醫(yī)院自查自糾專項工作實施方案為全面貫徹落實國家醫(yī)療健康行業(yè)政策法規(guī)，嚴(yán)守醫(yī)療質(zhì)量安全底線，規(guī)范醫(yī)院運營管理流程，切實解決診療服務(wù)、醫(yī)保合規(guī)、院感防控等領(lǐng)域存在的突出問題，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力與核心競爭力，保障患者就醫(yī)安全與合法權(quán)益，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本自查自糾專項工作實施方案。一、指導(dǎo)思想以《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)院感染管理辦法》等政策法規(guī)為遵循，堅持“問題導(dǎo)向、標(biāo)本兼治、全員參與、全面覆蓋”原則，聚焦醫(yī)院運營關(guān)鍵環(huán)節(jié)與風(fēng)險點，通過系統(tǒng)性自查、精準(zhǔn)化整改、長效化管控，全面排查化解各類隱患，推動醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化升級，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。二、工作目標(biāo)1.全面排查無死角：覆蓋臨床、醫(yī)技、行政、后勤全科室，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保合規(guī)、院感防控、服務(wù)流程、安全生產(chǎn)等核心領(lǐng)域，確保問題排查不遺漏、無盲區(qū)。2.問題整改全閉環(huán)：建立“排查－登記－整改－復(fù)核－銷號”全流程機制，短期問題限期清零，復(fù)雜問題分步推進，整改完成率達(dá)100%，杜絕同類問題反復(fù)出現(xiàn)。3.風(fēng)險防控筑防線：精準(zhǔn)識別運營管理中的潛在風(fēng)險，明確風(fēng)險等級與防控責(zé)任，完善制度流程，強化全員合規(guī)意識，從源頭遏制違規(guī)行為與安全隱患。4.服務(wù)質(zhì)量再提升：以自查自糾為契機，優(yōu)化診療服務(wù)流程，解決患者就醫(yī)堵點、痛點問題，提升患者滿意度，樹立醫(yī)院良好服務(wù)形象。三、組織領(lǐng)導(dǎo)為確保自查自糾工作有序推進、落地見效，成立專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確層級責(zé)任，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項工作：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組組長：院長、黨委書記（全面統(tǒng)籌，負(fù)總責(zé)）副組長：分管副院長（分領(lǐng)域牽頭，協(xié)調(diào)推進）成員：醫(yī)務(wù)科、醫(yī)?？?、院感科、護理部、質(zhì)控科、財務(wù)科、后勤保障科、設(shè)備科、信息科、各臨床科室主任/護士長、行政職能科室負(fù)責(zé)人職責(zé)：審定實施方案與自查清單，明確工作任務(wù)與時間節(jié)點；定期召開推進會，協(xié)調(diào)解決工作中的重大問題；監(jiān)督自查整改成效，考核工作落實情況。（二）工作專班牽頭部門：醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保科（聯(lián)合牽頭，統(tǒng)籌日常工作）成員：各職能科室骨干人員（按領(lǐng)域分工，落實具體工作）職責(zé)：制定細(xì)化自查清單與操作細(xì)則；組織開展全員培訓(xùn)與政策解讀；指導(dǎo)各科室自查工作，收集問題臺賬；跟蹤整改進度，開展復(fù)核驗收；匯總工作數(shù)據(jù)，撰寫階段性報告與總結(jié)報告。（三）科室落實組負(fù)責(zé)人：各科室主任、護士長（為本科室自查自糾第一責(zé)任人）成員：科室全體醫(yī)護人員、行政后勤人員職責(zé)：組織科室人員學(xué)習(xí)實施方案與政策要求；對照自查清單全面排查問題，建立科室問題臺賬；制定整改措施，明確責(zé)任人與完成時限；落實整改任務(wù)，接受工作專班復(fù)核；總結(jié)科室工作情況，上報相關(guān)材料。四、自查范圍與重點內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量安全領(lǐng)域1.