2024ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管管理指南解讀精準(zhǔn)評(píng)估，安全護(hù)航目錄第一章第二章第三章指南概述與背景術(shù)前心血管評(píng)估策略篩查與治療原則目錄第四章第五章第六章特殊心血管疾病管理術(shù)后心血管并發(fā)癥處理團(tuán)隊(duì)護(hù)理與監(jiān)測(cè)技術(shù)指南概述與背景1.指南制定背景與重要性非心臟手術(shù)患者中約25%合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），圍術(shù)期心血管并發(fā)癥（如心肌梗死、卒中）是發(fā)病和死亡的主要原因，亟需標(biāo)準(zhǔn)化管理策略以減少不良事件。臨床需求驅(qū)動(dòng)基于近年大規(guī)模臨床研究（如PCI術(shù)后抗血小板治療時(shí)機(jī)、生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)價(jià)值等），2024版指南對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、抗栓管理及多學(xué)科協(xié)作提出更精準(zhǔn)的推薦。循證醫(yī)學(xué)更新指南首次整合“風(fēng)險(xiǎn)修正因素”（如嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、衰弱），彌補(bǔ)傳統(tǒng)評(píng)估工具的局限性，為復(fù)雜患者提供個(gè)體化決策框架。實(shí)踐指導(dǎo)意義優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估強(qiáng)調(diào)使用修訂心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）或ACS-NSQIP等工具分層管理，低?；颊撸∕ACE風(fēng)險(xiǎn)<1%）可直接手術(shù)，避免過(guò)度檢查。多學(xué)科協(xié)作模式適用于需平衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜病例（如PCI術(shù)后抗血小板治療暫停決策），由心臟科、麻醉科、外科共同制定方案。覆蓋全周期管理從術(shù)前評(píng)估（如DASI功能容量評(píng)估）、術(shù)中監(jiān)測(cè)（聚焦心超）到術(shù)后隨訪（MINS監(jiān)測(cè)），貫穿圍術(shù)期各環(huán)節(jié)。特殊人群適配明確急診手術(shù)、高齡衰弱患者、心血管植入設(shè)備攜帶者的差異化處理流程。核心目標(biāo)與適用范圍病理機(jī)制差異：高血壓直接損傷內(nèi)皮，高脂血癥通過(guò)LDL沉積，糖尿病引發(fā)糖毒性炎癥，吸煙造成急性血管收縮。癥狀特異性：糖尿病/高血壓有典型癥狀，高脂血癥依賴體征判斷，吸煙/肥胖早期無(wú)癥狀但危害持續(xù)。干預(yù)策略：藥物+生活方式聯(lián)合干預(yù)（高血壓限鹽+CCB，糖尿病運(yùn)動(dòng)+二甲雙胍），吸煙需行為+藥物雙重干預(yù)。監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：高血壓每日測(cè)壓，糖尿病需血糖儀，高脂血癥依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，肥胖關(guān)注腰圍變化。風(fēng)險(xiǎn)疊加：吸煙+高血壓使心梗風(fēng)險(xiǎn)倍增，糖尿病+肥胖加速微血管病變，需綜合管理。危險(xiǎn)因素病理機(jī)制典型癥狀/體征干預(yù)措施高血壓損傷血管內(nèi)皮，加速動(dòng)脈硬化頭痛、眩暈限鹽(<5g/日)，氨氯地平/纈沙坦高脂血癥LDL沉積形成動(dòng)脈斑塊黃色瘤、角膜老年環(huán)他汀類藥物(阿托伐他汀)，低脂飲食糖尿病高血糖引發(fā)血管炎癥多飲多尿二甲雙胍+運(yùn)動(dòng)，血糖監(jiān)測(cè)吸煙尼古丁收縮血管+促進(jìn)血小板聚集無(wú)特異性癥狀尼古丁替代療法，安非他酮輔助戒煙肥胖內(nèi)臟脂肪分泌促炎因子BMI≥28，腰圍超標(biāo)有氧運(yùn)動(dòng)+奧利司他(嚴(yán)重肥胖)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)因素分析術(shù)前心血管評(píng)估策略2.對(duì)≥65歲或心血管疾病患者檢測(cè)BNP/NT-proBNP和心肌肌鈣蛋白（cTn），異常值可獨(dú)立預(yù)測(cè)術(shù)后心?；蛐乃ワL(fēng)險(xiǎn)。生物標(biāo)志物輔助采用修訂心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）或ACS-NSQIP模型進(jìn)行初始風(fēng)險(xiǎn)分層，將患者分為低危（MACE風(fēng)險(xiǎn)<1%或RCRI≤1）、中危和高危群體，指導(dǎo)后續(xù)檢查選擇。