早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床研究報(bào)告2026早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的管理仍存在爭議，2025年5月美國兒科學(xué)會(huì)發(fā)表臨床研究報(bào)告，總結(jié)了早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉血流動(dòng)力學(xué)意義的評估、治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)、臨床研究建議及臨床實(shí)踐推薦。本文對該述評進(jìn)行摘譯。盡管基礎(chǔ)研究和臨床研究已持續(xù)數(shù)十年，但早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patentductusarteriosus，PDA）的臨床意義及評估管理仍存爭議，導(dǎo)致臨床實(shí)踐存在較大差異。2025年5月美國兒科學(xué)會(huì)在《Pediatrics》上發(fā)表了早產(chǎn)兒PDA的臨床研究報(bào)告。本文對該報(bào)告進(jìn)行摘譯。一、流行病學(xué)和自然病程足月兒動(dòng)脈導(dǎo)管幾乎全部在生后96h內(nèi)功能性關(guān)閉。生后第4天，早產(chǎn)兒中約10%（胎齡30~37周）、80%（胎齡25~28周）及>90%（胎齡24周）的動(dòng)脈導(dǎo)管仍然開放；生后第7天，上述比例下降至約2%、65%及87%。胎齡>28周早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管自然關(guān)閉率為73%，胎齡<28周早產(chǎn)兒在生后2周內(nèi)約40%動(dòng)脈導(dǎo)管自然關(guān)閉或僅存在小型PDA。隨著更多早產(chǎn)兒采用期待管理，即允許無明顯血流動(dòng)力學(xué)異常的PDA存在并等待其自然關(guān)閉，胎齡<26周早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管自然關(guān)閉率可達(dá)90%，關(guān)閉的中位時(shí)間為校正胎齡36周。出院時(shí)仍存在PDA的患兒中，50%在9月齡前自然關(guān)閉，80%在2歲前關(guān)閉。PDA左向右分流可導(dǎo)致肺充血、肺水腫和呼吸衰竭加劇，體循環(huán)缺血可導(dǎo)致重要器官如腸、腎和腦組織灌注不足。PDA與較多不良結(jié)局相關(guān)，包括輔助通氣時(shí)間延長、死亡、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD）、肺出血、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterocolitis，NEC）、腎功能受損、腦室內(nèi)出血（intraventricularhemorrhage，IVH）、腦室周圍白質(zhì)軟化和腦性癱瘓。但尚不清楚這些不良結(jié)局在多大程度上歸因于PDA，還是因超未成熟兒本身所致。二、血流動(dòng)力學(xué)意義的評估1.有血流動(dòng)力學(xué)意義的PDA（hemodynamicallysignificantpatentductusarteriosus，hsPDA）：以下定義可能適用于大多數(shù)早產(chǎn)兒。（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)（至少滿足2項(xiàng)）：需要高參數(shù)無創(chuàng)通氣或中高參數(shù)有創(chuàng)通氣；有需血管活性藥物治療的低血壓；持續(xù)少尿/腎功能不全；存在腹脹、喂養(yǎng)不耐受、非營養(yǎng)性體重增長不良或發(fā)生NEC；和（2）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)（至少滿足1項(xiàng)）：PDA最窄處直徑>1.5mm；非限制性左向右導(dǎo)管分流（PDA處最大流速<2m/s）；左心容量負(fù)荷過重（左房或左室中重度擴(kuò)大）；腹部降主動(dòng)脈舒張末期血流減少、消失或反向。2.多普勒超聲：測量腸系膜上動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流，評估hsPDA對終末器官灌注和功能的影響。3.生物標(biāo)志物：應(yīng)用B型利鈉肽和氨基末端B型利鈉肽前體評估PDA血流動(dòng)力學(xué)意義的準(zhǔn)確性為中等。治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防干預(yù)：雖然預(yù)防性靜脈注射吲哚美辛減少了癥狀性PDA、手術(shù)結(jié)扎和重度IVH的發(fā)生，但未顯著降低接受干預(yù)患兒的病死率、BPD、NEC和18個(gè)月至3歲時(shí)死亡/嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙的發(fā)生率。