2025ECMM、ISHAM、ASM全球指南：念珠菌病的診斷和管理精準(zhǔn)診療新標(biāo)準(zhǔn)目錄第一章第二章第三章臨床診斷概述傳統(tǒng)診斷方法分子技術(shù)與生物標(biāo)志物目錄第四章第五章第六章影像學(xué)與特殊檢查治療策略與管理綜合管理建議臨床診斷概述1.表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱（>38.5℃）、寒戰(zhàn)及常規(guī)抗生素?zé)o效，可能伴隨皮膚紅斑或膿皰等皮損，需通過血培養(yǎng)聯(lián)合直接鏡檢確診。念珠菌血癥常見于中性粒細(xì)胞減少患者，特征為多器官微膿腫（如肝脾），影像學(xué)（CT/MRI）顯示典型“牛眼征”，需結(jié)合活檢與培養(yǎng)明確。播散性念珠菌病包括肺炎（咳嗽、稠痰）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（頭痛、意識(shí)障礙）、心內(nèi)膜炎（心臟雜音）等，癥狀與受累器官功能相關(guān)。單器官感染高危血液病患者出現(xiàn)右上腹痛或持續(xù)發(fā)熱時(shí)，需通過增強(qiáng)CT/MRI排查肝臟、脾臟的微膿腫病變。慢性播散性念珠菌?。–DC）侵襲性念珠菌病表現(xiàn)高危人群篩查策略長期中性粒細(xì)胞減少、實(shí)體器官移植或HIV感染者，需定期監(jiān)測(cè)β-D-葡聚糖（BDG）及血培養(yǎng)，早期發(fā)現(xiàn)隱匿感染。免疫抑制患者機(jī)械通氣、深靜脈置管或廣譜抗生素使用者，建議聯(lián)合分子檢測(cè)（如PCR）與生物標(biāo)志物（BDG/甘露聚糖）提高檢出率。重癥監(jiān)護(hù)患者針對(duì)念珠菌腦膜腦炎高風(fēng)險(xiǎn)群體，需通過腦脊液培養(yǎng)、MRI及mNGS技術(shù)綜合評(píng)估。新生兒與早產(chǎn)兒對(duì)所有念珠菌血癥患者需評(píng)估心血管（心內(nèi)膜炎雜音）、神經(jīng)系統(tǒng)（腦膜刺激征）、眼底（眼內(nèi)炎）等潛在受累器官。系統(tǒng)性檢查高危血液病患者出現(xiàn)右上腹痛時(shí)，重點(diǎn)排查肝脾腫大或壓痛，提示CDC可能。腹部觸診觀察紅斑、結(jié)節(jié)或口腔白斑（鵝口瘡），黏膜感染需結(jié)合鏡檢與培養(yǎng)確認(rèn)。皮膚黏膜檢查長期留置導(dǎo)管者需檢查穿刺點(diǎn)紅腫、滲出物，并行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)輔助診斷。導(dǎo)管相關(guān)感染體格檢查重點(diǎn)評(píng)估傳統(tǒng)診斷方法2.標(biāo)準(zhǔn)化采血流程成人患者需采集2-3組血培養(yǎng)樣本，每組血培養(yǎng)裝置應(yīng)含20mL血液，總采血量建議達(dá)到40-60mL以提高檢出率。采血時(shí)需嚴(yán)格消毒避免污染，優(yōu)先從外周靜脈穿刺獲取標(biāo)本。培養(yǎng)瓶選擇與處理推薦使用專用真菌血培養(yǎng)瓶，采血后需立即送檢（轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間≤2小時(shí)）。對(duì)于疑似念珠菌血癥患者，建議同時(shí)進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)以覆蓋不同菌種生長需求。結(jié)果判讀與時(shí)效性血培養(yǎng)陽性標(biāo)本需結(jié)合革蘭染色快速確認(rèn)酵母樣真菌存在，陽性報(bào)警時(shí)間（TTP）可作為預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。陰性培養(yǎng)結(jié)果需結(jié)合臨床持續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)重復(fù)采樣。血培養(yǎng)與采血規(guī)范01臨床標(biāo)本（如腦脊液、組織印片）推薦使用光學(xué)增白劑（CalcofluorWhite）或PAS染色增強(qiáng)菌絲可視化，KOH濕片法適用于快速篩查但敏感性較低。