核心制度落實：核查首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、危急值報告制度等18項醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況，重點檢查制度落實記錄完整性、流程規(guī)范性，杜絕形式化執(zhí)行。2.診療行為規(guī)范：排查門診診療、住院診療、手術(shù)操作的合規(guī)性，包括疾病診斷與編碼準(zhǔn)確性、診療項目與病情匹配度、手術(shù)分級管理落實情況、抗菌藥物臨床應(yīng)用（指征、劑量、療程）、特殊藥品（麻醉藥品、精神藥品）管理與使用規(guī)范。3.病歷管理質(zhì)量：檢查門診病歷、住院病歷書寫及時性、完整性、規(guī)范性，包括病歷內(nèi)容要素齊全度、醫(yī)囑執(zhí)行記錄準(zhǔn)確性、檢查檢驗報告粘貼與解讀情況、出院病歷歸檔及時性，杜絕病歷造假、漏填、錯填問題。4.檢驗檢查質(zhì)量：核查檢驗、病理、影像、超聲等醫(yī)技科室的設(shè)備校準(zhǔn)情況、操作流程規(guī)范性、結(jié)果準(zhǔn)確性與報告及時性；檢查檢驗檢查項目的合理性，杜絕過度檢查、重復(fù)檢查。5.護理質(zhì)量管控：排查護理核心制度落實（查對制度、分級護理制度等）、護理文書書寫規(guī)范、患者基礎(chǔ)護理與?？谱o理落實情況、護理不良事件上報與處理流程，保障護理安全。（二）醫(yī)?；鸷弦?guī)領(lǐng)域1.費用核算規(guī)范：核查醫(yī)保報銷項目與診療行為的匹配度，杜絕超適應(yīng)癥用藥、超范圍使用診療項目、違規(guī)串換藥品/診療項目、重復(fù)收費、分解收費、虛記費用等問題；檢查醫(yī)保目錄內(nèi)藥品耗材使用合規(guī)性，落實集采藥品耗材配備與使用要求。2.醫(yī)保政策執(zhí)行：排查門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)直接結(jié)算、慢性病/特殊病醫(yī)保備案與報銷、醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）落實情況；檢查醫(yī)保系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置與政策要求的一致性，確保醫(yī)保新政落地?zé)o偏差。3.醫(yī)?；A(chǔ)管理：核查醫(yī)?；颊呱矸莺蓑灉?zhǔn)確性，杜絕冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)；檢查醫(yī)保費用申報流程規(guī)范性，申報數(shù)據(jù)與病歷、費用清單的一致性；落實醫(yī)保政策宣講與培訓(xùn)，提升醫(yī)護人員與收費人員醫(yī)保合規(guī)意識。4.基金風(fēng)險防控：排查醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險高發(fā)環(huán)節(jié)（如康復(fù)科、疼痛科、中醫(yī)科等），分析費用異常數(shù)據(jù)（超均次費用、超目錄費用占比），核查醫(yī)保基金使用的合理性，嚴(yán)守醫(yī)保基金安全底線。（三）醫(yī)院感染防控領(lǐng)域1.重點科室管控：聚焦手術(shù)室、ICU、新生兒科、產(chǎn)科、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、口腔科等重點科室，排查環(huán)境清潔消毒流程、空氣凈化設(shè)備運維、分區(qū)管理（清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)）落實情況，杜絕交叉感染風(fēng)險。2.消毒滅菌管理：檢查醫(yī)療器械、物品的清洗、消毒、滅菌流程，包括消毒供應(yīng)中心操作規(guī)范、滅菌效果監(jiān)測記錄（物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測）、一次性醫(yī)療器械使用與銷毀管理，確保滅菌合格率達(dá)100%。3.醫(yī)療廢物管理：核查醫(yī)療廢物分類（感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性）準(zhǔn)確性、收集容器合規(guī)性、轉(zhuǎn)運流程規(guī)范性、暫存點管理（選址、標(biāo)識、消毒）、與處置單位對接記錄完整性，杜絕醫(yī)療廢物流失、泄漏問題。4.