膽囊癌的早期發(fā)現(xiàn)與治療護(hù)理第一章膽囊癌基礎(chǔ)與早期診斷挑戰(zhàn)膽囊癌：隱匿的殺手起源與類型膽囊癌主要起源于膽囊內(nèi)表面的腺細(xì)胞,屬于腺癌類型。這種惡性腫瘤具有高度侵襲性,細(xì)胞分化程度低,增殖速度快。解剖位置特點(diǎn)膽囊位于肝臟右葉下方,深藏于腹腔內(nèi)部。這一特殊位置使得早期腫瘤難以通過體格檢查發(fā)現(xiàn),癥狀往往極不明顯。診斷時(shí)機(jī)與預(yù)后膽囊癌的發(fā)病現(xiàn)狀與風(fēng)險(xiǎn)因素高危人群特征膽囊癌的發(fā)病呈現(xiàn)明顯的人群特征和危險(xiǎn)因素聚集現(xiàn)象。了解這些風(fēng)險(xiǎn)因素對于早期篩查至關(guān)重要。性別差異:女性發(fā)病率是男性的2-3倍,可能與雌激素水平、妊娠史及膽結(jié)石患病率相關(guān)年齡因素:65歲以上人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,中位發(fā)病年齡為72歲膽結(jié)石關(guān)聯(lián):膽結(jié)石患者患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)是無結(jié)石者的13.7倍,尤其是直徑>3cm的結(jié)石慢性炎癥:慢性膽囊炎、膽囊息肉(尤其>1cm)、原發(fā)性硬化性膽管炎等均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素2-3倍女性發(fā)病率相比男性的風(fēng)險(xiǎn)倍數(shù)72歲中位發(fā)病年齡高齡人群需警惕13.7倍膽結(jié)石患者風(fēng)險(xiǎn)膽囊解剖結(jié)構(gòu)與膽汁流動(dòng)膽囊的解剖位置膽囊是一個(gè)梨形的中空器官,緊貼肝臟右葉下方。成人膽囊長約7-10厘米,容積約30-50毫升,主要功能是儲存和濃縮肝臟分泌的膽汁。膽汁循環(huán)路徑早期膽囊癌癥狀極不典型消化系統(tǒng)癥狀右上腹隱痛:疼痛不劇烈,呈鈍痛或脹痛,常被誤認(rèn)為膽囊炎或消化不良消化功能障礙:食欲減退、惡心、腹脹、油膩食物不耐受,進(jìn)食后癥狀加重全身癥狀表現(xiàn)體重下降:無明確原因的體重減輕,3-6個(gè)月內(nèi)下降超過5%體重乏力倦怠:持續(xù)性疲勞感,休息后無法緩解,影響日常生活質(zhì)量晚期特征性癥狀黃疸表現(xiàn):皮膚、鞏膜黃染,尿色加深呈濃茶色,糞便變淺呈陶土色肝臟腫大:右上腹可觸及腫塊,質(zhì)硬,表面不光滑,伴壓痛誤診與漏診的隱患癥狀重疊性膽囊癌的臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊息肉等良性疾病高度相似,缺乏特異性?；颊吆歪t(yī)生都容易將其歸因于常見的良性病變。檢查局限性常規(guī)體檢項(xiàng)目如血常規(guī)、肝功能等在早期往往正常。普通B超檢查容易將小腫瘤誤認(rèn)為息肉或膽囊壁增厚,導(dǎo)致漏診。警惕性不足由于膽囊癌發(fā)病率相對較低,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者對其認(rèn)識不足,未能將高危人群納入定期篩查范疇,延誤了最佳診斷時(shí)機(jī)。"早期膽囊癌的診斷需要臨床醫(yī)生保持高度警惕,對于膽囊疾病患者,尤其是合并危險(xiǎn)因素者,應(yīng)進(jìn)行更加深入和系統(tǒng)的檢查。"—MayoClinic腫瘤外科指南2024早期診斷的關(guān)鍵意義80%早期5年生存率T1期膽囊癌根治術(shù)后5%晚期5年生存率T3-T4期已失去手術(shù)機(jī)會(huì)100%手術(shù)是唯一根治手段早期完整切除可治愈手術(shù)治療早期發(fā)現(xiàn)的膽囊癌可通過根治性手術(shù)完全切除,包括膽囊切除及可能的肝臟楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃,達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)。輔助治療局限性化療和放療對膽囊癌的效果有限,主要用于術(shù)后輔助治療或晚期姑息治療。靶向治療和免疫治療仍在探索階段,療效尚不確切。晚期治療困境晚期膽囊癌由于腫瘤廣泛侵犯周圍器官和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,手術(shù)切除率低,即使手術(shù)也難以達(dá)到根治,患者生存期短,生活質(zhì)量差。第二章膽囊癌的診斷技術(shù)與治療策略從影像學(xué)檢查到手術(shù)治療,全面解析膽囊癌的現(xiàn)代診療方法影像學(xué)檢查的多樣化B超檢查首選篩查工具,無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)?？砂l(fā)現(xiàn)膽囊息肉、壁厚異常、腫塊等改變。局限性在于受操作者經(jīng)驗(yàn)和患者體型影響。彩色多普勒超聲通過檢測腫瘤內(nèi)高速動(dòng)脈血流,區(qū)分良惡性病變。