染色方法選擇02鏡檢需重點(diǎn)觀察假菌絲、芽生孢子等特征性結(jié)構(gòu)，區(qū)分念珠菌屬與其他酵母樣真菌。對(duì)于無菌部位標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)任何真菌成分均具有診斷價(jià)值。形態(tài)學(xué)鑒別要點(diǎn)03除血液外，深部感染病灶（如肝臟膿腫）需同步采集組織標(biāo)本進(jìn)行壓片鏡檢，采用溶解離心法可提高體液標(biāo)本的病原體檢出率。多標(biāo)本聯(lián)合檢測(cè)04鏡檢操作需由經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員執(zhí)行，陽性結(jié)果應(yīng)結(jié)合培養(yǎng)確認(rèn)，避免將人工假象誤判為真菌結(jié)構(gòu)。質(zhì)量控制要求直接顯微鏡檢查技術(shù)培養(yǎng)基選擇常規(guī)使用沙保弱葡萄糖瓊脂（SDA），對(duì)于混合感染推薦CHROMagar顯色培養(yǎng)基輔助菌種初步鑒別。血培養(yǎng)陽性標(biāo)本需轉(zhuǎn)種固體培養(yǎng)基進(jìn)行純培養(yǎng)。培養(yǎng)條件控制培養(yǎng)溫度需維持28-30℃，持續(xù)孵育至少5-7天。對(duì)于疑似慢性播散性念珠菌?。–DC）患者，延長培養(yǎng)時(shí)間至14天可提高檢出率。菌種鑒定流程分離純化后優(yōu)先采用MALDI-TOF質(zhì)譜進(jìn)行快速鑒定，疑難菌株需結(jié)合API20CAUX生化鑒定系統(tǒng)或ITS區(qū)測(cè)序確認(rèn)。所有侵襲性感染分離株必須保留菌種進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。真菌培養(yǎng)優(yōu)化應(yīng)用分子技術(shù)與生物標(biāo)志物3.單次檢測(cè)可批量處理384個(gè)樣本，顯著降低實(shí)驗(yàn)室運(yùn)營成本，適合資源有限地區(qū)的推廣。成本效益優(yōu)勢(shì)MALDI-TOF質(zhì)譜法可在數(shù)分鐘內(nèi)完成念珠菌屬的種水平鑒定，準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)生化方法，尤其對(duì)耳念珠菌等耐藥菌株的鑒別具有關(guān)鍵價(jià)值?？焖倬珳?zhǔn)的菌種鑒定通過快速鑒定病原體，可縮短經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的窗口期，優(yōu)化藥物選擇（如區(qū)分氟康唑敏感與耐藥菌株），直接改善患者預(yù)后。臨床決策的高效支持MALDI-TOF質(zhì)譜鑒定

商業(yè)化PCR的優(yōu)先推薦與內(nèi)部方法相比，經(jīng)臨床驗(yàn)證的商業(yè)化PCR（如T2念珠菌面板）對(duì)血液樣本的檢測(cè)靈敏度更高（達(dá)91%），且能同步識(shí)別耳念珠菌等耐藥菌。廣譜PCR的局限性與應(yīng)用泛真菌PCR適用于腦脊液或組織等侵入性樣本，但存在假陽性風(fēng)險(xiǎn)，需聯(lián)合測(cè)序技術(shù)（如ITS區(qū)域測(cè)序）確認(rèn)結(jié)果。耐藥基因檢測(cè)的潛力針對(duì)棘白菌素類耐藥基因（如FKS突變）的實(shí)時(shí)PCR技術(shù)，可為治療調(diào)整提供分子依據(jù)，但尚未納入常規(guī)推薦。PCR及測(cè)序輔助診斷血清β-D-葡聚糖（BDG）檢測(cè)的敏感性約80%，但特異性受細(xì)菌感染或透析等因素干擾，單獨(dú)陽性結(jié)果不足以確診侵襲性念珠菌病。在念珠菌血癥高?；颊咧?，連續(xù)兩次BDG陽性（>80pg/mL）結(jié)合臨床指標(biāo)（如持續(xù)發(fā)熱）可提高診斷可信度，但仍需培養(yǎng)或分子檢測(cè)驗(yàn)證。檢測(cè)價(jià)值與局限性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染監(jiān)測(cè)：腦脊液BDG檢測(cè)對(duì)念珠菌性腦膜炎的診斷獲中等支持，陰性結(jié)果可輔助排除診斷。