第二十四章

圍手術(shù)期急性心肌缺血與心肌梗死徐州醫(yī)學院麻醉學院危重病醫(yī)學教研室1.第一節(jié)

圍術(shù)期心肌缺血的原因2.表圍術(shù)期心肌缺血的常見原因3.一、心肌氧供下降（一）冠狀動脈灌流量下降1、冠狀動脈狹窄冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈痙攣2、主動脈舒張壓降低3、心率增快（二）冠狀動脈血氧含量下降4.正常動脈5.脂紡條紋脂紡條紋附著內(nèi)壁，很少引起阻塞、無癥狀。6.

動脈粥樣硬化形成血管內(nèi)壁損傷、脂質(zhì)微粒沉積、動脈粥樣硬化占據(jù)血管內(nèi)空間，血流量減少7.

纖維斑塊形成纖維斑塊凸出、血流量進一步減少8.動脈血管阻塞在外因刺激下，纖維斑塊帽破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管9.10.二、心肌氧需增加1、心率2、心肌收縮力3、室壁張力前負荷后負荷11.第二節(jié)

圍術(shù)期心肌缺血的診斷12.急性心肌缺血的臨床表現(xiàn)心絞痛：冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征特點：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸制劑后消失13.表圍術(shù)期心肌缺血檢測方法的臨床評價14.ECG＿心肌缺血的診斷標準1、J點后0.06秒ST段水平或下垂壓低至少0.1mV2、J占后0.08秒ST段弓背向上壓低至少0.2mV3、ST段上升至少0.15mV4、其他表現(xiàn)：T波倒置、QT間期延長、QRS波增寬、新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗М惓?5.第三節(jié)

圍術(shù)期心肌梗死的診斷16.急性心肌梗死冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，引起局部心肌缺血性壞死持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高及心電圖改變17.

缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變AMI的診斷標準:至少具備下列三條標準中的兩條18.臨床表現(xiàn)先兆：發(fā)病前可有乏力、心悸、心絞痛加劇等表現(xiàn)癥狀：疼痛：部位、性質(zhì)、持續(xù)但時間長、藥物緩解、伴隨癥狀全身癥狀消化道癥狀心律失常休克、心衰體征：血壓、心律失常奔馬律、心包摩擦音、收縮期雜音、咯喇音19.心電圖有Q波AMI者：面向梗死心肌的導聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高無Q波AMI者：無病理性Q波普遍性ST段壓低≥0.1mVaVR導聯(lián)ST段抬高或有對稱性T波倒置20.21.22.23.24.25.26.心肌酶譜肌酸磷酸激酶CPK

CPK－MB肌鈣蛋白肌鈣蛋白I與T乳酸脫氫酶LDH

LDH1同工酶天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST27.表AMI時血清酶學變化特點項目CPKCPK-MBASTLDH128.其他TEE血流動力學監(jiān)測心臟指數(shù)PAWP三聯(lián)指數(shù)RPP＝HR×SBP＜12000TI＝HR×SBP×PAWP＜150000放射性核素檢查99mTc焦磷酸鹽111In-抗肌凝蛋白單克隆抗體201Tl99mTc－MIBI冠脈造影29.30.選擇性冠狀動脈造影：診斷冠心病的金標準31.32.冠狀動脈腔內(nèi)超聲33.

心絞痛急性心肌梗塞

1．疼痛性質(zhì)沉重緊縮感壓榨性、更劇烈

2．疼痛時限幾分鐘幾小時以上

3．硝酸甘油作用疼痛迅即消失無效

4．誘發(fā)因素用力、興奮、飽餐等同前，有時不明顯

5．休克無常有

6．血壓可升高常降低

7．氣急或肺水腫一般無常有

8．壞死組織反應

（1）發(fā)熱無常有

（2）白細胞計數(shù)正常增高

（3）血沉正?？?/p>

（4）血清谷草轉(zhuǎn)氨酶等正常增高

（5）心包摩擦音無可有

9．心電圖改變

（1）ST段降低，恢復快抬高幾小時以上

（2）T波暫時低平或倒置持久性改變

（3）QRS波群不改變常有異常Q波

34.第四節(jié)

