nccn臨床實(shí)踐指南：castleman?。?025.v2）精準(zhǔn)診療與全程管理目錄第一章第二章第三章Castleman病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)更新病理機(jī)制探討目錄第四章第五章第六章治療方案優(yōu)化并發(fā)癥管理規(guī)范隨訪與預(yù)后評(píng)估Castleman病概述1.病理學(xué)定義Castleman?。–D）是一種罕見的淋巴組織增生性疾病，病理特征為淋巴濾泡、血管及漿細(xì)胞異常增生，需通過淋巴結(jié)活檢確診。分為單中心型（UCD，局限于單一淋巴結(jié)區(qū)域）和多中心型（MCD，累及≥2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域或全身系統(tǒng)），后者預(yù)后較差且常伴全身癥狀。包括透明血管型（HV型，占80%，濾泡內(nèi)透明血管增生）、漿細(xì)胞型（PC型，10%，漿細(xì)胞彌漫浸潤）及混合型（兼具兩者特征）。多中心型中與人類皰疹病毒8型（HHV-8）感染密切相關(guān)，常見于HIV感染者，表現(xiàn)為IL-6過度分泌及全身炎癥反應(yīng)。無明確感染或腫瘤誘因，以IL-6/VEGF驅(qū)動(dòng)的高炎癥狀態(tài)為特征，需排除其他繼發(fā)因素。臨床分型（解剖）HHV-8相關(guān)MCD特發(fā)性MCD（iMCD）病理分型（形態(tài)）定義與臨床分型病理分型主導(dǎo)性:透明血管型占比45%為最主要病理類型，漿細(xì)胞型占35%，兩者共同構(gòu)成80%的臨床病例。生存率差異顯著:單中心型(UCD)5年生存率>90%，而多中心型(MCD)生存率未提及但暗示預(yù)后較差（需補(bǔ)充數(shù)據(jù)）。病因關(guān)聯(lián)性:72%病例與IL-6通路異常相關(guān)（含HHV-8感染、腫瘤及自身免疫疾?。?，印證細(xì)胞因子紊亂的核心機(jī)制。流行病學(xué)特征主要臨床表現(xiàn)單中心型（UCD）：多為無癥狀局部淋巴結(jié)腫大（縱隔/頸部常見），偶因壓迫引發(fā)咳嗽、吞咽困難；HV型術(shù)后治愈率高。多中心型（MCD）全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重下降（B癥狀）、乏力及肝脾腫大，實(shí)驗(yàn)室可見貧血、CRP/IL-6升高、低白蛋白血癥。器官受累：水腫/腹水（低蛋白血癥）、腎功能異常（蛋白尿）、神經(jīng)病變（POEMS綜合征）及皮膚病變（Kaposi肉瘤或皮疹）。診斷標(biāo)準(zhǔn)更新2.分層診斷路徑2025版指南提出基于臨床表現(xiàn)的分層診斷流程，對(duì)疑似病例先進(jìn)行淋巴結(jié)活檢病理確認(rèn)，再通過全身癥狀評(píng)估區(qū)分UCD/MCD亞型，最后結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查明確病因分型。主要/次要標(biāo)準(zhǔn)重構(gòu)將原有模糊的臨床標(biāo)準(zhǔn)量化為具體參數(shù)，如持續(xù)發(fā)熱（體溫>38℃超過3周）、多漿膜腔積液（影像學(xué)證實(shí)≥2處）等作為主要標(biāo)準(zhǔn)，貧血（Hb<100g/L）等作為次要標(biāo)準(zhǔn)。病理分型整合在傳統(tǒng)透明血管型和漿細(xì)胞型基礎(chǔ)上，新增HHV-8陰性iMCD的病理特征描述，強(qiáng)調(diào)濾泡間區(qū)漿細(xì)胞浸潤程度和血管增生的量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。代謝參數(shù)閾值引入PET-CT中SUVmax≥4.0作為活動(dòng)性病變的客觀指標(biāo)，并規(guī)定受累淋巴結(jié)區(qū)域≥3處為多中心型診斷依據(jù)。01020304診斷流程與量化指標(biāo)血清學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用明確血清IL-6>30pg/mL為診斷iMCD的關(guān)鍵閾值，同時(shí)要求排除感染、腫瘤等其他升高因素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測治療反應(yīng)。IL-6臨界值設(shè)定新增血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）作為疾病活動(dòng)度標(biāo)志物，其水平>800pg/mL提示預(yù)后不良，需強(qiáng)化治療干預(yù)。VEGF檢測標(biāo)準(zhǔn)化推薦IL-6、CRP、VEGF三聯(lián)檢測提高診斷特異性，同時(shí)結(jié)合免疫固定電泳排除克隆性漿細(xì)胞疾病。