2024EANS共識(shí)：新發(fā)非特異性脊柱感染的診斷和治療精準(zhǔn)診療方案與臨床實(shí)踐目錄第一章第二章第三章引言與概述臨床表現(xiàn)與初步篩查影像學(xué)診斷策略目錄第四章第五章第六章鑒別診斷要點(diǎn)抗生素治療規(guī)范手術(shù)治療與支持管理引言與概述1.共識(shí)制定背景與目的非特異性脊柱感染的診療方案存在地域性和機(jī)構(gòu)性差異，尤其在手術(shù)指征和抗生素療程選擇上缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，亟需權(quán)威指南規(guī)范臨床決策。臨床實(shí)踐差異顯著現(xiàn)有研究多基于小樣本或回顧性分析，高質(zhì)量前瞻性數(shù)據(jù)稀缺，EANS共識(shí)旨在整合最新證據(jù)填補(bǔ)這一空白，為臨床提供可靠依據(jù)。循證證據(jù)不足感染科、神經(jīng)外科、影像科等多學(xué)科交叉領(lǐng)域需協(xié)同工作，共識(shí)的制定有助于明確各環(huán)節(jié)協(xié)作要點(diǎn)，優(yōu)化患者管理流程。多學(xué)科協(xié)作需求核心診斷線索：腰痛+發(fā)熱組合需高度警惕，MRI敏感性達(dá)95%，血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅30%-50%。治療黃金標(biāo)準(zhǔn)：固定制動(dòng)聯(lián)合長(zhǎng)程抗生素是基礎(chǔ)，手術(shù)干預(yù)適用于神經(jīng)損傷或膿腫形成。細(xì)菌譜特征：金葡菌占主導(dǎo)（60%+），但1/3病例無(wú)法明確病原體，需經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭陰性菌。高危人群預(yù)警：糖尿病患者發(fā)病率增3倍，HIV患者風(fēng)險(xiǎn)增10倍，需加強(qiáng)慢性病患者腰痛篩查。病理機(jī)制關(guān)鍵：節(jié)段動(dòng)脈供血特點(diǎn)導(dǎo)致相鄰椎體+椎間盤(pán)三聯(lián)感染，區(qū)別于結(jié)核的椎體中心發(fā)病。診斷指標(biāo)典型表現(xiàn)檢查方法敏感性治療方式腰痛100%存在，持續(xù)性加重MRI最敏感支具/石膏固定+抗生素發(fā)熱50%患者>37.5°C血培養(yǎng)輔助靜脈廣譜抗生素4-6周神經(jīng)癥狀晚期出現(xiàn)（壓迫/膿腫）CT評(píng)估骨質(zhì)破壞手術(shù)減壓+病灶清除體重減輕非特異性伴隨癥狀CRP/ESR升高營(yíng)養(yǎng)支持治療細(xì)菌類(lèi)型金葡菌為主（60%+）穿刺培養(yǎng)確診靶向抗生素治療非特異性脊柱感染定義與流行病學(xué)宿主因素免疫抑制狀態(tài)：HIV感染、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑使用、器官移植后患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍，且更易出現(xiàn)非典型病原體（如真菌、諾卡菌）。代謝性疾?。禾悄虿。ㄓ绕銱bA1c>7.5%）患者微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織修復(fù)能力下降，感染復(fù)發(fā)率較非糖尿病患者高2倍，需強(qiáng)化血糖控制。要點(diǎn)一要點(diǎn)二外源性因素侵入性操作：脊柱手術(shù)（尤其翻修手術(shù)）、硬膜外麻醉、椎間盤(pán)造影等可使感染風(fēng)險(xiǎn)提升至1.5%-4%，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)和預(yù)防性抗生素使用至關(guān)重要。靜脈藥物濫用：約15%-20%的病例與此相關(guān)，常見(jiàn)多微生物感染（如銅綠假單胞菌+金黃色葡萄球菌），需覆蓋廣譜病原體。主要高危因素識(shí)別（免疫抑制、糖尿病等）臨床表現(xiàn)與初步篩查2.90%以上患者首發(fā)癥狀為劇烈脊柱區(qū)域疼痛，呈持續(xù)性鈍痛或銳痛，夜間加重，咳嗽或體位變動(dòng)時(shí)疼痛加劇，常見(jiàn)于腰椎和胸椎節(jié)段。急性背痛病變椎體棘突叩擊痛明顯，伴周?chē)∪獗Ｗo(hù)性痙攣，觸診可發(fā)現(xiàn)椎旁肌肉緊張及軟組織腫脹。