2026年健康保險(xiǎn)監(jiān)管協(xié)議甲方：[監(jiān)管機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲方”）地址：[監(jiān)管機(jī)構(gòu)地址]法定代表人/授權(quán)代表：[姓名]職務(wù)：[職務(wù)]乙方：[健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙方”）地址：[健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者地址]法定代表人/授權(quán)代表：[姓名]職務(wù)：[職務(wù)]鑒于甲方是依據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)和規(guī)章對(duì)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)施監(jiān)管的機(jī)構(gòu)；乙方是依法經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)者；為規(guī)范2026年度健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，保護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展，甲乙雙方本著平等自愿、公平合理、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：第一條目的與依據(jù)本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在2026年度健康保險(xiǎn)市場(chǎng)監(jiān)管中的權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范乙方健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售行為、承保理賠、風(fēng)險(xiǎn)管理、數(shù)據(jù)報(bào)送及客戶(hù)信息保護(hù)等經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，確保其符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及政策要求，維護(hù)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)穩(wěn)定，保護(hù)社會(huì)公眾和被保險(xiǎn)人利益。第二條經(jīng)營(yíng)范圍與產(chǎn)品規(guī)范2.1乙方從事健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》、《健康保險(xiǎn)管理辦法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及其他相關(guān)法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定。2.2乙方擬開(kāi)發(fā)和銷(xiāo)售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)事先向甲方進(jìn)行產(chǎn)品備案或報(bào)送審批，并按照甲方審核或備案的要求，提交完整的產(chǎn)品設(shè)計(jì)方案、條款、費(fèi)率、準(zhǔn)備金評(píng)估等相關(guān)材料。2.3乙方健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循公平、合理、可負(fù)擔(dān)的原則，保障范圍、責(zé)任免除、等待期、免賠額、賠付比例、續(xù)保規(guī)則、猶豫期等關(guān)鍵信息表述應(yīng)清晰、明確、無(wú)歧義，不得含有夸大或誤導(dǎo)性?xún)?nèi)容。2.4乙方應(yīng)建立健全產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和管理機(jī)制，持續(xù)對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化，及時(shí)調(diào)整不符合市場(chǎng)需求或監(jiān)管要求的產(chǎn)品。第三條銷(xiāo)售行為規(guī)范3.1乙方應(yīng)建立并嚴(yán)格執(zhí)行健康保險(xiǎn)產(chǎn)品銷(xiāo)售行為管理制度，確保銷(xiāo)售過(guò)程符合法律法規(guī)和監(jiān)管要求。3.2乙方所有銷(xiāo)售渠道（包括但不限于官方網(wǎng)站、移動(dòng)應(yīng)用程序、電話(huà)銷(xiāo)售、代理人、經(jīng)紀(jì)人、銀行網(wǎng)點(diǎn)等）的銷(xiāo)售人員均應(yīng)接受合規(guī)培訓(xùn)，具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，充分理解所銷(xiāo)售產(chǎn)品的特性。3.3乙方在銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，必須向投保人提供客觀(guān)、全面的產(chǎn)品信息說(shuō)明，充分履行健康告知義務(wù)提示，并確保投保人真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地作出健康聲明。對(duì)于復(fù)雜產(chǎn)品，應(yīng)進(jìn)行清晰解釋?zhuān)_保投保人理解合同內(nèi)容。3.4乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)行為規(guī)范，禁止任何形式的誤導(dǎo)性宣傳、虛假宣傳、承諾保本保息或保證收益、進(jìn)行捆綁銷(xiāo)售或強(qiáng)制銷(xiāo)售、利用他人名義或形象作虛假或誤導(dǎo)性宣傳、偽造或篡改監(jiān)管機(jī)構(gòu)或行業(yè)組織的評(píng)價(jià)或推薦等行為。3.5乙方應(yīng)明確并充分告知投保人的猶豫期起算時(shí)間、期間以及行使猶豫期權(quán)利的后果，并保障投保人在猶豫期內(nèi)無(wú)條件退保的權(quán)利。第四條承保與核保規(guī)范4.1乙方應(yīng)制定并執(zhí)行公平、合理的核保標(biāo)準(zhǔn)和流程，對(duì)投保人的健康狀況、風(fēng)險(xiǎn)因素等進(jìn)行審慎評(píng)估。4.2乙方應(yīng)清晰、明確地告知投保人健康告知的具體事項(xiàng)和要求，并對(duì)投保人提供的健康信息進(jìn)行核實(shí)。