惡性腫瘤血流豐富,阻力指數(shù)高,有助于提高診斷準(zhǔn)確性。CT掃描動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT對膽囊癌的檢出率可達(dá)91%,能清晰顯示腫瘤大小、位置、與周圍器官關(guān)系,評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。MRI及MRCP磁共振成像對軟組織分辨率高,MRCP可清晰顯示膽管系統(tǒng),評估膽管侵犯及肝臟受累情況,無需注射對比劑。ERCP與PTC內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影,可直接觀察膽管情況,取膽汁進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查,必要時(shí)行活檢明確診斷。膽囊癌診斷流程臨床癥狀評估詢問病史,評估危險(xiǎn)因素,體格檢查發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛或腫塊B超初步篩查首選檢查,發(fā)現(xiàn)膽囊異常如息肉、壁增厚、腫塊等CT/MRI確認(rèn)精確評估腫瘤范圍、侵犯深度、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況ERCP/PTC輔助膽管造影和膽汁細(xì)胞學(xué)檢查,必要時(shí)活檢獲取病理病理確診組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷,確定腫瘤類型和分級診斷金標(biāo)準(zhǔn):病理學(xué)檢查是膽囊癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)。對于高度懷疑惡性的患者,應(yīng)積極行術(shù)前或術(shù)中冰凍切片檢查,指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。手術(shù)治療：根治膽囊癌的核心手術(shù)方式的選擇01單純膽囊切除術(shù)適用于Tis和T1a期腫瘤,即癌變局限于黏膜層或固有肌層。術(shù)后5年生存率可達(dá)80%以上。02擴(kuò)大膽囊切除術(shù)適用于T1b-T2期腫瘤。切除膽囊、肝床楔形切除(切除肝臟2cm深度),清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)。03根治性切除術(shù)適用于T3期腫瘤。切除膽囊、肝右葉S4b+S5段或更大范圍,清掃區(qū)域淋巴結(jié),必要時(shí)切除膽管、十二指腸等受累器官。04姑息性手術(shù)對于T4期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者,可行膽道引流、腫瘤減瘤等姑息手術(shù),緩解黃疸和疼痛癥狀,改善生活質(zhì)量。R0切除的重要性術(shù)中冷凍病理檢查是確保切緣陰性的關(guān)鍵。R0切除(切緣無腫瘤殘留)患者的5年生存率顯著高于R1/R2切除患者,是影響預(yù)后的最重要因素。術(shù)后輔助治療化療方案常用藥物:卡培他濱是最常用的輔助化療藥物,口服方便,耐受性好。吉西他濱聯(lián)合順鉑方案用于晚期患者。治療時(shí)機(jī):術(shù)后4-6周開始,療程6個(gè)月?；熆山档途植繌?fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),延長生存期。放射治療適應(yīng)癥:術(shù)后切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、晚期局部進(jìn)展患者可考慮放療。治療效果:放療主要用于緩解疼痛、控制局部腫瘤,延緩疾病進(jìn)展。常與化療聯(lián)合應(yīng)用(放化療)。靶向與免疫治療新興療法:針對特定基因突變的靶向藥物如FGFR抑制劑、IDH抑制劑在臨床試驗(yàn)中顯示出一定療效。免疫檢查點(diǎn)抑制劑:PD-1/PD-L1抑制劑為晚期膽囊癌患者提供了新的治療選擇,部分患者可獲得持久緩解。膽囊癌手術(shù)切除范圍切除范圍的確定手術(shù)切除范圍取決于腫瘤的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和周圍器官受累程度。術(shù)前影像學(xué)評估和術(shù)中探查是決定手術(shù)方式的關(guān)鍵。膽囊全切除是基礎(chǔ)肝臟楔形或段切除區(qū)域淋巴結(jié)清掃必要時(shí)切除膽管或其他受累器官手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)現(xiàn)代膽囊癌手術(shù)強(qiáng)調(diào)規(guī)范化和個(gè)體化相結(jié)合。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使部分早期患者可以微創(chuàng)手術(shù),但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,避免腫瘤播散。