局部壓痛體溫>38℃的發(fā)熱見(jiàn)于50%以上急性病例，化膿性感染多為稽留高熱，結(jié)核性感染則呈現(xiàn)午后低熱伴盜汗。發(fā)熱表現(xiàn)因椎體結(jié)構(gòu)破壞和炎癥刺激導(dǎo)致脊柱僵硬，頸椎感染影響轉(zhuǎn)頭，胸腰椎病變致彎腰、翻身困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)強(qiáng)迫體位?；顒?dòng)受限典型癥狀：急性背痛、壓痛、發(fā)熱、活動(dòng)受限根性放射痛運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺(jué)異常感染累及神經(jīng)根時(shí)出現(xiàn)沿神經(jīng)走行的放射性疼痛，腰椎感染可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛樣下肢放射。神經(jīng)根受壓導(dǎo)致相應(yīng)肌群肌力下降（如L4神經(jīng)根受累出現(xiàn)脛前肌無(wú)力），嚴(yán)重者出現(xiàn)足下垂或步態(tài)異常。神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)麻木、刺痛或感覺(jué)減退，硬膜外膿腫壓迫可導(dǎo)致鞍區(qū)感覺(jué)障礙。神經(jīng)癥狀評(píng)估（根性痛、肌力下降）第二季度第一季度第四季度第三季度CRP/ESR檢測(cè)血培養(yǎng)規(guī)范穿刺活檢指征白細(xì)胞計(jì)數(shù)急性期C反應(yīng)蛋白和血沉敏感性>90%，CRP>50mg/L提示活動(dòng)性感染，ESR持續(xù)升高反映炎癥未控制?？股厥褂们安杉?-3套血培養(yǎng)，金黃色葡萄球菌檢出率約40%，布魯氏菌需延長(zhǎng)培養(yǎng)至4周。血培養(yǎng)陰性或經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)，需CT/MRI引導(dǎo)下穿刺獲取病變組織，活檢陽(yáng)性率可達(dá)70%-80%。約50%患者外周血白細(xì)胞升高（>10×10?/L），但正常值不能排除感染，需結(jié)合其他炎癥標(biāo)志物綜合判斷。關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP/ESR、血培養(yǎng)、穿刺活檢指征影像學(xué)診斷策略3.椎體在T1加權(quán)像上呈現(xiàn)均勻低信號(hào)，反映骨髓水腫和炎癥浸潤(rùn)，是早期感染的敏感指標(biāo)。椎間盤(pán)及終板邊界模糊，與鄰近正常椎體形成對(duì)比，有助于定位病變范圍。T1加權(quán)像低信號(hào)T2加權(quán)像顯示椎間盤(pán)和受累椎體高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)椎間盤(pán)不均勻強(qiáng)化及椎旁軟組織（如膿腫）環(huán)形強(qiáng)化。脂肪抑制序列能更清晰顯示炎癥范圍，硬膜外擴(kuò)散時(shí)可見(jiàn)脊髓受壓征象。T2加權(quán)像及增強(qiáng)特征MRI首選：T1/T2序列特征、增強(qiáng)表現(xiàn)CT作用：骨質(zhì)破壞評(píng)估與引導(dǎo)活檢CT可清晰顯示椎體骨質(zhì)破壞（如蟲(chóng)蝕樣改變、終板侵蝕）及后期骨質(zhì)增生硬化，尤其適用于MRI禁忌（如體內(nèi)金屬植入物）或需鑒別轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松性骨折的病例。骨質(zhì)結(jié)構(gòu)評(píng)估CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢是獲取病原學(xué)診斷的關(guān)鍵，靶向選擇骨質(zhì)破壞最顯著區(qū)域或椎旁膿腫，提高培養(yǎng)陽(yáng)性率?；顧z需避開(kāi)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，術(shù)后需監(jiān)測(cè)并發(fā)癥（如血腫）。引導(dǎo)穿刺活檢多平面重建技術(shù)可立體展示椎體破壞程度，輔助手術(shù)規(guī)劃（如確定椎弓根螺釘植入路徑），評(píng)估術(shù)后骨融合進(jìn)展。