2025年中醫(yī)診所自查報告2025年度，我診所嚴格依據《醫(yī)療機構管理條例》《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》及《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等相關法規(guī)要求，圍繞診療服務、藥事管理、院感防控、人員資質及設備運行等核心環(huán)節(jié)開展全面自查，現將具體情況匯報如下：一、機構基本情況本診所于2018年12月備案設立，執(zhí)業(yè)地址為XX市XX區(qū)XX路XX號，診療科目涵蓋中醫(yī)內科、中醫(yī)骨傷科、中醫(yī)針灸科，備案診療范圍包括中藥飲片、中成藥使用及針灸、推拿、拔罐、刮痧等6類中醫(yī)非藥物療法。診所建筑面積120㎡，設置獨立診室3間、治療室2間、中藥房1間（含煎藥室）、處置室1間，布局符合“診療-藥事-院感”分區(qū)要求?，F有工作人員7名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名（均具備中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)資格，其中副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名、執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名），執(zhí)業(yè)護士2名（均注冊在本機構），中藥師1名（具備初級職稱）。2025年度累計接診患者1268人次，其中中醫(yī)非藥物療法占比62%，中藥飲片處方占比85%，未超出備案診療范圍開展服務。二、診療規(guī)范執(zhí)行情況（一）辨證論治與病歷書寫嚴格遵循“四診合參”原則，要求醫(yī)師接診時詳細采集主訴、現病史、既往史、舌脈體征等信息，重點記錄中醫(yī)辨證依據及理法方藥邏輯。2025年抽查門診病歷320份（占全年總量25%），98%的病歷內容完整，舌脈描述清晰，辨證結論與治法、處方對應；2份病歷存在舌象描述簡略（僅記“苔白”未分薄厚）、1份脈象記錄遺漏（未區(qū)分沉細與沉弱），已納入月度質控并督促整改。所有病歷均按規(guī)定保存，電子病歷同步備份至云端，紙質病歷歸檔專柜管理，保存期限符合“不少于15年”要求。（二）處方管理與用藥安全中藥處方嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》及《中藥處方格式及書寫規(guī)范》，要求醫(yī)師標注患者姓名、年齡、性別、科別、日期，明確中醫(yī)診斷（病名+證型），處方藥品名稱使用規(guī)范名稱（無自編別名），劑量標注克數（未使用“錢”等舊制單位），配伍禁忌嚴格核查（全年未發(fā)現十八反、十九畏配伍）。2025年共開具中藥處方1078張，平均每方用藥12味（±2味），單味藥最大劑量未超過《中國藥典》規(guī)定上限（僅1張?zhí)幏揭蚧颊唧w質特殊使用制川烏10g，已標注“先煎1小時”并簽署知情同意書）。中成藥使用以甲類非處方藥及備案適用范圍品種為主，占比92%，處方藥使用均嚴格核對適應癥并留存用藥記錄。（三）中醫(yī)特色技術操作針灸、推拿等非藥物療法均由具備相應資質的醫(yī)師或經培訓考核合格的護士操作。針灸前嚴格評估患者禁忌癥（如出血傾向、皮膚感染部位），針具使用一次性無菌針灸針（2025年使用3.2萬支，均為XX品牌，索證資料齊全），留針期間每15分鐘巡視1次，記錄患者反應；推拿操作遵循“由輕到重、由表及里”原則，重點部位（如頸部）操作前評估頸椎穩(wěn)定性，全年未發(fā)生推拿導致的軟組織損傷或神經損傷事件。拔罐、刮痧后均告知患者“24小時內避免受涼、沾水”等注意事項，未出現皮膚破損或感染案例。