真實(shí)病例的啟示病例一:延誤治療的代價(jià)75歲的李女士因反復(fù)右上腹不適就診,B超提示膽結(jié)石伴膽囊壁增厚。由于害怕手術(shù),一直保守治療。一年后癥狀加重,CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊癌伴肝臟轉(zhuǎn)移,已失去手術(shù)機(jī)會(huì),確診后僅生存4個(gè)月。教訓(xùn):膽結(jié)石患者出現(xiàn)膽囊壁增厚、息肉樣改變時(shí),應(yīng)及時(shí)手術(shù),不能拖延。病例二:早期發(fā)現(xiàn)的成功52歲的王先生體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉1.2cm,彩超提示血流信號豐富。雖無明顯癥狀,但醫(yī)生建議手術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)為早期膽囊癌(T1b期),行擴(kuò)大膽囊切除術(shù)。術(shù)后5年隨訪無復(fù)發(fā),生活質(zhì)量良好。成功因素:定期體檢、及時(shí)手術(shù)、規(guī)范治療是早期膽囊癌治愈的關(guān)鍵。第三章治療護(hù)理與預(yù)防策略從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后康復(fù),全方位的護(hù)理管理與生活方式干預(yù)術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)1完善術(shù)前檢查評估實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA19-9)、心肺功能評估影像學(xué)檢查:胸部CT排除肺轉(zhuǎn)移,腹部增強(qiáng)CT/MRI評估手術(shù)可切除性,必要時(shí)PET-CT全身評估2健康教育與知情同意手術(shù)方案解釋:詳細(xì)講解手術(shù)方式、切除范圍、可能風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥,使患者和家屬充分理解術(shù)后注意事項(xiàng):介紹術(shù)后引流管護(hù)理、活動(dòng)安排、飲食調(diào)整等,減少患者焦慮3心理支持與情緒疏導(dǎo)評估心理狀態(tài):識別患者的焦慮、恐懼、抑郁等情緒,給予個(gè)性化心理干預(yù)增強(qiáng)治療信心:通過成功病例分享、醫(yī)患溝通等方式,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心4術(shù)前準(zhǔn)備與禁食管理皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前一天清潔皮膚,必要時(shí)備皮,預(yù)防手術(shù)部位感染禁食禁水:術(shù)前8-12小時(shí)禁食,4小時(shí)禁水,防止麻醉后誤吸術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、體溫,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理,保障麻醉和手術(shù)安全。手術(shù)體位管理正確擺放體位,使用軟墊保護(hù)受壓部位,預(yù)防壓瘡和神經(jīng)損傷,確保手術(shù)野暴露良好。無菌技術(shù)執(zhí)行嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,器械臺管理規(guī)范,配合術(shù)者順利完成手術(shù),降低感染風(fēng)險(xiǎn)。引流管安置協(xié)助安置腹腔引流管、胃管、尿管等,確保引流管通暢,妥善固定,防止脫落或扭曲。標(biāo)本處理:術(shù)中切除的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢病理科,必要時(shí)行快速冰凍切片,指導(dǎo)術(shù)中決策。標(biāo)本應(yīng)完整保存,標(biāo)記清晰,確保病理診斷準(zhǔn)確。術(shù)后護(hù)理管理1術(shù)后24小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測:密切觀察生命體征、意識狀態(tài)、傷口滲血情況。監(jiān)測引流液的量、顏色、性狀,警惕出血和膽漏。疼痛管理:評估疼痛程度,及時(shí)給予止痛藥物,采用多模式鎮(zhèn)痛方案,提高患者舒適度。2術(shù)后2-7天傷口護(hù)理:每日檢查傷口愈合情況,保持敷料清潔干燥,及時(shí)更換,預(yù)防切口感染。引流管護(hù)理:保持引流通暢,記錄引流量,當(dāng)引流液清亮且量少時(shí)可考慮拔除。早期活動(dòng):鼓勵(lì)患者床上活動(dòng),術(shù)后24-48小時(shí)下床活動(dòng),預(yù)防肺部感染和下肢靜脈血栓。