與安慰劑/不干預(yù)或靜脈注射吲哚美辛相比，生后24h內(nèi)預(yù)防性靜脈注射或口服布洛芬使日齡3~4d時(shí)的PDA、需藥物營救治療和手術(shù)結(jié)扎減少，還可能減少嚴(yán)重IVH的發(fā)生，但增加了少尿風(fēng)險(xiǎn)，對接受干預(yù)患兒病死率和BPD沒有明顯影響。與安慰劑相比，預(yù)防性應(yīng)用乙酰氨基酚可有效減少PDA，與吲哚美辛或布洛芬效果相似。藥物治療：吲哚美辛、布洛芬和對乙酰氨基酚均能有效促進(jìn)癥狀性PDA關(guān)閉。建議首選靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)劑量布洛芬（首劑10mg/kg，隨后2劑5mg/kg，均間隔24h），療效與靜脈注射吲哚美辛相似，且更安全，NEC風(fēng)險(xiǎn)更低、腸穿孔有減少趨勢、少尿發(fā)生率更低。與靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)劑量布洛芬和吲哚美辛相比，口服大劑量布洛芬（首劑15~20mg/kg，隨后2劑7.5~10mg/kg，均間隔24h）能更有效地促進(jìn)PDA關(guān)閉，但對于胎齡<29周的早產(chǎn)兒，該方案尚未得到充分評估。與期待管理相比，早期（生后7d內(nèi)）或極早期（生后72h內(nèi)）治療hsPDA未能降低hsPDA病死率、BPD、重度IVH、NEC發(fā)生率和手術(shù)結(jié)扎率，卻增加了藥物暴露。對于初始療程未能關(guān)閉的PDA，重復(fù)療程的療效和安全性尚未在隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）中得到充分驗(yàn)證。觀察性研究表明，第二個(gè)療程可能會(huì)增加PDA關(guān)閉率，但第三個(gè)療程幾乎無效。聯(lián)合用藥不能提高PDA關(guān)閉率或改善臨床結(jié)局。盡管藥物治療能有效促進(jìn)PDA關(guān)閉，但未能改善PDA全因病死率、BPD、NEC或中重度神經(jīng)發(fā)育障礙等中長期結(jié)局發(fā)生率。期待管理：由于對藥物暴露的擔(dān)憂及藥物治療未能改善中長期預(yù)后，采用期待管理的早產(chǎn)兒比例逐漸增加。共納入12項(xiàng)隊(duì)列研究的薈萃分析顯示，與積極治療相比，期待管理增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低了BPD、IVH和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的風(fēng)險(xiǎn)。但納入4項(xiàng)RCT的薈萃分析顯示，期待管理與積極治療的早產(chǎn)兒上述指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PDA-TOLERATE研究（生后6~14d仍存在hsPDA超早產(chǎn)兒的RCT研究）顯示，與藥物治療組相比，期待管理組接受營救治療的比例偏高，但手術(shù)結(jié)扎/出院時(shí)PDA、NEC、BPD發(fā)生率、“BPD和死亡”總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在胎齡≥26周的早產(chǎn)兒中，藥物治療組達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)所需時(shí)間更長，晚發(fā)敗血癥發(fā)生率和病死率更高。BeNeDuctus研究顯示，期待管理組hsPDA超早產(chǎn)兒“校正胎齡36周前NEC、中重度BPD和/或死亡”復(fù)合結(jié)局發(fā)生率不劣于布洛芬組（生后55~70h接受布洛芬治療）（46.3%比63.5%）；與期待管理組相比，布洛芬組BPD發(fā)生率有所增加，但NEC發(fā)生率和病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Baby-OSCAR研究顯示，布洛芬組（生后≤72h接受布洛芬治療）hsPDA超早產(chǎn)兒“中重度BPD和/或死亡”復(fù)合結(jié)局發(fā)生率與期待管理組相似（69.2%和63.5%）。但這2項(xiàng)研究干預(yù)的時(shí)間點(diǎn)較早，PDA自然關(guān)閉的可能性較大，目前尚不清楚在較晚時(shí)間點(diǎn)（如生后1~2周）選擇性干預(yù)是否會(huì)有不同的結(jié)果。如超早產(chǎn)兒PDA血流動(dòng)力學(xué)無顯著異常，期待管理1~2周后再選擇性治療，該策略可以減少藥物暴露，且不會(huì)明顯影響藥物療效。但期待管理的最佳時(shí)長需要更多研究確定。手術(shù)結(jié)扎：雖然手術(shù)可以快速有效地關(guān)閉導(dǎo)管，但可能會(huì)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂和呼吸衰竭，加上手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)支持性重癥監(jiān)護(hù)。