三、藥事管理情況（一）藥品采購與驗收中藥飲片及中成藥均從XX省藥品集中采購平臺備案的XX醫(yī)藥有限公司（許可證號：XX）采購，全年共采購中藥飲片86個品種（含12種毒性中藥飲片）、中成藥23種，所有采購均留存發(fā)票、隨貨同行單及檢驗報告（中藥飲片每批均附農殘、重金屬檢測報告）。驗收環(huán)節(jié)由中藥師與庫管員雙人核對，重點檢查飲片外觀（如片型、顏色）、包裝標識（產地、炮制方法）及中成藥有效期（均在6個月以上），2025年退回不符合要求的制何首烏1批次（因外觀泛油）、小柴胡顆粒1盒（臨近有效期3個月），均做好記錄并監(jiān)督銷毀。（二）儲存與養(yǎng)護中藥房設置陰涼庫（溫度≤20℃）、常溫庫（10-30℃），飲片按“植物類、動物類、礦物類”分區(qū)存放，毒性中藥飲片（如制川烏、制草烏）單獨存放于雙人雙鎖專柜，專賬記錄領用數量（全年領用制川烏2.5kg，使用2.3kg，結存0.2kg，賬物相符）。易蟲蛀飲片（如黨參、黃芪）每月檢查1次，放置樟腦丸防蟲；易霉變飲片（如熟地黃、枸杞子）定期翻曬，濕度控制在35%-75%（配備溫濕度記錄儀，每日記錄2次）。中成藥按劑型分類（片劑、顆粒劑、膠囊劑），按有效期遠近排列，近效期藥品（6個月內）設置黃色標識，提醒優(yōu)先使用。（三）煎藥服務管理煎藥室配備自動煎藥機4臺、包裝機1臺，嚴格執(zhí)行《中藥煎藥室管理規(guī)范》。煎藥前核對處方信息（患者姓名、劑數、特殊煎煮要求），先煎、后下、包煎藥品單獨標注；加水量按“一般藥物頭煎1:8，二煎1:6”控制，武火煮沸后文火煎煮（頭煎30分鐘，二煎20分鐘）；煎藥機溫度設置100℃，壓力0.05MPa，確保有效成分析出。煎好藥液經中藥師核對后包裝（每袋200ml±10ml），標注患者姓名、取藥時間、服用方法（如“溫服，每日2次”），全年共代煎中藥682劑，未發(fā)生錯煎、漏煎事件，患者滿意度98%（調查120人次）。四、醫(yī)院感染防控情況（一）消毒隔離制度落實診療區(qū)域每日早晚各消毒1次（使用500mg/L含氯消毒液擦拭桌面、診療床），紫外線燈照射30分鐘（每間診室配備30W紫外線燈，累計使用時間記錄在冊，每半年檢測輻照強度，2025年檢測結果均≥70μW/cm2）。針灸針、刮痧板等接觸皮膚的器械使用后，針灸針直接毀形放入銳器盒，刮痧板用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后清洗干燥；壓舌板、檢查手套等一次性用品嚴格“一人一用一廢棄”，未重復使用。處置室配備快速手消毒劑（含75%乙醇），醫(yī)護人員接觸患者前后、無菌操作前均執(zhí)行手衛(wèi)生，2025年手衛(wèi)生依從性調查顯示，醫(yī)師執(zhí)行率95%、護士執(zhí)行率100%。（二）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類存放，感染性廢物（如使用后的棉簽、敷料）放入黃色醫(yī)療廢物袋，損傷性廢物（如針灸針、安瓿瓶）放入銳器盒，病理性廢物（如中藥藥渣）單獨收集后交市政垃圾處理部門。醫(yī)療廢物暫存間每日清潔消毒，與XX市醫(yī)療廢物處置中心簽訂協(xié)議，每周二、五定時轉運，2025年共轉運醫(yī)療廢物120kg，留存轉運聯(lián)單24份，未發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏事件。（三）傳染病防控嚴格執(zhí)行傳染病登記報告制度，設置傳染病預檢分診臺（由護士負責），接診發(fā)熱、皮疹等可疑傳染病患者時，立即引導至獨立診室，詢問流行病學史并登記，2025年發(fā)現疑似流感患者3例、帶狀皰疹患者2例，均按要求上報屬地疾控中心（報告及時率100%），未漏報、遲報。