三維重建優(yōu)勢(shì)PET-CT適用場(chǎng)景（多灶感染/療效不佳）PET-CT通過(guò)FDG高代謝信號(hào)識(shí)別隱匿性感染灶（如跳躍性椎體受累），區(qū)分活動(dòng)性炎癥與陳舊性病變，適用于臨床表現(xiàn)復(fù)雜或常規(guī)影像學(xué)難以定位的病例。多灶性感染鑒別治療中持續(xù)高代謝提示感染未控或復(fù)發(fā)，需調(diào)整抗生素或手術(shù)干預(yù)。PET-CT可量化代謝變化，較傳統(tǒng)影像學(xué)更早反映治療反應(yīng)，但成本較高且輻射暴露限制其常規(guī)使用。療效監(jiān)測(cè)鑒別診斷要點(diǎn)4.與脊柱結(jié)核鑒別（椎間隙狹窄/冷膿腫）椎間隙特征：脊柱結(jié)核典型表現(xiàn)為椎間隙狹窄或消失，伴相鄰椎體邊緣模糊；非特異性感染早期椎間隙可能正常，后期才出現(xiàn)破壞。結(jié)核的椎間盤(pán)破壞更早且顯著，呈"蟲(chóng)蝕樣"改變。膿腫特點(diǎn)：結(jié)核形成冷膿腫（無(wú)紅腫熱痛），常見(jiàn)椎旁或腰大肌膿腫，可沿筋膜間隙流注；非特異性感染多為局限性膿腫伴明顯炎癥反應(yīng)（紅腫熱痛）。CT/MRI顯示結(jié)核膿腫壁薄、強(qiáng)化不明顯，而化膿性膿腫壁厚且強(qiáng)化顯著。骨質(zhì)改變：結(jié)核以溶骨性破壞為主，可見(jiàn)死骨；非特異性感染后期多伴骨質(zhì)增生硬化及椎體融合。結(jié)核病程長(zhǎng)，易導(dǎo)致后凸畸形；化膿性感染進(jìn)展更快，畸形較少見(jiàn)。腫瘤多單椎體受累，椎間隙通常保留；感染常累及相鄰椎體及椎間盤(pán)。轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)椎弓根破壞，原發(fā)性骨腫瘤（如骨髓瘤）呈"穿鑿樣"溶骨性改變。椎體累及模式腫瘤軟組織腫塊邊界清晰，無(wú)膿腫特征；感染伴椎旁軟組織腫脹或膿腫形成。增強(qiáng)MRI中，腫瘤多呈不均勻強(qiáng)化，感染則表現(xiàn)為彌漫性炎性強(qiáng)化。軟組織表現(xiàn)感染早期可見(jiàn)骨髓水腫（T2高信號(hào)），后期骨質(zhì)增生；腫瘤以純破壞為主，無(wú)修復(fù)性增生（前列腺癌骨轉(zhuǎn)移除外）。PET-CT中腫瘤SUV值通常更高。骨質(zhì)反應(yīng)腫瘤疼痛夜間加重，進(jìn)展迅速；感染疼痛與活動(dòng)相關(guān)，伴發(fā)熱等全身癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查中，腫瘤標(biāo)志物可能升高，而感染以CRP/ESR升高為主。臨床進(jìn)程與脊柱腫瘤影像學(xué)區(qū)分影像學(xué)標(biāo)志強(qiáng)直性脊柱炎呈"竹節(jié)樣"改變（韌帶骨化、椎體方形變），無(wú)椎體破壞；感染性脊柱炎以骨質(zhì)破壞和椎間隙改變?yōu)橹?。骶髂關(guān)節(jié)受累是強(qiáng)直性脊柱炎的特征性表現(xiàn)。強(qiáng)直性脊柱炎HLA-B27陽(yáng)性率>90%，CRP/ESR可能輕度升高；感染以病原學(xué)檢測(cè)（血培養(yǎng)、活檢）為金標(biāo)準(zhǔn)，炎癥指標(biāo)顯著升高。強(qiáng)直性脊柱炎為慢性進(jìn)展性病程，疼痛晨僵明顯；感染多為急性/亞急性起病，伴發(fā)熱。強(qiáng)直性脊柱炎對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好，而感染需抗生素治療。實(shí)驗(yàn)室差異病程特點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎等炎癥性疾病排除抗生素治療規(guī)范5.經(jīng)驗(yàn)性用藥覆蓋（金葡菌/革蘭陰性菌）首選萬(wàn)古霉素（15mg/kgq12h）或利奈唑胺（600mgq12h），覆蓋包括MRSA在內(nèi)的常見(jiàn)葡萄球菌屬，尤其適用于高耐藥風(fēng)險(xiǎn)或重癥患者。金黃色葡萄球菌覆蓋聯(lián)合頭孢他啶-阿維巴坦（2.5gq8h）或美羅培南（1gq8h），針對(duì)大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌，需考慮當(dāng)?shù)啬退幾V及患者腎功能調(diào)整劑量。