手衛(wèi)生與防護：檢查醫(yī)護人員手衛(wèi)生落實情況（手衛(wèi)生依從性、正確洗手流程）、個人防護用品（口罩、防護服等）規(guī)范佩戴；排查患者及家屬探視管理、陪護人員管控，落實院感防控要求。5.感染監(jiān)測與處置：核查醫(yī)院感染病例上報及時性、準(zhǔn)確性，感染暴發(fā)預(yù)警與處置流程規(guī)范性；檢查重點部位感染（手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等）監(jiān)測與防控措施落實情況。（四）服務(wù)質(zhì)量與患者權(quán)益領(lǐng)域1.服務(wù)流程優(yōu)化：排查掛號結(jié)算（窗口、自助機、線上）、就診引導(dǎo)、檢查預(yù)約、報告領(lǐng)取等環(huán)節(jié)的便捷性，解決排隊時間長、流程煩瑣、指引不清晰等問題；優(yōu)化急診綠色通道流程，保障危急重癥患者救治效率。2.患者隱私保護：核查診室布局合規(guī)性（單間隔斷、避免候診者直視診療區(qū)）、病歷資料與患者信息管理規(guī)范（杜絕信息泄露）、叫號系統(tǒng)隱私保護（姓名隱去中間字）、取號取藥處隱私屏設(shè)置，保障患者隱私。3.收費透明化：檢查收費項目公示完整性（價格、醫(yī)保屬性）、費用清單提供及時性與準(zhǔn)確性，杜絕亂收費、隱性收費；落實患者費用查詢與疑問解答服務(wù)，保障患者知情權(quán)。4.投訴處理機制：核查投訴受理渠道（熱線、意見箱、線上平臺）暢通性、投訴登記完整性、處理流程規(guī)范性、回復(fù)及時性，確保投訴辦結(jié)率與患者滿意度達(dá)標(biāo)；建立投訴問題復(fù)盤機制，針對性優(yōu)化服務(wù)。5.特殊群體服務(wù)：排查高齡老人、行動不便患者、殘疾人、異地患者等特殊群體的便民服務(wù)舉措（綠色通道、協(xié)助辦理手續(xù)、上門服務(wù)等）落實情況，提升服務(wù)溫度。（五）安全生產(chǎn)領(lǐng)域1.消防安全管理：檢查消防設(shè)施（滅火器、消火栓、應(yīng)急照明、疏散指示標(biāo)志）完好性與定期檢查記錄；核查疏散通道、安全出口暢通情況，杜絕占用、堵塞；檢查消防安全培訓(xùn)與應(yīng)急演練開展情況，提升全員消防意識與應(yīng)急能力。2.設(shè)施設(shè)備安全：排查電梯、高壓氧艙、壓力容器等特種設(shè)備的定期檢測與運維記錄；檢查水電線路、燃?xì)夤艿?、供氧系統(tǒng)、負(fù)壓吸引系統(tǒng)的安全運行情況，杜絕泄漏、故障等安全隱患；核查醫(yī)療設(shè)備（呼吸機、除顫儀等）定期校準(zhǔn)與故障維修記錄，保障診療設(shè)備安全。3.危險品管理：檢查易燃易爆物品（酒精、氧氣等）、有毒有害物品、放射性物品的儲存、使用與轉(zhuǎn)運規(guī)范，落實專人管理、標(biāo)識清晰、防護到位；排查危險品應(yīng)急預(yù)案與應(yīng)急處置能力。4.后勤保障安全：核查食堂食品采購（索證索票）、加工制作、儲存留樣等環(huán)節(jié)的食品安全管理；檢查院區(qū)環(huán)境保潔、垃圾清運規(guī)范；落實安保巡邏制度，保障院區(qū)人員與財產(chǎn)安全。（六）行政與運營管理領(lǐng)域1.制度建設(shè)完善：核查醫(yī)院各項管理制度（醫(yī)療、行政、后勤、財務(wù)等）的完整性、時效性，是否與最新政策法規(guī)匹配，是否存在制度空缺或過時問題；檢查制度執(zhí)行監(jiān)督機制，確保制度落地。2.財務(wù)內(nèi)控管理：排查財務(wù)收支合規(guī)性、票據(jù)管理規(guī)范、經(jīng)費使用審批流程；核查收費管理內(nèi)控機制，杜絕私設(shè)“小金庫”、收費不入賬等問題；檢查財務(wù)審計整改問題的落實情況。3.人員資質(zhì)管理：核查醫(yī)護人員、醫(yī)技人員、行政后勤人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)（執(zhí)業(yè)證書、職稱證書）有效性，杜絕無證執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)；檢查人員崗前培訓(xùn)與繼續(xù)教育落實情況，提升人員專業(yè)能力。4.信息系統(tǒng)安全：排查醫(yī)院HIS、LIS、PACS、電子病歷系統(tǒng)等信息系統(tǒng)的安全防護（數(shù)據(jù)加密、權(quán)限管理、備份機制）；核查患者信息數(shù)據(jù)安全，杜絕信息泄露、系統(tǒng)故障等問題；檢查信息系統(tǒng)升級與運維記錄。五、實施步驟（共8周）（一）動員部署階段（第1周）1.