手術(shù)結(jié)扎的并發(fā)癥包括氣胸、切口感染、左側(cè)聲帶/膈肌麻痹、乳糜胸和脊柱側(cè)彎，因此僅推薦用于≥2個(gè)療程藥物關(guān)閉失敗或存在藥物治療禁忌證的患兒。美國2006、2014、2015、2021年早產(chǎn)兒PDA手術(shù)結(jié)扎率逐年降低，分別為8.4%、4.36%、2.9%、0.84%。對于PDA管理，已經(jīng)更趨向保守治療策略。導(dǎo)管封堵：隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)和發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)已成為許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)早產(chǎn)兒PDA的一線干預(yù)措施。美國早產(chǎn)兒PDA導(dǎo)管封堵率從2014年的0.02%增至2021年的1.05%。AmplatzerPiccolo封堵器于2019年成為首個(gè)獲準(zhǔn)用于體重≥700g患兒PDA封堵術(shù)的裝置，植入成功率為95.5%（191/200例），隨訪6個(gè)月，99t.4%（190/191例）的患兒封堵成功。有5例出現(xiàn)三尖瓣反流、2例需要輸血、1例發(fā)生溶血及1例出現(xiàn)主動(dòng)脈梗阻，未發(fā)生裝置或封堵術(shù)相關(guān)的死亡。2021年的薈萃分析顯示，體重≤1500g的PDA患兒導(dǎo)管封堵成功率為96%，主要不良事件發(fā)生率為8%，有5例死亡與導(dǎo)管封堵相關(guān)（4例患兒體重<800g）。此后更多更小胎齡的早產(chǎn)兒PDA采用了導(dǎo)管封堵，成功率和安全性也顯著提高。在心臟超聲引導(dǎo)下，通過股靜脈通路進(jìn)行導(dǎo)管封堵，可消除動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)?；仡櫺躁?duì)列研究顯示，導(dǎo)管封堵組耗時(shí)較長、費(fèi)用較高，但肺部狀況改善更快、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間更短；手術(shù)結(jié)扎組并發(fā)癥發(fā)生率更高，如喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率17%。6.輔助療法：期待管理包括液體、電解質(zhì)和營養(yǎng)管理，以及對可能受PDA影響的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的支持，如限液、利尿、較高的呼氣末壓力和允許性高碳酸血癥等。早年證據(jù)表明，早期液體限制可以降低PDA發(fā)生率，但尚無充分證據(jù)證實(shí)其可以推廣到更不成熟的早產(chǎn)兒，且液體限制影響能量攝入，故推薦出生1周后將液體限制在不低于120~130ml/（kg·d）。利尿常用呋塞米，但體外實(shí)驗(yàn)顯示呋塞米促進(jìn)腎臟產(chǎn)生前列腺素E

2，故對于預(yù)防性使用呋塞米存在較大爭議。研究表明，呋塞米可降低需要治療的PDA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，較高的呼氣末壓力和允許性高碳酸血癥可能減少PDA的左向右分流。四、臨床研究建議1.需要確定血流動(dòng)力學(xué)異常程度與延遲關(guān)閉和不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加之間的關(guān)系，并關(guān)注促進(jìn)關(guān)閉的最佳時(shí)機(jī)和方法。2.干預(yù)研究的終點(diǎn)不僅是導(dǎo)管關(guān)閉率和不良事件等短期指標(biāo)，更重要的是心肺和神經(jīng)發(fā)育等長期結(jié)局。3.篩選日齡2周內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)hsPDA患兒、明確日齡2周后PDA患兒治療的利弊。4.越來越多的患兒接受非常有效的經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)，但需要進(jìn)一步明確適用人群、最佳時(shí)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)/獲益和長期結(jié)局。臨床實(shí)踐推薦（證據(jù)級(jí)別）不推薦預(yù)防性藥物干預(yù)（1A）。早年證據(jù)表明早期液體限制可能降低PDA的發(fā)生率（1A），呋塞米可能是有效的輔助療法（2B）。不推薦極早期（日齡<72h）或早期（日齡<7~14d）常規(guī)治療促進(jìn)早產(chǎn)兒PDA關(guān)閉（無論是否有血流動(dòng)力學(xué)意