治療反應(yīng)評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BDG水平有助于評(píng)估抗真菌療效，但需注意假陰性風(fēng)險(xiǎn)（如脂質(zhì)體兩性霉素B治療期間）。臨床應(yīng)用場(chǎng)景β-D-葡聚糖審慎應(yīng)用影像學(xué)與特殊檢查4.慢性播散性感染影像評(píng)估慢性播散性念珠菌病（CDC）累及肝脾時(shí)，增強(qiáng)CT或MRI可清晰顯示微膿腫（“牛眼征”），敏感性顯著高于超聲，尤其適用于中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)期患者。增強(qiáng)CT/MRI優(yōu)先超聲檢查雖可用于CDC初步篩查，但其靈敏度高度依賴操作者經(jīng)驗(yàn)，且難以檢測(cè)微小病灶，需結(jié)合臨床高危因素（如持續(xù)發(fā)熱、右上腹痛）綜合判斷。超聲的局限性[18F]-FDGPET/CT在CDC診斷中的價(jià)值尚未明確，且存在輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，目前僅建議在傳統(tǒng)影像學(xué)結(jié)果不明確時(shí)作為補(bǔ)充手段。PET/CT的爭(zhēng)議MRI的核心地位血源性念珠菌腦膜腦炎（HCME）的典型表現(xiàn)包括腦膿腫或腦膜炎，MRI（尤其是增強(qiáng)序列）對(duì)病灶檢出率高達(dá)90%，優(yōu)于CT。腦脊液多模態(tài)檢測(cè)除培養(yǎng)外，需聯(lián)合腦脊液BDG檢測(cè)、PCR或mNGS（宏基因組測(cè)序）提高病原體檢出率，其中BDG陽性需排除其他真菌感染干擾。新生兒與免疫抑制人群HCME多見于新生兒及免疫功能低下兒童，影像學(xué)隨訪對(duì)評(píng)估治療反應(yīng)（如膿腫縮?。┲陵P(guān)重要。非特異性肺炎表現(xiàn)念珠菌肺炎影像學(xué)常呈斑片狀浸潤或結(jié)節(jié)影，需與細(xì)菌性肺炎鑒別，確診依賴組織活檢或肺泡灌洗液培養(yǎng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷心內(nèi)膜炎超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管超聲（TEE）首選：對(duì)于念珠菌性心內(nèi)膜炎，TEE可清晰顯示瓣膜贅生物（敏感性>95%），優(yōu)于經(jīng)胸超聲（TTE），尤其適用于人工瓣膜或微小病變。手術(shù)標(biāo)本檢測(cè)：手術(shù)切除的贅生物需進(jìn)行真菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及病理檢查，以明確菌種（如耳念珠菌）并指導(dǎo)抗真菌方案調(diào)整。長期隨訪必要性：即使初始治療有效，仍需定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)瓣膜功能，因念珠菌心內(nèi)膜炎易復(fù)發(fā)且可能需二次手術(shù)干預(yù)。治療策略與管理5.新一代棘白菌素藥物，采用每周一次給藥方案（首周400mg負(fù)荷劑量，后續(xù)200mg維持），其藥代動(dòng)力學(xué)特性顯著提升早期真菌清除率（第5天達(dá)77.4%），尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的念珠菌血癥患者?？ú捶覂艉兔卓ǚ覂糇鳛樘娲x項(xiàng)，推薦用于病情穩(wěn)定的侵襲性念珠菌病患者，需注意肝功能監(jiān)測(cè)，劑量需根據(jù)體重和肝功能調(diào)整。棘白菌素靜脈治療5-7天后，若患者臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且分離菌株對(duì)唑類敏感，可轉(zhuǎn)換為氟康唑或伏立康唑口服完成療程。