召開全院自查自糾專項工作動員大會，傳達(dá)國家政策要求與醫(yī)院實施方案，明確工作目標(biāo)、任務(wù)分工與時間節(jié)點，統(tǒng)一全員思想。2.工作專班組織開展全員培訓(xùn)，重點解讀自查范圍、重點內(nèi)容、自查清單與填報要求，提升各科室排查精準(zhǔn)度；發(fā)放相關(guān)政策文件與自查材料。3.各科室召開內(nèi)部動員會議，傳達(dá)會議精神與培訓(xùn)內(nèi)容，明確科室工作安排，落實責(zé)任人，確保全員知曉、全員參與。（二）自查排查階段（第2～3周）1.各科室對照自查清單，逐事項、逐環(huán)節(jié)開展全面排查，深入梳理問題，填寫《科室自查問題臺賬》（含問題描述、問題類型、風(fēng)險等級、責(zé)任人、計劃整改時限），確保問題排查全面、精準(zhǔn)、無遺漏。2.工作專班分組下沉各科室，指導(dǎo)自查工作，解答科室疑問，協(xié)助排查隱蔽性問題；對高風(fēng)險領(lǐng)域（醫(yī)保、院感、手術(shù)科室）開展重點抽查，補充完善問題臺賬。3.各科室于第3周末前，將《科室自查問題臺賬》報送工作專班；工作專班匯總各科室問題，形成《醫(yī)院自查問題總臺賬》，上報領(lǐng)導(dǎo)小組審定。（三）整改落實階段（第4-6周）1.各科室根據(jù)《科室自查問題臺賬》，制定細(xì)化整改措施，明確整改責(zé)任人、具體步驟與完成時限，形成《科室整改實施方案》，報工作專班備案。2.按“即查即改、分類整改”原則推進整改：?短期問題（1周內(nèi)可完成）：立即整改，整改完成后及時上報工作專班申請復(fù)核，復(fù)核通過后銷號。?中期問題（1-2周完成）：制定階段性整改計劃，按節(jié)點推進，每周上報整改進度，完成后提交復(fù)核。?長期問題（2周以上完成）：明確分階段目標(biāo)與措施，建立長效推進機制，定期上報進展，工作專班跟蹤督導(dǎo)。3.工作專班定期開展整改督導(dǎo)，每周抽查各科室整改情況，對整改不力、進度滯后的科室進行通報批評，督促限期整改；對復(fù)雜問題組織專題研討，協(xié)調(diào)資源解決。4.各科室完成整改后，開展內(nèi)部自查驗收，形成《科室整改驗收報告》；工作專班對各科室整改情況逐一復(fù)核，復(fù)核不合格的責(zé)令重新整改，直至達(dá)標(biāo)。（四）復(fù)盤總結(jié)與長效建設(shè)階段（第7-8周）1.工作專班匯總各科室整改情況，分析問題高發(fā)領(lǐng)域與根源，形成《醫(yī)院自查自糾專項工作整改總結(jié)報告》，上報領(lǐng)導(dǎo)小組；領(lǐng)導(dǎo)小組召開復(fù)盤會議，評估工作成效，梳理存在不足。2.針對自查整改中發(fā)現(xiàn)的制度漏洞、流程缺陷，修訂完善醫(yī)院各項管理制度與操作規(guī)范（如《醫(yī)保合規(guī)管理指引》《院感防控操作手冊》等），形成長效管理機制。3.開展自查自糾工作“回頭看”，工作專班隨機抽查重點科室、重點問題的整改成效，杜絕問題反彈；對整改成效顯著的科室予以表彰，對整改不到位的嚴(yán)肅追責(zé)。4.組織全員開展自查自糾工作總結(jié)培訓(xùn)，通報工作成果與典型問題，強化全員合規(guī)意識與風(fēng)險防控意識；將自查整改成效納入科室及個人年度績效考核，壓實工作責(zé)任。5.整理自查自糾工作相關(guān)材料（方案、臺賬、報告、整改記錄等），歸檔留存，以備上級部門檢查。六、保障措施（一）強化責(zé)任落實明確“院長負(fù)總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭抓、科室負(fù)責(zé)人具體抓、全員參與”的責(zé)任體系，將工作任務(wù)分解到崗、落實到人；建立責(zé)任追究機制，對自查不全面、整改不徹底、敷衍了事的科室與個人，嚴(yán)肅通報批評，扣減績效考核分?jǐn)?shù)，情節(jié)嚴(yán)重的追究相關(guān)責(zé)任。（二）強化培訓(xùn)指導(dǎo)工作專班定期組織政策培訓(xùn)與業(yè)務(wù)指導(dǎo)，邀請行業(yè)專家解讀最新政策法規(guī)，提升各科室人員的專業(yè)能力與排查精準(zhǔn)度；建立工作溝通機制（微信群、例會），及時解答科室疑問，協(xié)調(diào)解決工作難題。（三）強化督導(dǎo)考核領(lǐng)導(dǎo)小組定期督導(dǎo)工作進展，每月召開工作推進會，通報各科室工作情況；工作專班加大日常抽查力度，跟蹤整改進度，確保各項任務(wù)按時完成；將自查自糾工作成效與科室評優(yōu)、個人晉升掛鉤，激發(fā)工作積極性