革蘭陰性菌覆蓋若懷疑合并厭氧菌感染（如糖尿病或術(shù)后患者），可加用甲硝唑，覆蓋脆弱擬桿菌等常見(jiàn)厭氧病原體?；旌细腥静呗暂斎霕?biāo)題MRSA耐藥菌治療MSSA窄譜治療藥敏確認(rèn)后，甲氧西林敏感菌株應(yīng)換用苯唑西林（2gq4h）或頭孢唑林，減少?gòu)V譜抗生素暴露，降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)產(chǎn)ESBL腸桿菌科或銅綠假單胞菌，保留頭孢他啶-阿維巴坦或多黏菌素作為后備方案，需聯(lián)合感染科會(huì)診。根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯為敏感藥物，如環(huán)丙沙星（口服）或頭孢曲松（靜脈），避免碳青霉烯類(lèi)過(guò)度使用。優(yōu)先選擇達(dá)托霉素（6mg/kgqd）或替考拉寧（負(fù)荷劑量400mgq12h×3劑，后400mgqd），需監(jiān)測(cè)肌酸激酶（達(dá)托霉素）或腎功能（替考拉寧）。特殊耐藥菌處理革蘭陰性菌調(diào)整目標(biāo)治療調(diào)整（MSSA/MRSA方案）若20天后CRP未降或癥狀加重，需重新評(píng)估病原學(xué)（重復(fù)活檢）、調(diào)整抗生素或考慮手術(shù)清創(chuàng)。治療失敗處理靜脈治療2-4周后，若臨床改善（體溫正常、CRP下降＞50%）、無(wú)神經(jīng)癥狀，可序貫口服左氧氟沙星（500mgqd）或克林霉素（敏感菌株）。靜脈轉(zhuǎn)口服時(shí)機(jī)根據(jù)病原體（如金葡菌需6-8周）、影像學(xué)改善（椎體融合/膿腫吸收）及炎癥標(biāo)志物（CRP正?；┱{(diào)整，結(jié)核感染需延長(zhǎng)至9-12個(gè)月?？偗煶虃€(gè)體化療程管理：靜脈轉(zhuǎn)口服、總療程6-8周手術(shù)治療與支持管理6.絕對(duì)手術(shù)指征（神經(jīng)惡化/膿腫/不穩(wěn)）進(jìn)行性神經(jīng)功能損害：當(dāng)患者出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺(jué)障礙或大小便功能障礙等脊髓壓迫癥狀時(shí)，需緊急手術(shù)減壓以阻止不可逆神經(jīng)損傷。影像學(xué)顯示硬膜外膿腫或椎管內(nèi)占位超過(guò)50%管徑時(shí)，即使癥狀輕微也需干預(yù)。脊柱結(jié)構(gòu)失穩(wěn)：椎體破壞導(dǎo)致椎體高度丟失超過(guò)50%、后凸畸形>30度或動(dòng)態(tài)位X線顯示異?；顒?dòng)度，需手術(shù)重建穩(wěn)定性。合并椎間盤(pán)-韌帶復(fù)合體損傷者更需早期固定。膿毒血癥或膿腫持續(xù)擴(kuò)大：經(jīng)規(guī)范抗生素治療4-6周后仍存在持續(xù)發(fā)熱、CRP>50mg/L且影像學(xué)顯示膿腫體積增大，提示需手術(shù)引流。多節(jié)段椎旁膿腫或硬膜外膿腫尤其需要徹底清創(chuàng)。前路清創(chuàng)聯(lián)合植骨融合適用于椎體破壞嚴(yán)重（如累及>2/3椎體）或需前柱重建者。采用病椎次全切除+鈦網(wǎng)/自體髂骨植骨，可同期行前路鋼板固定。結(jié)核性脊柱炎合并大膿腫時(shí)優(yōu)先選擇此入路。微創(chuàng)內(nèi)鏡下清創(chuàng)引流適用于單節(jié)段椎間隙感染伴局限性膿腫（直徑<3cm）且無(wú)脊柱不穩(wěn)者。采用經(jīng)皮椎間孔鏡或椎板間入路，可實(shí)現(xiàn)可視化膿腔沖洗與壞死組織清除。分期雜交手術(shù)策略對(duì)全身狀況差的高齡患者，先行經(jīng)皮引流控制膿毒血癥，二期再行有限清創(chuàng)+短節(jié)段固定。復(fù)雜感染可組合胸腔鏡前路清創(chuàng)與后路經(jīng)皮固定。后路減壓內(nèi)固定術(shù)針對(duì)后柱結(jié)構(gòu)破壞、多節(jié)段脊髓壓迫或合并椎管狹窄者。通過(guò)椎板切除實(shí)現(xiàn)360度減壓，結(jié)合經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)提供即刻穩(wěn)定性。常需聯(lián)合前路手術(shù)完成環(huán)形清創(chuàng)。手術(shù)