分層風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別通過(guò)杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)（DASI）或代謝當(dāng)量（METs）評(píng)估生理儲(chǔ)備，DASI評(píng)分<34.2分或METs<4提示風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需進(jìn)一步評(píng)估。功能能力量化階梯式評(píng)估方法急診手術(shù)無(wú)條件評(píng)估時(shí)，術(shù)中采用FOCUS超聲和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU多學(xué)科管理。擇期手術(shù)若存在未控制的急性冠脈綜合征、失代償心衰、嚴(yán)重心律失?；蛑囟劝昴げ?，建議延遲手術(shù)至病情穩(wěn)定（如心梗后30天內(nèi)避免擇期手術(shù)）。冠脈支架術(shù)后藥物洗脫支架（DES）植入后非緊急手術(shù)推薦延遲365天，裸金屬支架（BMS）至少30天，雙抗治療期間需個(gè)體化評(píng)估出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)暫緩決策標(biāo)準(zhǔn)功能能力差（METs<4）且接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如血管、胸腔手術(shù)）的無(wú)癥狀患者，若風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具提示中高危，可考慮負(fù)荷試驗(yàn)。已知冠心病但癥狀穩(wěn)定者，若術(shù)前管理方案可能因負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果改變（如血運(yùn)重建），需選擇性應(yīng)用。適用人群篩選運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖適用于能運(yùn)動(dòng)的患者，結(jié)果異常者需進(jìn)一步影像學(xué)評(píng)估（如心肌灌注顯像）。藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如多巴酚丁胺超聲）適用于運(yùn)動(dòng)受限者，敏感性更高但需注意禁忌證（如嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄）。冠脈CTA適用于中高危患者解剖學(xué)評(píng)估，尤其當(dāng)非侵入性檢查結(jié)果不確定時(shí)。檢查方式選擇負(fù)荷試驗(yàn)的謹(jǐn)慎應(yīng)用篩查與治療原則3.心血管篩查適應(yīng)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者優(yōu)先篩查：對(duì)于合并心血管疾?。ㄈ鏑AD、心衰、嚴(yán)重瓣膜?。┗虼嬖诙鄠€(gè)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿?。┑幕颊?，術(shù)前需進(jìn)行系統(tǒng)篩查，包括心電圖、生物標(biāo)志物（如cTn）及功能容量評(píng)估（如DASI問(wèn)卷）。急診手術(shù)的特殊性：急診手術(shù)患者因無(wú)法完成常規(guī)篩查，需術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（如FOCUS超聲、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)），并術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行多學(xué)科管理。風(fēng)險(xiǎn)工具指導(dǎo)決策：推薦使用RCRI或ACS-NSQIP工具分層，MACE風(fēng)險(xiǎn)<1%或RCRI≤1的低?；颊呖芍苯邮中g(shù)，無(wú)需額外檢查。對(duì)于無(wú)心血管癥狀且功能容量≥4METs的低危患者，避免不必要的負(fù)荷試驗(yàn)或影像學(xué)檢查，以減少資源浪費(fèi)和手術(shù)延遲。低危患者簡(jiǎn)化流程僅對(duì)中高?；颊呋虼嬖诓幻髟蚬δ苋萘肯陆嫡邫z測(cè)cTn，避免常規(guī)篩查導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果和過(guò)度干預(yù)。生物標(biāo)志物選擇性應(yīng)用負(fù)荷試驗(yàn)僅適用于結(jié)果可能改變管理策略的患者（如擬行血運(yùn)重建者），且需與非手術(shù)指征評(píng)估獨(dú)立進(jìn)行。負(fù)荷試驗(yàn)限制條件術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅推薦用于有心血管癥狀、病史或高齡患者，而非所有手術(shù)患者的常規(guī)項(xiàng)目。