瑞扎芬凈優(yōu)勢(shì)經(jīng)典棘白菌素選擇轉(zhuǎn)換口服治療標(biāo)準(zhǔn)棘白菌素一線治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染聯(lián)合療法脂質(zhì)體兩性霉素B（3-5mg/kg/d）聯(lián)合氟胞嘧啶（25mg/kgq6h）作為初始治療，后續(xù)根據(jù)藥敏轉(zhuǎn)為氟康唑鞏固，療程需持續(xù)4-6周并配合影像學(xué)評(píng)估。心內(nèi)膜炎手術(shù)指征對(duì)于瓣膜贅生物＞10mm、瓣膜穿孔或膿腫形成的病例，在脂質(zhì)體兩性霉素B初始治療后必須進(jìn)行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗真菌治療≥6周。慢性播散性感染監(jiān)測(cè)肝臟/脾臟微膿腫患者需持續(xù)影像學(xué)隨訪（增強(qiáng)CT/MRI），治療反應(yīng)延遲者可能需延長棘白菌素療程至8-12周。眼內(nèi)炎多學(xué)科管理對(duì)于念珠菌性眼內(nèi)炎，全身性棘白菌素治療需聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射兩性霉素B或伏立康唑，同時(shí)由眼科醫(yī)生評(píng)估是否需玻璃體切除術(shù)。新型藥物應(yīng)用方案耐藥性監(jiān)測(cè)與藥敏試驗(yàn)所有侵襲性感染分離株均需采用EUCAST或CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏測(cè)試，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)棘白菌素和唑類耐藥性，并通過MALDI-TOF或ITS測(cè)序確認(rèn)菌種。耳念珠菌篩查流程對(duì)于72小時(shí)內(nèi)無臨床改善的病例，需重復(fù)血培養(yǎng)并擴(kuò)大藥敏譜檢測(cè)，考慮替換為脂質(zhì)體兩性霉素B或高劑量棘白菌素聯(lián)合氟胞嘧啶。治療失敗應(yīng)對(duì)策略醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立念珠菌耐藥譜數(shù)據(jù)庫，特別追蹤耳念珠菌和光滑念珠菌的耐藥趨勢(shì)，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療選擇。流行病學(xué)監(jiān)控體系綜合管理建議6.免疫狀態(tài)評(píng)估所有黏膜感染患者需評(píng)估免疫功能（如HIV篩查、糖尿病控制情況），慢性或復(fù)發(fā)性感染提示需排查潛在免疫缺陷或內(nèi)分泌疾病。局部用藥優(yōu)先對(duì)于口腔、陰道等淺表黏膜念珠菌病，首選局部抗真菌藥物（如制霉菌素懸液、克霉唑陰道片），避免全身用藥帶來的副作用，尤其適用于輕中度感染。耐藥性監(jiān)測(cè)對(duì)反復(fù)治療失敗的黏膜感染應(yīng)進(jìn)行真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，重點(diǎn)關(guān)注光滑念珠菌和克柔念珠菌的氟康唑耐藥性，指導(dǎo)用藥調(diào)整。黏膜感染處理原則病原學(xué)再確認(rèn)治療72小時(shí)無響應(yīng)時(shí)需重復(fù)培養(yǎng)及分子檢測(cè)（如PCR或MALDI-TOF），排除混合感染或非念珠菌病原體（如曲霉、毛霉）。藥物濃度監(jiān)測(cè)對(duì)使用伏立康唑等唑類藥物者，需檢測(cè)血藥谷濃度（目標(biāo)1-5.5mg/L），調(diào)整劑量或切換至棘白菌素（如卡泊芬凈）。感染源控制拔除中心靜脈導(dǎo)管、清創(chuàng)壞死組織等病灶處理至關(guān)重要，尤其對(duì)念珠菌血癥合并深部感染者需聯(lián)合外科干預(yù)。聯(lián)合治療策略對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心內(nèi)膜炎等難治性感染，可考慮兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合氟胞嘧啶的協(xié)同方案，但需