五、人員資質與培訓情況（一）資質審核與注冊所有醫(yī)師均持有有效的《醫(yī)師資格證書》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍均為“中醫(yī)”，注冊地點為本診所（無多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；護士持有《護士執(zhí)業(yè)資格證書》《護士執(zhí)業(yè)證書》，注冊地點與本機構一致；中藥師持有《中藥師資格證書》，崗位與資質匹配。2025年3月配合區(qū)衛(wèi)健委完成醫(yī)師電子化注冊信息核查，所有人員信息均與實際一致，無超范圍執(zhí)業(yè)情況。（二）繼續(xù)教育與技能培訓全年組織內部培訓12次（每月1次），內容涵蓋《中醫(yī)診斷學》《中藥配伍禁忌》《針灸安全操作》等，邀請上級醫(yī)院中醫(yī)專家授課4次；選派醫(yī)師參加省級中醫(yī)適宜技術培訓2人次（學習“浮針療法”“小兒推拿”），護士參加院感知識培訓3人次；全體醫(yī)師完成繼續(xù)醫(yī)學教育學分（平均25分，達標率100%）。2025年11月開展技能考核，內容包括病歷書寫（平均得分92分）、中藥辨識（識別50種飲片，正確率98%）、急救技能（心肺復蘇操作達標率100%），考核結果與績效掛鉤，未達標人員（無）需補訓補考。六、設備管理情況（一）設備配置與維護現有中醫(yī)診療設備包括電針儀4臺、艾灸儀6臺、TDP神燈3臺、中藥煎藥機4臺，均為正規(guī)廠家生產（如XX牌電針儀，注冊證號：XX），購進時留存發(fā)票、合格證及使用說明書。設備日常維護由專人負責（護士兼設備管理員），建立《設備維護臺賬》，記錄清潔、調試、故障維修情況（如1臺電針儀因線路老化于8月維修，更換配件后經檢測正常）；大型設備（煎藥機）每半年由廠家工程師保養(yǎng)1次，2025年保養(yǎng)記錄完整，設備完好率100%。（二）設備使用規(guī)范設備操作前進行安全檢查（如電針儀導線是否破損、艾灸儀溫控是否正常），操作人員均經培訓并考核合格（如護士操作艾灸儀需掌握“距離皮膚3-5cm，避免燙傷”要點）。2025年使用電針儀治療患者412人次，未發(fā)生電擊或皮膚灼傷；艾灸治療患者386人次，僅1例出現局部皮膚發(fā)紅（及時調整距離后緩解），無嚴重不良反應。七、存在問題與整改措施（一）存在問題1.病歷書寫細節(jié)仍需完善：2份病歷舌脈描述簡略，1份未記錄過敏史（患者自述無過敏史但未明確標注）。2.中藥飲片養(yǎng)護記錄電子化不足：目前僅紙質記錄，存在字跡模糊風險。3.院感培訓針對性待加強：年輕護士對手衛(wèi)生時機（如接觸患者周圍環(huán)境后）掌握不夠熟練。4.部分年輕醫(yī)師辨證能力需提升：1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師在脾胃病辨證中，對“肝胃不和”與“脾胃虛弱”的鑒別要點把握不夠準確。5.設備維護記錄歸檔不及時：10月、11月設備維護記錄因人員調崗延遲3天歸檔。（二）整改措施1.針對病歷書寫：2026年1月開展“中醫(yī)病歷書寫規(guī)范”專項培訓，每月隨機抽查20份病歷，重點檢查舌脈、過敏史記錄，結果與醫(yī)師績效掛鉤（每份缺陷病歷扣減績效50元）。2.針對飲片養(yǎng)護：2026年2月啟用電子養(yǎng)護記錄系統(tǒng)，設置溫濕度自動采集功能，數據實時同步至云端，紙質記錄與電子記錄雙備份。3.針對院感培訓：2026年每季度增加“手衛(wèi)生情景模擬考核”（如接觸患者床頭柜后是否需要洗手），考核未達標者暫停獨立操作資格。4.針對辨證能力：安排副主任醫(yī)師對年輕醫(yī)師“一對一”跟師帶教（每周2個門診日），每月組織“經典病例討論”（學習《傷寒論》《金匱要略》原文），2026