心電圖合理使用避免過(guò)度篩查策略治療時(shí)間安排優(yōu)化DES-PCI術(shù)后擇期手術(shù)需延遲（ACS患者≥12個(gè)月，CCD患者≥6個(gè)月），緊急手術(shù)時(shí)需多學(xué)科權(quán)衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)?？寡“逅幬锕芾硖悄虿』颊邞?yīng)在術(shù)前3-4天停用SGLT2i，以降低圍術(shù)期酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后評(píng)估后再恢復(fù)使用。SGLT2i停藥時(shí)機(jī)僅對(duì)血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者（如機(jī)械瓣、近期靜脈血栓）圍術(shù)期橋接抗凝，多數(shù)患者可暫?？鼓裏o(wú)需橋接?？诜鼓龢蚪硬呗蕴厥庑难芗膊」芾?.要點(diǎn)三術(shù)前停藥時(shí)間SGLT2抑制劑應(yīng)在非心臟手術(shù)前3至4天停用，以降低圍手術(shù)期酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于接受大手術(shù)或長(zhǎng)時(shí)間禁食的患者。要點(diǎn)一要點(diǎn)二風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于糖尿病患者使用SGLT2抑制劑，需評(píng)估其血糖控制狀態(tài)及手術(shù)類型，急診手術(shù)患者若近期使用過(guò)SGLT2抑制劑，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)酮體水平。術(shù)后恢復(fù)用藥術(shù)后需待患者恢復(fù)穩(wěn)定飲食且無(wú)酮癥酸中毒跡象后，方可考慮重新啟用SGLT2抑制劑，并需監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)平衡。要點(diǎn)三SGLT2i停藥原則SGLT2抑制劑的心衰獲益SGLT2抑制劑如達(dá)格列凈和恩格列凈已被證實(shí)可降低心衰患者心血管死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能與改善心肌能量代謝和減輕心臟前負(fù)荷有關(guān)。GLP-1受體激動(dòng)劑在肥胖合并心衰患者中顯示出改善心臟代謝和減輕體重的雙重作用，但需注意其胃腸道副作用及低血糖風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肥胖合并心衰患者，可考慮聯(lián)用托伐普坦等選擇性血管加壓素拮抗劑，以緩解容量負(fù)荷而不引起電解質(zhì)紊亂。對(duì)于嚴(yán)重肥胖（BMI≥40或≥35合并并發(fā)癥）且藥物控制不佳的心衰患者，可評(píng)估代謝手術(shù)的可行性，但需在術(shù)前優(yōu)化心功能狀態(tài)。GLP-1受體激動(dòng)劑的應(yīng)用新型利尿劑策略代謝手術(shù)的考量心力衰竭與肥胖新療法高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇僅推薦血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者（如機(jī)械二尖瓣、近期靜脈血栓栓塞或CHA2DS2-VASc≥7）進(jìn)行橋接治療，其余患者可暫?？鼓裏o(wú)需橋接。低分子肝素方案橋接治療首選低分子肝素，術(shù)前24小時(shí)停用，術(shù)后48-72小時(shí)在確認(rèn)止血后恢復(fù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。直接口服抗凝劑管理對(duì)于使用直接口服抗凝劑（DOACs）的患者，通常無(wú)需橋接，但需根據(jù)腎功能和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整停藥時(shí)間（如利伐沙班術(shù)前48小時(shí)停用）。010203口服抗凝橋接治療術(shù)后心血管并發(fā)癥處理5.早期識(shí)別與監(jiān)測(cè)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白水平，結(jié)合心電圖和臨床癥狀（如胸痛、呼吸困難）以早期診斷MINS。對(duì)于確診MINS的患者，建議啟動(dòng)低劑量阿司匹林治療，并根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否聯(lián)合抗凝藥物（如低分子肝素）。通過(guò)控制血壓、心率及液體管理，減少心肌氧耗，必要時(shí)使用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑改善心肌灌注?？寡“迮c抗凝治療血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化非心臟手術(shù)后心肌損傷(MINS)抗凝治療決策采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分≥2分時(shí)，在排除活動(dòng)性出血后應(yīng)啟動(dòng)口服抗凝藥（利伐沙班或阿哌沙班優(yōu)先于華法林）。