域醫(yī)共體”建設(shè)為抓手，通過“縣級醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院+村衛(wèi)生室”一體化管理，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，強化基層功能。一是“人員下沉”：縣級醫(yī)院醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診、帶教，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生到縣級醫(yī)院進(jìn)修，提升基層診療能力；二是“資源共享”：建立統(tǒng)一的影像中心、檢驗中心、心電中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查結(jié)果與縣級醫(yī)院互認(rèn)，減少重復(fù)檢查；三是“利益綁定”：醫(yī)共體內(nèi)部實行“總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支不補”，激勵基層主動控制成本、開展健康管理。成效：通過醫(yī)共體建設(shè)，浙江基層診療量占比從2015年的53%提升至2022年的62%，居民基層首診率達(dá)58%，雙向轉(zhuǎn)診率提升35%，慢性病規(guī)范管理率達(dá)75%。某縣通過醫(yī)共體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能開展闌尾炎、疝氣等常見手術(shù)，居民“舍近求遠(yuǎn)”的現(xiàn)象顯著減少，基層“守門人”功能有效發(fā)揮。案例一：浙江“縣域醫(yī)共體”——資源下沉賦能