3術(shù)后1-2周實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測:復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì),監(jiān)測肝功能恢復(fù)情況。營養(yǎng)支持:逐步過渡飲食,從流質(zhì)到半流質(zhì)再到普食。高蛋白、高維生素、低脂飲食促進(jìn)傷口愈合。4出院準(zhǔn)備健康指導(dǎo):講解傷口護(hù)理、飲食調(diào)整、用藥注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間安排。心理支持:評估患者對疾病的認(rèn)知和情緒狀態(tài),提供心理疏導(dǎo)和社會(huì)支持。心理護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)心理支持的重要性膽囊癌患者面臨巨大的心理壓力,包括對疾病本身的恐懼、對治療副作用的擔(dān)憂、對預(yù)后的不確定感。良好的心理支持可以增強(qiáng)免疫功能,提高治療依從性,改善生活質(zhì)量。情緒疏導(dǎo)傾聽患者訴說,理解其焦慮和恐懼,給予共情和支持。必要時(shí)請心理咨詢師介入,進(jìn)行專業(yè)心理治療。家庭支持鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理,營造溫馨的家庭氛圍。家人的陪伴和鼓勵(lì)是患者戰(zhàn)勝疾病的重要力量?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)患者進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng),如散步、太極拳等。運(yùn)動(dòng)可改善心肺功能,增強(qiáng)體質(zhì),促進(jìn)康復(fù)。定期隨訪建立隨訪檔案,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查,之后每3-6個(gè)月復(fù)查一次,監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)變化。預(yù)防膽囊癌的生活方式規(guī)律飲食,不跳過早餐早餐可刺激膽囊收縮排空膽汁,防止膽汁淤積和結(jié)石形成。長期不吃早餐會(huì)導(dǎo)致膽汁濃縮,膽固醇結(jié)晶析出,形成膽結(jié)石,增加癌變風(fēng)險(xiǎn)。建議每天按時(shí)吃早餐,包含全谷物、蛋白質(zhì)和水果。低脂低膽固醇飲食減少高脂肪食物(油炸食品、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟)和高膽固醇食物(蛋黃、魷魚、蝦籽)的攝入。增加新鮮蔬菜、水果、全谷物和豆類,富含膳食纖維,有助于膽固醇代謝。保持健康體重肥胖是膽結(jié)石和膽囊癌的重要危險(xiǎn)因素。通過合理飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng),將BMI控制在18.5-24之間。避免快速減肥,以免誘發(fā)膽結(jié)石。規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),如快走、游泳、騎自行車等。運(yùn)動(dòng)促進(jìn)脂肪代謝,降低血脂,減少膽結(jié)石形成,增強(qiáng)免疫功能。戒煙限酒吸煙和過量飲酒都會(huì)增加膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)。戒煙可降低多種癌癥風(fēng)險(xiǎn),限制飲酒(男性每天不超過2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯,女性不超過1個(gè))有助于肝臟健康。定期體檢篩查高危人群(有膽結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、家族史等)應(yīng)每年進(jìn)行腹部超聲檢查。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診,必要時(shí)進(jìn)一步檢查,做到早發(fā)現(xiàn)早治療。健康生活方式預(yù)防膽囊疾病飲食金字塔采用地中海飲食模式,以植物性食物為主,適量魚類和禽肉,少量紅肉,橄欖油作為主要脂肪來源。這種飲食模式已被證實(shí)可降低多種慢性病風(fēng)險(xiǎn),包括膽囊疾病。運(yùn)動(dòng)處方結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練,每周5天有氧運(yùn)動(dòng),每次30分鐘以上,達(dá)到微微出汗的程度。每周2-3次力量訓(xùn)練,增強(qiáng)肌肉力量,提高基礎(chǔ)代謝率。提升公眾認(rèn)知與早期篩查提高健康意識通過健康講座、科普文章、社交媒體等渠道,向公眾普及膽囊癌知識,讓更多人了解危險(xiǎn)因素和預(yù)防方法。