組合檢測策略作為基線評(píng)估和療效監(jiān)測的首選方法，不僅能定位病變淋巴結(jié)，還能通過代謝活性鑒別活動(dòng)性病灶與纖維化殘留組織。全身PET-CT優(yōu)選新增超聲彈性成像技術(shù)用于淺表淋巴結(jié)評(píng)估，通過硬度測量（剪切波速度>3.0m/s）輔助判斷纖維化程度。超聲彈性成像應(yīng)用針對(duì)深部病灶（如腹膜后淋巴結(jié)），采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI的早期強(qiáng)化率（>80%/min）作為血管增生程度的影像學(xué)標(biāo)志。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI標(biāo)準(zhǔn)制定基于RECIL標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）定義為所有靶病灶最長徑總和縮小≥70%且無新發(fā)病灶。療效評(píng)估矩陣影像學(xué)評(píng)估方法病理機(jī)制探討3.IL-6/JAK/STAT通路過度激活：該通路在Castleman病中異常活躍，導(dǎo)致B細(xì)胞增殖和炎癥因子釋放，是HHV-8陰性多中心型（iMCD）的核心發(fā)病機(jī)制。PI3K/AKT/mTOR信號(hào)失調(diào)：促進(jìn)細(xì)胞存活和增殖，與淋巴結(jié)濾泡增生及血管增生相關(guān)，可能成為靶向治療的潛在位點(diǎn)。NF-κB通路持續(xù)活化：驅(qū)動(dòng)炎癥反應(yīng)和細(xì)胞因子風(fēng)暴，尤其在HHV-8相關(guān)病例中與病毒潛伏蛋白（如vFLIP）的調(diào)控密切相關(guān)。關(guān)鍵信號(hào)通路異常要點(diǎn)三HHV-8感染機(jī)制人類皰疹病毒8型（HHV-8）通過編碼病毒IL-6（vIL-6）激活JAK-STAT通路，導(dǎo)致B細(xì)胞異常增殖及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）過度分泌。要點(diǎn)一要點(diǎn)二細(xì)胞因子風(fēng)暴IL-6、IL-1β等促炎因子失控性釋放，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），表現(xiàn)為多器官功能障礙和漿細(xì)胞浸潤。免疫檢查點(diǎn)異常PD-1/PD-L1信號(hào)通路失調(diào)導(dǎo)致T細(xì)胞耗竭，CD4+/CD8+比例失衡，促進(jìn)多中心型Castleman病（MCD）進(jìn)展。要點(diǎn)三病毒感染與免疫失調(diào)IL-6信號(hào)通路異常Castleman?。ㄓ绕涫嵌嘀行男停┡cIL-6過度分泌密切相關(guān)，檢測血清IL-6水平及IL-6受體表達(dá)可作為診斷和療效監(jiān)測的關(guān)鍵指標(biāo)。基因突變分析部分病例存在STAT3、NF-κB等信號(hào)通路相關(guān)基因突變，全外顯子測序有助于識(shí)別遺傳易感性及靶向治療靶點(diǎn)。PD-L1/PD-1表達(dá)部分HHV-8陰性病例顯示PD-L1在淋巴濾泡中高表達(dá)，提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能成為潛在治療選擇。遺傳因素與分子標(biāo)志物治療方案優(yōu)化4.一線治療策略優(yōu)先推薦使用抗IL-6受體單抗（如司妥昔單抗）或抗IL-6單抗（如西妥昔單抗），針對(duì)HHV-8陰性特發(fā)性多中心型Castleman?。╥MCD）患者。單克隆抗體治療對(duì)于癥狀嚴(yán)重或快速進(jìn)展的iMCD患者，可采用環(huán)磷酰胺+潑尼松（CP方案）或依托泊苷+潑尼松（EP方案）作為誘導(dǎo)治療?；熉?lián)合方案在特定高危患者中，探索性使用抗IL-6藥物聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑（如沙利度胺）或mTOR抑制劑（如西羅莫司），以增強(qiáng)療效并減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。靶向與免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)療法對(duì)于一線治療失敗的患者，可考慮使用IL-6受體拮抗劑（如司妥昔單抗）或JAK抑制劑（如魯索替尼）以調(diào)節(jié)異常的免疫反應(yīng)。靶向治療針對(duì)HHV-8陽性患者，推薦采用抗病毒藥物（如更昔洛韋）聯(lián)合CD20單抗（如利妥昔單抗）的雙靶向治療方案。