緊急復(fù)律指征對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫（如收縮壓<90mmHg、急性心衰），需立即同步電復(fù)律。穩(wěn)定性患者可先嘗試藥物復(fù)律（伊布利特或胺碘酮）。心室率控制目標(biāo)靜息心率應(yīng)控制在<110次/分，首選β受體阻滯劑（如美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓）。合并心衰者選用胺碘酮。新診斷心房顫動(dòng)管理病因快速鑒別通過(guò)床旁超聲（FOCUS）區(qū)分低血容量性、心源性或分布性休克。重點(diǎn)關(guān)注下腔靜脈變異度、心室收縮功能和肺滑動(dòng)征。分級(jí)干預(yù)措施對(duì)于心源性休克，需維持平均動(dòng)脈壓>65mmHg（去甲腎上腺素首選），同時(shí)考慮機(jī)械循環(huán)支持（如IABP）。低血容量休克應(yīng)快速晶體液復(fù)蘇。代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)乳酸水平，維持SvO2>70%。對(duì)于持續(xù)乳酸>4mmol/L者，需排查隱匿性缺血或感染灶。多器官保護(hù)策略采用限制性液體管理（每日負(fù)平衡500-1000ml），同時(shí)保證腎臟灌注（尿量>0.5ml/kg/h）。必要時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療。01020304血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定評(píng)估團(tuán)隊(duì)護(hù)理與監(jiān)測(cè)技術(shù)6.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作由心臟科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和外科醫(yī)師組成核心團(tuán)隊(duì)，針對(duì)復(fù)雜心血管疾病患者（如嚴(yán)重瓣膜病、肺動(dòng)脈高壓）制定個(gè)體化圍術(shù)期管理方案，確保術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)和術(shù)后管理的連續(xù)性。心臟專科主導(dǎo)訓(xùn)練有素的?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、血壓趨勢(shì)分析及患者教育，尤其對(duì)服用抗凝藥物或存在心律失常高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行重點(diǎn)隨訪。?？谱o(hù)士參與優(yōu)化圍術(shù)期用藥方案，特別是抗血小板藥物、他汀類和RAAS抑制劑的調(diào)整，平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，并處理藥物相互作用（如SGLT2抑制劑術(shù)前暫停時(shí)機(jī)）。藥劑師協(xié)作對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如大血管或長(zhǎng)時(shí)間腔鏡手術(shù)）采用動(dòng)脈導(dǎo)管、經(jīng)食管超聲（TEE）或脈搏輪廓分析技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心輸出量、血管阻力及液體反應(yīng)性，避免術(shù)中低灌注。血流動(dòng)力學(xué)高級(jí)監(jiān)測(cè)術(shù)后6~12小時(shí)內(nèi)檢測(cè)高敏肌鈣蛋白（hs-cTn），若出現(xiàn)非心臟手術(shù)后心肌損傷（MINS），需啟動(dòng)抗血小板治療并排查冠脈事件。心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)檢測(cè)對(duì)已知冠心病或術(shù)后新發(fā)房顫患者進(jìn)行至少48小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，捕捉無(wú)癥狀性缺血或心律失常，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。連續(xù)ECG監(jiān)測(cè)通過(guò)杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)（DASI）問(wèn)卷量化患者功能儲(chǔ)備，METs<4者需進(jìn)一步心肺功能評(píng)估或推遲擇期手術(shù)。代謝當(dāng)量（METs）評(píng)估圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)方法目標(biāo)導(dǎo)向性評(píng)估對(duì)術(shù)中不明原