帕金森病伴左下肺病變疑難病例查房目錄/catalog◎1

病例匯報(bào)

護(hù)理問(wèn)題與措施

疑難點(diǎn)討論病例匯報(bào)入院診斷：1.左下肺病變性質(zhì)待定2.左下肺阻塞性肺炎3.心房顫動(dòng)4.帕金森主訴：近期感咳嗽、胸悶、頭昏、惡心、納差患者信息：姓名：趙某性別：男年齡：73歲入院時(shí)間：2025.06.03一、基本情況既往史：◆帕金森多年，目前服用多巴絲肼?！?/p>

23年12月體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)半年，CT提示左下肺不規(guī)則密度腫塊影，心影增大伴雙側(cè)胸膜腔少量積液。查

體：左下肺呼吸音明顯減低，余肺呼吸音尚清，兩肺未及濕羅音，房顫心律。二、病史資料項(xiàng)目入室后住院期間變化Braden評(píng)分20分18-20分跌倒墜床評(píng)分高高管道滑脫評(píng)分7分7分疼痛評(píng)分0分0分Padua評(píng)分1分4分NRS-20021分2分自理能力評(píng)分60分40-60分T:36.5℃HR:75

次/分R:16次/分BP:103/65mmHgSPO?:95%BG:8.9mmol/L三、護(hù)理評(píng)估D-二聚體：1.53尿常規(guī)：隱血3+心房顫動(dòng)(慢房顫)·

心電圖6-3示房顫心律，6-4示竇性心律·

中-重度三尖瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉：116.4mmol/L鉀(干式):3.4mmol/L四、檢查檢驗(yàn)肌酐(干式):51umol/LHSCRP:<0.5mg/L06.03血鈉(干式):116.4mmol/L,

綜合考慮其小細(xì)胞肺癌異位分泌可能性大，托伐普坦保

鈉排水，同時(shí)予補(bǔ)液支持治療。血鈉經(jīng)積極補(bǔ)鈉治療復(fù)查血鈉122mmol/1,

囑其繼續(xù)予托伐普坦半

片保鈉排水，同時(shí)予補(bǔ)液補(bǔ)鈉治療。06.05示房顫。會(huì)診建議加用美托洛爾緩釋片23.75mg

qd,

利伐沙

班15mgqd,加查Holter。06.04左肺下葉病變，擬予哌拉西林抗感染治療，既往青霉素皮試陽(yáng)

性，予頭孢唑肟鈉抗感染治療。五、診療過(guò)程訴胃部時(shí)有不適，予法莫替丁抑酸護(hù)胃治療。午間訴胃部不適，予鋁碳酸鎂對(duì)癥處理。06.08

出量較少，予布美他尼減輕心臟負(fù)荷?？寡祝侯^孢唑圬平喘：二羥丙茶堿坦索羅辛抗心律失常：美托洛爾治帕金森：多巴絲肼抗凝：肝素鈣利尿：布美他尼六、治療方案監(jiān)測(cè)BP、SPO22/

日BP:98-128/59-79mmHgSPO2:95-99%吸氧留置導(dǎo)尿：24小時(shí)尿量830-3450ml一級(jí)護(hù)理普食英國(guó)醫(yī)生詹姆斯帕金森報(bào)道并系統(tǒng)描述了一種以震顫麻痹為主要

癥狀疾病，并稱這一疾病“就像

一個(gè)惡魔，被它纏上的患者沒(méi)有

逃脫的希望”?，F(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)之父、法國(guó)神經(jīng)病學(xué)家讓馬丁沙可將該病命名為

“帕金森病”。PARKINSON'SDISEASE為引起人們對(duì)這種疾病的重視并紀(jì)念帕金森博士的杰出貢獻(xiàn)，他

的生日4月11日被定為“世界帕

金森病日”。七、疾病知識(shí)1817年1997年1892年帕金森病(Parkinsondisease,PD)又稱震顫麻痹(paralysisagitans),是中老年常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)平衡障礙為

臨床特征。(

口訣：顫、硬、慢、異)Parkinson'DiseaseRigidityTremorPosturalinstability七、疾病知識(shí)TheepidemiologyofParkinson'sdiseaseProfYoz

BenSilomo,PD8Sirwan

Darwesh,PhDoJorgeLlibreGuer,MD

PofConie

Maras,MD,

MatsSanLucan,DPofCarlineane,MDRobst

amuay20,2040D0htps/og106504076304198,cakt

odse是一種常見(jiàn)于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病lssood的

in(GAeAPiAutgAgegated

nwinhoteos0e

npedbyssouogg七、疾病知識(shí)Mtoconduduy·feais*kong+Fabnwngn

mPaN,PM1,0461)PefodATrenedROSi58RE5

PARKASOMSDSA|VOLUME403,5SUE

10423,P283292,JRUR72,240-snckenbhandchgomerytnybodes2030年500萬(wàn)是一種常見(jiàn)于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病Head

heldforwardDroopingeyelids,open

mouth,

salivarydroolingTremorofhandsSlowshufflinggait,shortsteps七、疾病知識(shí)年齡≥65歲年齡≥65歲患病率