識別高危人群建立膽囊癌高危人群數(shù)據(jù)庫,包括膽結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎患者,進(jìn)行定向健康教育和篩查。推廣超聲篩查將腹部超聲納入常規(guī)體檢項(xiàng)目,尤其是40歲以上人群。超聲檢查簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì),是最佳的篩查手段。加強(qiáng)醫(yī)患溝通醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)解讀檢查結(jié)果,對可疑病變及時(shí)追蹤。患者應(yīng)如實(shí)陳述癥狀,配合檢查,信任醫(yī)生。減少誤診漏診提高基層醫(yī)生對膽囊癌的認(rèn)識,建立轉(zhuǎn)診機(jī)制,確?？梢苫颊呒皶r(shí)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院,接受規(guī)范化診療。未來展望:精準(zhǔn)醫(yī)療與多學(xué)科協(xié)作基因檢測的應(yīng)用通過基因測序技術(shù)識別驅(qū)動(dòng)基因突變(如FGFR、IDH、KRAS等),為患者制定個(gè)體化靶向治療方案,提高療效,減少副作用。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等專家共同會(huì)診,制定最優(yōu)治療方案,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療和全程管理。新技術(shù)的探索納米刀消融、射頻消融、介入栓塞等微創(chuàng)治療技術(shù)為不能手術(shù)的患者提供了新選擇,改善局部控制率,延長生存期。精準(zhǔn)診斷個(gè)體化治療療效監(jiān)測方案調(diào)整多學(xué)科協(xié)作:膽囊癌治療的未來多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)模式已成為惡性腫瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)。通過整合不同?？频膶I(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn),為患者提供最優(yōu)化、最個(gè)體化的治療方案。外科腫瘤內(nèi)科放療科影像科病理科護(hù)理團(tuán)隊(duì)關(guān)鍵數(shù)據(jù)回顧13.7倍膽結(jié)石患者癌變風(fēng)險(xiǎn)相比無膽結(jié)石人群,強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性91%動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢出率現(xiàn)代影像技術(shù)顯著提高早期診斷準(zhǔn)確性80%早期膽囊癌5年生存率T1期患者根治術(shù)后可獲得良好預(yù)后早期診斷改變預(yù)后數(shù)據(jù)清晰表明,膽囊癌的預(yù)后與診斷時(shí)機(jī)密切相關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療可使5年生存率從不足5%提升至80%以上,這一巨大差異凸顯了早期篩查和及時(shí)手術(shù)的關(guān)鍵意義。技術(shù)進(jìn)步帶來希望影像技術(shù)的發(fā)展使早期膽囊癌的檢出率大幅提高。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)設(shè)備,我們有能力在疾病早期階段發(fā)現(xiàn)病變,為患者爭取治愈機(jī)會(huì)。真實(shí)患者故事:蔡明的警示從不良習(xí)慣到膽囊切除知名主持人蔡明因長期工作繁忙,養(yǎng)成了不吃早餐的習(xí)慣。十幾年后,她被診斷出嚴(yán)重膽結(jié)石,醫(yī)生建議盡快手術(shù)。由于擔(dān)心影響工作,她拖延了治療。最終,膽結(jié)石引發(fā)急性膽囊炎,不得不緊急手術(shù)切除膽囊。"我從來不知道不吃早餐會(huì)有這么嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)在失去了膽囊,我才意識到健康的重要性。希望我的經(jīng)歷能警醒更多人,不要忽視身體的信號。"—蔡明長期不吃早餐10余年不規(guī)律飲食膽汁淤積結(jié)石膽囊功能受損急性膽囊炎病情急性發(fā)作膽囊切除失去重要器官啟示:蔡明的案例提醒我們,看似微不足道的生活習(xí)慣,長期積累可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。預(yù)防膽囊疾病,從每天吃早餐開始。對于已有膽結(jié)石的患者,應(yīng)積極治療,不要拖延,避免發(fā)展為急性膽囊炎甚至癌變。早發(fā)現(xiàn),早治療,早康復(fù)膽囊癌雖隱匿早期癥狀不典型,容易被忽視,但通過提高警惕和定期篩查,