4.3對(duì)于符合承保條件的投保人，乙方應(yīng)在承諾的時(shí)限內(nèi)完成承保決定并通知投保人。對(duì)于不符合承保條件或需要調(diào)整承保條件的，乙方應(yīng)依法合理處理，并明確告知理由。4.4乙方應(yīng)公平對(duì)待所有投保人，不得因投保人性別、地域、職業(yè)等因素進(jìn)行歧視性定價(jià)或限制承保。第五條理賠服務(wù)規(guī)范5.1乙方應(yīng)建立便捷、高效的理賠服務(wù)流程，明確理賠申請(qǐng)、資料審核、賠付核定、資金支付等環(huán)節(jié)的辦理時(shí)限和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并按照承諾時(shí)限履行義務(wù)。5.2乙方應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定和法律法規(guī)規(guī)定進(jìn)行理賠審核，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)足額、及時(shí)賠付；對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)明確告知理由。5.3乙方應(yīng)積極配合保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)共享和合作機(jī)制，遵循醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，合理確定理賠金額。涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的，應(yīng)按規(guī)定銜接。5.4乙方應(yīng)與醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)建立并維護(hù)良好的合作關(guān)系，為被保險(xiǎn)人提供便捷的就醫(yī)通道和必要的健康管理服務(wù)，提升服務(wù)體驗(yàn)。5.5乙方應(yīng)建立健全理賠反欺詐管理機(jī)制，運(yùn)用科技手段和人工審核相結(jié)合的方式，防范和打擊理賠欺詐行為。第六條續(xù)保管理規(guī)范6.1對(duì)于保障期限超過(guò)一年的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，乙方應(yīng)在保險(xiǎn)合同中明確續(xù)保規(guī)則，包括續(xù)保時(shí)間、續(xù)保條件（如費(fèi)率調(diào)整方式、保障范圍變更等）、等待期等。6.2乙方應(yīng)保障被保險(xiǎn)人在續(xù)保期間享有公平、合理的續(xù)保權(quán)利。除法律法規(guī)另有規(guī)定或合同另有約定且符合公允原則外，乙方不得因被保險(xiǎn)人健康狀況變化而拒絕續(xù)保、單獨(dú)調(diào)整其續(xù)保費(fèi)率或保障范圍，但可依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)厘定原則調(diào)整同類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)人群的續(xù)保費(fèi)率。6.3乙方應(yīng)在每個(gè)保險(xiǎn)年度開(kāi)始前合理提前通知被保險(xiǎn)人續(xù)保事宜，并提供續(xù)保方案及費(fèi)率說(shuō)明。被保險(xiǎn)人有權(quán)選擇接受或拒絕續(xù)保。6.4乙方應(yīng)建立健全續(xù)保服務(wù)機(jī)制，為被保險(xiǎn)人提供續(xù)保咨詢(xún)和協(xié)助。第七條數(shù)據(jù)管理與信息安全7.1乙方應(yīng)按照甲方要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地報(bào)送健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)，包括但不限于產(chǎn)品備案信息、銷(xiāo)售數(shù)據(jù)、投保人信息、被保險(xiǎn)人信息、理賠數(shù)據(jù)、客戶(hù)投訴數(shù)據(jù)、償付能力報(bào)告等，并保證數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)可靠。7.2乙方應(yīng)建立健全數(shù)據(jù)報(bào)送管理制度和技術(shù)系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)報(bào)送的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，并配合甲方進(jìn)行數(shù)據(jù)核查。7.3乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》、《中華人民共和國(guó)數(shù)據(jù)安全法》、《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》等法律法規(guī)，建立并完善客戶(hù)信息保護(hù)制度和技術(shù)措施，確?？蛻?hù)個(gè)人信息和健康信息的安全，防止信息泄露、篡改、丟失或被非法使用。對(duì)涉及客戶(hù)隱私的數(shù)據(jù)，應(yīng)采取加密、脫敏等處理措施。7.4乙方應(yīng)明確數(shù)據(jù)處理活動(dòng)的合規(guī)負(fù)責(zé)人，并接受甲方的監(jiān)督檢查。第八條風(fēng)險(xiǎn)防范與合規(guī)管理8.1乙方應(yīng)建立健全全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系，覆蓋健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的全過(guò)程，包括產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、銷(xiāo)售渠道風(fēng)險(xiǎn)、理賠操作風(fēng)險(xiǎn)、償付能力風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)等。8.2乙方應(yīng)持續(xù)滿(mǎn)足監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)償付能力的要求，保持穩(wěn)健的經(jīng)營(yíng)狀況。8.3乙方應(yīng)建立健全內(nèi)部合規(guī)審查機(jī)制，定期對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行合規(guī)性評(píng)估，識(shí)別、評(píng)估和控制合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取必要的整改措施。