1.7%患

病

率

4

%·神經(jīng)元變性、凋亡·緩慢起病，逐漸進(jìn)展·如阿爾茨海默病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等是一種常見(jiàn)于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病七、疾病知識(shí)2

護(hù)理問(wèn)題與措施3.軀體活動(dòng)障礙與黑質(zhì)病變、椎體外系功能障礙

所致震顫、步態(tài)異常有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與臥床有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓與房顫、臥床1.氣體交換受損與肺結(jié)節(jié)、肺部感染有關(guān)。5.預(yù)防導(dǎo)尿相關(guān)并發(fā)癥與留置導(dǎo)尿有關(guān)。7.活動(dòng)無(wú)耐力與房顫、三尖瓣關(guān)閉不全有關(guān)4.電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)失衡與低鈉低鉀有關(guān)2.有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)與進(jìn)食嗆咳有關(guān)護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題保持病室空氣清新，定時(shí)通風(fēng)，避免

對(duì)流，溫度18-22℃,濕度50-60%。協(xié)助半臥位，利于呼吸，減輕呼吸困難癥狀，根據(jù)耐受情況逐漸增加活動(dòng)量。選擇合適氧療方法，鼻導(dǎo)管吸氧流量

為

2

-

3L/minl1]。觀察血氧飽和度，定期動(dòng)脈血?dú)夥治?，評(píng)估氧療效果。呼吸頻率、深度、節(jié)律，有無(wú)氣喘、

發(fā)紺等癥狀，有無(wú)胸痛、心悸等。腹式呼吸、縮唇呼吸等有效的呼吸

功能訓(xùn)練，提高氣體交換率。一、氣體交換受損環(huán)境體位氧療監(jiān)測(cè)觀

察鍛煉護(hù)理評(píng)價(jià)：胸悶頭暈癥狀改善，血氧狀況良好二、誤吸誤吸誤吸處置發(fā)生誤吸應(yīng)盡早排出異物。意識(shí)清楚者側(cè)臥位頭

低腳高，扣拍背部，必要時(shí)負(fù)壓

吸引。體位軀干與地面呈≥45度，進(jìn)食結(jié)束后，

保持坐位0.5~1h,

防止食物反流到

咽部引起窒息。一

口以3~4m|[2]為宜，速度不宜過(guò)

快，每進(jìn)食一

口，

反復(fù)吞咽，確保

完全咽下。食物易吞咽，密度均勻粘性適當(dāng)，

不易松散殘留，首選糊狀食物。以高蛋白高維生素為主，保證色香味

俱全，增加食欲。食物選擇

食物種類

進(jìn)食量護(hù)理評(píng)價(jià)：目前未發(fā)生誤吸。4

拉好兩側(cè)防護(hù)欄，告知洗手間應(yīng)急鈴位置。5

指導(dǎo)患者穿長(zhǎng)短合適的衣褲，穿防滑鞋。6

指導(dǎo)患者起床三部曲，切記動(dòng)作過(guò)快，防止摔倒。7

做好床邊交接班。1.指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者力所能及的自我護(hù)理，如

系紐扣，梳頭等；協(xié)助生活護(hù)理。2.請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，指導(dǎo)病人堅(jiān)持四肢各關(guān)節(jié)

功能鍛煉。重復(fù)簡(jiǎn)單動(dòng)作，如疊衣服等。動(dòng)

作輕柔，避免疼痛、骨折。3.向患者及家屬講解預(yù)防跌倒墜床相關(guān)知識(shí)，

告知24h陪護(hù)重要性，按需巡視。三、軀體活動(dòng)障礙護(hù)理評(píng)價(jià)：仍然存在軀體活動(dòng)障礙，但未發(fā)生跌倒墜床。四、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)失衡觀察有無(wú)動(dòng)過(guò)速或心律失常，肌肉麻木無(wú)力，惡心嘔吐，頭痛，嗜睡，

肌肉痙攣，抽搐，昏迷，

顱內(nèi)壓升高等低鉀低鈉癥狀1]。遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀，告知服用方法。嚴(yán)密觀察尿量，及時(shí)檢