臨床試驗(yàn)參與對(duì)于難治性病例，優(yōu)先推薦參與新型靶點(diǎn)藥物（如NF-κB抑制劑、PI3K抑制劑）的臨床研究，以獲取前沿治療機(jī)會(huì)。二線治療選擇多中心型Castleman?。∕CD）伴HHV-8陽性或POEMS綜合征相關(guān)病例，需早期強(qiáng)化治療以改善預(yù)后。病理類型高危患者出現(xiàn)全身癥狀惡化（如持續(xù)發(fā)熱、體重下降）或器官功能障礙（如肝腎功能異常），需立即干預(yù)。疾病進(jìn)展迅速對(duì)一線治療方案（如抗IL-6療法、化療）無響應(yīng)或短期內(nèi)復(fù)發(fā)，需升級(jí)至二線挽救方案。常規(guī)治療無效挽救治療指征并發(fā)癥管理規(guī)范5.TAFRO綜合征處理多學(xué)科協(xié)作診療：組建血液科、腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)，針對(duì)血小板減少/貧血（Thrombocytopenia）、全身水腫（Anasarca）、發(fā)熱（Fever）、腎功能不全（Renaldysfunction）、器官腫大（Organomegaly）五大核心癥狀制定個(gè)體化方案IL-6靶向治療優(yōu)先：對(duì)iMCD亞型伴TAFRO綜合征患者首選司妥昔單抗（Siltuximab），無效時(shí)考慮托珠單抗（Tocilizumab），需同步監(jiān)測巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）風(fēng)險(xiǎn)支持治療強(qiáng)化：包括白蛋白輸注糾正低蛋白血癥，低分子肝素預(yù)防血栓，嚴(yán)格控制液體平衡，腎功能惡化時(shí)啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）定期影像學(xué)監(jiān)測推薦每6-12個(gè)月進(jìn)行全身CT或PET-CT檢查，重點(diǎn)關(guān)注淋巴結(jié)腫大進(jìn)展及異常代謝灶。免疫調(diào)節(jié)治療對(duì)HHV-8陽性患者采用利妥昔單抗維持治療，降低B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。病理學(xué)二次確認(rèn)新發(fā)淋巴結(jié)病灶需通過活檢明確性質(zhì)，區(qū)分Castleman病進(jìn)展與淋巴瘤轉(zhuǎn)化。030201繼發(fā)淋巴瘤防治影像科與外科聯(lián)動(dòng)：采用CT/MRI評(píng)估淋巴結(jié)受累范圍，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)活檢以排除惡性腫瘤可能。血液科與病理科協(xié)作：通過骨髓活檢和免疫組化分析明確疾病分型，為治療方案制定提供精準(zhǔn)依據(jù)。感染科與重癥監(jiān)護(hù)支持：針對(duì)HHV-8相關(guān)病例開展抗病毒治療，對(duì)出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴患者實(shí)施ICU級(jí)生命支持。多學(xué)科協(xié)作路徑隨訪與預(yù)后評(píng)估6.動(dòng)態(tài)監(jiān)測矩陣定期檢測IL-6、CRP等炎癥標(biāo)志物，結(jié)合血常規(guī)評(píng)估治療效果及疾病活動(dòng)度實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤根據(jù)分型制定CT/MRI復(fù)查頻率（如HHV-8相關(guān)型每3個(gè)月，特發(fā)型每6個(gè)月）影像學(xué)評(píng)估周期建立患者自述癥狀評(píng)分系統(tǒng)，記錄發(fā)熱、體重變化等B癥狀的演變趨勢癥狀日志管理定期臨床評(píng)估每3-6個(gè)月進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注淋巴結(jié)腫大、B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重減輕）及器官功能變化。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測每6個(gè)月檢測血常規(guī)、炎癥標(biāo)志物（如CRP、IL-6）、肝腎功能及HIV相關(guān)指標(biāo)（如適用）。影像學(xué)復(fù)查根據(jù)疾病分型和初始治療反應(yīng)，每6-12個(gè)月進(jìn)行CT或PET-CT評(píng)估病灶變化，警惕轉(zhuǎn)化為淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)。01