兒童侵襲性A族鏈球菌疾病診斷專家共識（2025）解讀守護兒童健康的專業(yè)指南目錄第一章第二章第三章疾病概述與共識背景診斷標準與臨床表現(xiàn)實驗室與病原學檢測目錄第四章第五章第六章治療方案與原則預(yù)防策略與防控措施共識臨床意義與展望疾病概述與共識背景1.侵襲性A族鏈球菌病定義與危害侵襲性A族鏈球菌（iGAS）感染可導(dǎo)致壞死性筋膜炎、鏈球菌中毒性休克綜合征等危及生命的疾病，其進展迅速、病死率高，是兒科急重癥的重要病因之一。嚴重威脅兒童健康未及時治療的感染可能引發(fā)風濕熱、急性腎小球腎炎等免疫介導(dǎo)的遠期后遺癥，對心血管、腎臟等器官造成不可逆損傷。多系統(tǒng)并發(fā)癥風險早期癥狀常與普通呼吸道感染混淆，且部分菌株可能對常規(guī)抗生素耐藥，需依靠快速病原學檢測和規(guī)范化的臨床管理策略。診斷治療難度大兒童死亡占比顯著:侵襲性A族鏈球菌(iGAS)死亡病例中兒童占比達22%，凸顯該群體在感染中的高風險性。老年群體更脆弱:75歲及以上人群死亡占比最高（38%），反映老年人與兒童同為iGAS感染的高危人群。新冠后感染激增:數(shù)據(jù)顯示新冠疫情后GAS感染人數(shù)較2017/2018年高出2.5倍，其中兒童感染量達新冠前的5倍，表明防疫措施放松后病原體傳播反彈顯著。季節(jié)性傳播特征:世衛(wèi)組織指出當前病例上升可能反映流行季節(jié)提前，與呼吸道病毒傳播疊加加劇風險，但總體抗生素耐藥性未增，風險仍可控。國內(nèi)外流行病學特征與疾病負擔優(yōu)化診斷流程強調(diào)快速抗原檢測與核酸檢測的聯(lián)合應(yīng)用，縮短確診時間至2小時內(nèi)，避免傳統(tǒng)培養(yǎng)（需48-72小時）的延遲問題。提出“臨床評分+實驗室驗證”的分層診斷策略，對疑似病例優(yōu)先進行M蛋白基因分型以評估毒力。規(guī)范治療方案明確青霉素聯(lián)合克林霉素為侵襲性感染一線用藥，對重癥患者推薦靜脈給藥并早期手術(shù)清創(chuàng)。針對青霉素過敏患兒，提供大環(huán)內(nèi)酯類及萬古霉素的替代方案，并制定個體化療程（通常10-14天）。預(yù)防與監(jiān)測體系倡導(dǎo)高風險季節(jié)（6月、12月）加強學校晨檢，對密切接觸者開展預(yù)防性抗生素干預(yù)。建立全國性iGAS菌株庫，監(jiān)測耐藥性及毒力基因變異，為疫苗研發(fā)提供數(shù)據(jù)支持。2025版共識制定目標與核心價值診斷標準與臨床表現(xiàn)2.0102休克表現(xiàn)16歲以下兒童血壓低于同齡人群第5百分位數(shù)，伴毛細血管滲漏（低白蛋白血癥、第三間隙效應(yīng)），需緊急液體復(fù)蘇。多系統(tǒng)損傷迅速進展的腎衰竭（少尿/無尿、肌酐升高）、肝損傷（轉(zhuǎn)氨酶升高）、ARDS（低氧血癥）、DIC（血小板減少、PT延長）。特征性皮疹早期上胸部彌漫性紅斑，部分伴猩紅熱樣皮疹或恢復(fù)期脫皮，黏膜可見"楊梅舌"或結(jié)膜充血。劇烈疼痛原發(fā)感染部位（如軟組織）痛覺過敏，疼痛程度與查體所見不符，常見于輕微創(chuàng)傷后（挫傷、扭傷處）。前驅(qū)癥狀發(fā)熱（89%）、胃腸道癥狀（嘔吐/腹瀉67%）、呼吸窘迫（56%），易誤診為流感或腸胃炎。