圍術(shù)期急性心肌缺血

和急性心肌梗死的防治35.一、手術(shù)前用藥苯二氮卓類藥物：鎮(zhèn)靜、消除焦慮鎮(zhèn)痛藥：顛茄類藥物：注意防止心動過速Β受體阻滯劑：硝酸酯類藥：36.二、選擇適當?shù)穆樽硭幬锱c麻醉方法麻醉藥物：維庫溴銨、哌庫溴銨對心血管影響較小，優(yōu)先選用麻醉方法：全麻①加強監(jiān)測；②麻醉誘導與維持力求平順；③保證滿意的通氣；④維護心血管功能相對穩(wěn)定：心率；⑤維持接近正常的血容量。區(qū)域麻醉防止病人心動過速與低血壓或高血壓。37.三、調(diào)控圍術(shù)期氧供氧耗的相關(guān)因素

氧供Hb氣道處理氧供濃度氧需心率血壓38.術(shù)后預防①防止低血容量和其他原因?qū)е碌牡脱獕孩诜乐垢哐獕汉托膭舆^速③糾正水、電解質(zhì)與酸堿紊亂④充分給氧，預防肺部并發(fā)癥⑤避免高熱和寒戰(zhàn)⑥消除疼痛⑦維持適當水平的血細胞比容39.四、藥物治療鎮(zhèn)痛：嗎啡抗缺血治療:硝酸甘油、β阻滯劑、鈣拮抗劑抗凝、抗血小板調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊防止心肌重塑：ACEI、β阻滯劑、安體舒通心律失常：利多卡因、β阻滯劑、胺碘酮、阿托品、起搏器休克：擴容、升壓、IABP心衰：擴血管、利尿、嗎啡、強心（洋地黃制劑）并發(fā)癥處理：抗凝抗血小板、激素、外科手術(shù)右室心梗：擴容40.硝酸酯制劑作用機理：擴張冠脈，緩解冠脈痙攣，增加血供（supply）擴張動靜脈，降低心臟負荷，減少心肌耗氧（demand）代表藥物：硝酸甘油：短效，口服制劑、靜脈制劑，急性發(fā)作期使用5-單硝酸異山梨醇酯：中長效，口服制劑、靜脈制劑，慢性長期使用注意事項：對血壓的影響耐藥性：用藥時間間隔41.β-受體阻滯劑作用機理：降低心肌耗氧量（demand)：BP、HR、心肌收縮力的降低增加側(cè)枝循環(huán)至缺血區(qū)的血流量（supply）代表藥物：倍他樂克：口服制劑、靜脈制劑，慢性長期使用注意事項：與硝酸酯制劑的協(xié)同作用，血壓的影響不能突然停藥，以免反跳，發(fā)生心梗心功能不全、哮喘、心動過緩者不宜使用42.鈣通道阻滯劑作用機理：增加冠脈血供（supply）：擴張冠狀動脈，緩解冠脈痙攣減少心肌耗氧（demand）：抑制心肌收縮、擴張血管，減輕心臟負荷降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)代表藥物：慢性長期使用緩釋、控釋制劑地爾硫卓、維拉帕米：口服制劑、靜脈制劑硝苯地平：口服制劑注意事項：治療變異性心絞痛效果好硝苯地平可與β-受體阻滯劑合用，而維拉帕米、地爾硫卓不宜與之合用不宜突然停藥，誘發(fā)冠脈痙攣43.冠脈擴張劑代表藥物：雙密達莫特點：易引起冠狀動脈竊血可減少血小板黏附聚集臨床少用44.球囊擴張球囊擴張術(shù)后插入導引鋼絲至冠脈病變處45.

46.冠脈再通判斷心電圖抬高的ST段于用藥2h內(nèi)下降＞50％胸痛基本緩解2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常血