8.4乙方應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)反洗錢(qián)工作，建立健全反洗錢(qián)內(nèi)部控制制度，履行客戶(hù)身份識(shí)別、客戶(hù)身份資料和交易記錄保存、大額交易和可疑交易報(bào)告等反洗錢(qián)義務(wù)。8.5乙方應(yīng)加強(qiáng)員工職業(yè)道德和合規(guī)教育，提升全員合規(guī)意識(shí)，防范內(nèi)部欺詐和道德風(fēng)險(xiǎn)。第九條監(jiān)督檢查與法律責(zé)任9.1甲方有權(quán)依法對(duì)乙方的經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括但不限于進(jìn)入乙方經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所檢查、查閱復(fù)制相關(guān)文件資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、要求乙方報(bào)送專(zhuān)項(xiàng)報(bào)告或信息等。乙方應(yīng)積極配合甲方的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供有關(guān)情況和資料，不得拒絕、阻礙或隱瞞。9.2乙方應(yīng)建立重大風(fēng)險(xiǎn)事件、重大投訴處理及報(bào)告機(jī)制，在發(fā)生上述情況時(shí)，應(yīng)立即采取有效措施控制風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)向甲方報(bào)告。9.3乙方違反本協(xié)議約定或違反國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定的，甲方有權(quán)依據(jù)有關(guān)規(guī)定采取監(jiān)管措施，包括但不限于責(zé)令限期改正、監(jiān)管談話(huà)、警告、罰款、限制業(yè)務(wù)范圍、責(zé)令停止銷(xiāo)售相關(guān)產(chǎn)品、暫停部分或全部業(yè)務(wù)、限制分配紅利、限制向股東分紅、限制增資擴(kuò)股、指定接受托管或接管，直至吊銷(xiāo)其經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)許可證等。構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。9.4乙方對(duì)甲方依據(jù)本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)采取的監(jiān)管措施有異議的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。第十條協(xié)議期限、變更與終止10.1本協(xié)議有效期自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止，為期一年（即覆蓋2026年度）。10.2協(xié)議期滿(mǎn)前[具體時(shí)間，如三個(gè)月]，如雙方均無(wú)書(shū)面異議，本協(xié)議自動(dòng)續(xù)期一年，續(xù)期次數(shù)不限。10.3經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以書(shū)面形式變更本協(xié)議內(nèi)容。任何變更內(nèi)容均應(yīng)作為本協(xié)議不可分割的一部分。10.4出現(xiàn)下列情形之一時(shí)，本協(xié)議可提前終止：（1）本協(xié)議有效期屆滿(mǎn)，雙方未續(xù)簽；（2）雙方協(xié)商一致同意終止本協(xié)議；（3）乙方依法解散、被依法宣告破產(chǎn)或被依法吊銷(xiāo)經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)許可證；（4）甲方依法撤銷(xiāo)或注銷(xiāo)乙方的經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)許可證；（5）發(fā)生不可抗力事件，致使本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行。10.5協(xié)議終止后，乙方應(yīng)按照甲方要求，完成相關(guān)資料的移交和交接工作，并繼續(xù)履行協(xié)議中關(guān)于數(shù)據(jù)報(bào)送、信息披露、保密、爭(zhēng)議解決等依約尚未履行完畢的義務(wù)。第十一條保密條款11.1甲乙雙方對(duì)于在本協(xié)議簽署、履行及終止過(guò)程中了解或獲知的對(duì)方商業(yè)秘密（包括但不限于經(jīng)營(yíng)策略、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、客戶(hù)信息、技術(shù)信息、內(nèi)部管理資料等）和本協(xié)議內(nèi)容，均負(fù)有保密義務(wù)。11.2未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向任何第三方泄露、轉(zhuǎn)讓或許可使用該等保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求披露的除外。11.3本保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而失效，持續(xù)有效期限為本協(xié)議終止后[具體年限，如三年]。第十二條法律適用與爭(zhēng)議解決12.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。12.2因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇一項(xiàng)：甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟/提交[指定仲裁委員會(huì)名稱(chēng)]按照其屆時(shí)有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁]。第十三條其他13.1本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方關(guān)于本協(xié)議標(biāo)的的完整協(xié)議，取代此前所有口頭或書(shū)面的約定、諒解和承諾。13.2對(duì)