030405鏈球菌中毒性休克綜合征（TSS）特征壞死性筋膜炎（NF）典型表現(xiàn)影像學特征快速進展的腫脹疼痛與體征分離全身中毒癥狀高熱伴寒戰(zhàn)、譫妄，迅速出現(xiàn)休克（需與TSS鑒別）。CT/MRI顯示筋膜增厚、積液及氣體影，超聲可見"臟玻璃樣"回聲。局部劇烈疼痛但皮膚初期僅輕度紅腫，后期出現(xiàn)感覺麻木（神經(jīng)缺血損傷）。24小時內(nèi)出現(xiàn)堅實性硬腫，邊界不清，伴皮膚變色（紫紅→瘀斑→焦痂）。肺炎特點突發(fā)高熱、胸痛，胸片示大葉性實變伴胸腔積液，易合并膿胸（需穿刺培養(yǎng)確診）?；撔躁P(guān)節(jié)炎單關(guān)節(jié)（膝/髖）紅腫熱痛，關(guān)節(jié)液渾濁、WBC>50,000/μL，GAS培養(yǎng)陽性。頸強直、意識障礙，CSF呈膿性改變（蛋白升高、糖降低），需注意與流感嗜血桿菌鑒別。腦膜炎表現(xiàn)肺炎及其他局部感染診斷要點實驗室與病原學檢測3.咽拭子采集標準使用無菌拭子緊貼雙側(cè)扁桃體及咽后壁旋轉(zhuǎn)擦拭3-5次，確保采集足夠上皮細胞及微生物（目標菌量需達103-10?CFU），采樣時間以感染后24-48小時陽性率最高（70%-80%）。傷口分泌物采集要點清潔傷口周邊后，用拭子深入創(chuàng)面基底采集滲出物，避免皮膚定植菌污染，樣本需立即送檢以保證細菌活性。血液培養(yǎng)指征疑似侵襲性感染（如菌血癥、TSS）時需采集雙側(cè)外周血各10-20mL，兒童至少4mL，使用專用培養(yǎng)瓶以提高檢出率。無菌部位標本采集規(guī)范傳統(tǒng)培養(yǎng)法采用血瓊脂平板培養(yǎng)24-48小時，觀察β溶血環(huán)（直徑1-2mm）及灰白色菌落，結(jié)合桿菌肽敏感試驗（抑菌圈>10mm）鑒定，準確率達90%?？焖倏乖瓩z測（RADT）基于免疫層析技術(shù)檢測C多糖抗原，15分鐘內(nèi)出結(jié)果，靈敏度70%-90%，特異度95%-99%，需同步設(shè)置陰陽性對照確?？煽啃浴Ｙ|(zhì)量控制要求培養(yǎng)需每日校準CO?培養(yǎng)箱（5%-10%濃度），RADT試劑需2-8℃避光保存，過期批次禁用。局限性分析培養(yǎng)法耗時較長（48小時），RADT假陰性時需補充培養(yǎng)或分子檢測確認。細菌培養(yǎng)與快速抗原檢測技術(shù)分子診斷技術(shù)的應(yīng)用指征PCR技術(shù)優(yōu)勢：適用于培養(yǎng)陰性但臨床高度懷疑的病例（如已使用抗生素者），可檢測毒力基因（如speA、speB）輔助判斷致病性。宏基因組測序（mNGS）：用于復(fù)雜感染（如壞死性筋膜炎合并膿毒癥）的病原體篩查，可同步檢測混合感染及耐藥基因。靶向測序選擇：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染推薦16SrRNA基因測序，腦脊液樣本需離心富集細菌DNA以提高靈敏度。治療方案與原則4.抗菌藥物選擇及聯(lián)合用藥策略青霉素V鉀片作為一線治療藥物，通過抑制細菌細胞壁合成發(fā)揮殺菌作用，對A族鏈球菌敏感株療效顯著。需注意過敏反應(yīng)風險，用藥前應(yīng)進行皮試。青霉素類藥物對青霉素過敏患兒可選擇阿奇霉素或紅霉素，通過阻礙細菌蛋白質(zhì)合成發(fā)揮作用。需警惕胃腸道不良反應(yīng)及潛在耐藥性，療程通常為3-5天。大環(huán)內(nèi)酯類替代方案對于重癥或壞死性筋膜炎病例，建議青霉素聯(lián)合克林霉素，后者可抑制細菌毒素產(chǎn)生，降低鏈球菌中毒性休克綜合征風險。聯(lián)合用藥指征血流動力學支持合并休克患兒需快速液體復(fù)蘇，必要時使用血管活性藥物如去甲腎上腺素維持血壓，同時監(jiān)測中心靜脈壓及尿量。感染源控制對深部膿腫或化膿性病灶需在抗生素治療基礎(chǔ)上行穿刺引流，并送細菌培養(yǎng)指導(dǎo)后續(xù)治療。器官功能保護針對急性腎損傷患兒應(yīng)限制液體負荷，避免腎毒性藥物；肝功能異常者需調(diào)整經(jīng)肝代謝藥物劑量，并補充谷胱甘肽等保肝藥物。并發(fā)癥監(jiān)測每日評估有無風濕熱（關(guān)節(jié)腫痛、心臟雜音）或腎小球腎炎（血尿、水腫）表現(xiàn)，必要時聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。重癥支持治療與并發(fā)癥管理要點三壞死組織清創(chuàng)確診壞死性筋膜炎后需緊急手術(shù)切除壞死組織，直至到達健康出血創(chuàng)面，術(shù)后每24-48小時評估是否需要再次清創(chuàng)。要點一要點二深部膿腫引流經(jīng)影像學確認的膿腔直徑＞3cm或?qū)股刂委?2小時無效者，需在超聲引導(dǎo)下穿刺或切開引流。扁桃體切除指征反復(fù)鏈球菌性扁桃體炎（年發(fā)作≥7次或連續(xù)3年每年≥5次）可考慮擇期扁桃體切除術(shù)，但需在感染控制后實施。要點三手術(shù)干預(yù)時機與指征預(yù)防策略與防控措施5.如既往患風濕熱、鏈球菌感染后腎炎的兒童，需長期隨訪并考慮預(yù)防性抗生素治療以降低復(fù)發(fā)風險。有并發(fā)癥病史者包括先天性免疫缺陷、長期使用免疫抑制劑或化療患兒，需定期監(jiān)測鏈球菌感染指標，出現(xiàn)咽痛或發(fā)熱時應(yīng)優(yōu)先排查鏈球菌感染。免疫功能低下兒童幼兒園、學校等密集場所的兒童因接觸頻繁易傳播，需加強晨檢，發(fā)現(xiàn)疑似病例及時隔離并消毒環(huán)境。集體生活兒童高風險人群識別與管理青霉素類首選暴露后48小時內(nèi)口服青霉素V鉀片（體重<27kg者250mg/次，≥27kg者500mg/次），每日2次，連用10天，過敏者可替換為大環(huán)內(nèi)酯類。密切接觸者管理與確診病例同住的家庭成員或同班兒童，若出現(xiàn)發(fā)熱或咽痛癥狀，即使檢測陰性也建議經(jīng)驗性用藥。特殊場景強化預(yù)防爆發(fā)流行期間，對無癥狀但快速抗原檢測陽性的帶菌者，可短期用藥以減少傳播。用藥依從性監(jiān)督強調(diào)全程足量服藥，家長需記錄用藥時間并觀察不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉），避免隨意停藥導(dǎo)致耐藥。01020304暴露后預(yù)防性用藥方案多價疫苗開發(fā)針對M蛋白血清型的30價疫苗已進入Ⅲ期臨床試驗，覆蓋90%以上致病菌株，未來可能作為常規(guī)免疫項目推廣?，F(xiàn)有疫苗局限性雖肺炎鏈球菌疫苗普及，但對A族鏈球菌無交叉保護，現(xiàn)階段仍依賴抗生素預(yù)防。高風險地區(qū)接種策略在風濕熱高發(fā)區(qū)域（如低收入國