測(cè)電解質(zhì)。調(diào)整飲食，適當(dāng)補(bǔ)充咸菜，豆類，橙子，香蕉

等富含鈉鉀食物。護(hù)理評(píng)價(jià)：目前血鈉恢復(fù)正常。及時(shí)更換集尿袋，按時(shí)排空、記錄尿量，密切觀察尿液有無(wú)渾濁、沉淀或結(jié)晶，每周做尿常規(guī)監(jiān)測(cè)。護(hù)理評(píng)價(jià)：導(dǎo)尿管在位固定，未發(fā)生感染、保證飲水量攝入，清淡飲食，尿液維持在2000ml以上，降低尿路感

染幾率，防止尿結(jié)石形成。保持尿道外口整潔，防止細(xì)菌通過(guò)尿道口逆行感染。妥善固定導(dǎo)尿管，保持相對(duì)固定位置，避免導(dǎo)尿管活動(dòng)損傷尿道。觀察導(dǎo)尿管通暢情況，防止擠壓、變形、扭曲、堵塞，出現(xiàn)

堵塞要及時(shí)更換新。五、導(dǎo)尿相關(guān)并發(fā)癥皮膚護(hù)理觀察患者全身皮膚情況，對(duì)易于發(fā)生壓力性損傷的部位予泡沫敷料保護(hù)，班班交接。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完好，無(wú)破潰。定期翻身囑按時(shí)翻身，避免長(zhǎng)期處于同一體位，及時(shí)更換潮濕衣物，減小摩擦

力。六、有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)七、活動(dòng)無(wú)耐力心理護(hù)理憂郁、焦慮、緊張的情緒會(huì)加重病情。積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除顧慮以及對(duì)疾病的恐懼感。規(guī)律運(yùn)動(dòng)房顫最主要并發(fā)癥是血栓和中風(fēng)3,血栓脫落引起腦栓塞。不可大力拍背叩肺，臥位以右側(cè)臥位為宜。避免過(guò)度耐力運(yùn)動(dòng)，采取太極、八段錦、慢走路等方式，避免碰撞、

拉扯等防止出血。病情觀察不可隨意停藥或者更改藥量，關(guān)注用藥

情況。關(guān)注血壓、心率變化，警防快房

顫發(fā)生。關(guān)注神志、行為習(xí)慣等變化，

預(yù)防腦梗塞發(fā)生?？刂企w重肥胖增加房顫患病風(fēng)險(xiǎn)，增加房顫

患者腦卒中、血栓事件及死亡的發(fā)

病風(fēng)險(xiǎn)3。飲食管理以低熱量，低脂肪，以及低膽固醇的食物為

主，高鉀低鈉飲食，少吃動(dòng)物性油脂。八、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓指導(dǎo)患者每天適量運(yùn)動(dòng)，做踝泵運(yùn)動(dòng)[4],按摩下肢，促

進(jìn)下肢血液循環(huán)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，

血栓風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)分觀察用藥反應(yīng)。重視患者主訴，觀察有無(wú)突發(fā)胸悶胸痛及下肢皮溫升高、疼痛。遵醫(yī)囑予氣壓治療，預(yù)防深靜脈血栓。關(guān)注D-二聚體數(shù)值3

疑難點(diǎn)討論問(wèn)題一一、如何改善帕金森患者吞咽功能障礙PD

患者吞咽功能障礙以口咽期、咽期

為主。吞咽速度減緩、幅度減小、協(xié)調(diào)性減弱、

運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，具體表現(xiàn)為一口量攝食

減少、輸送速度減慢、流涎、口腔食物

殘留增多、誤吸、嗆咳等5吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少、營(yíng)

養(yǎng)不良、吸入性肺炎，是帕

金森病患者重要死亡原因?？祻?fù)評(píng)定：吞咽功能障礙篩查、臨床吞咽功能評(píng)估和吞咽功能相·

反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)評(píng)估反復(fù)吞咽能力，與誤吸相關(guān)性高，安全篩查?！?/p>

飲水試驗(yàn)飲用30ml

水來(lái)篩查有無(wú)吞咽障礙及其程度，安全快捷。評(píng)估結(jié)果：30s內(nèi)吞咽次數(shù)4次，正常；能1次咽下，但有嗆咳，中級(jí)?！?/p>

吞咽障礙問(wèn)卷

(SDQ)包含15個(gè)問(wèn)題，吞咽困難特異

性生活質(zhì)量問(wèn)卷(SWAL-QOL)

16包含44項(xiàng)提問(wèn)。·

進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查(EAT-10)7是《中國(guó)吞咽障礙評(píng)

估與治療專家共識(shí)(2017年版)》推薦的評(píng)價(jià)方法。

有10項(xiàng)相關(guān)問(wèn)題。每項(xiàng)評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)，0分表示無(wú)

障礙，4分表示障礙嚴(yán)重，總分在3分及以上視為吞咽

功能異常。評(píng)估結(jié)果：評(píng)分2分，吞咽功能正常評(píng)估量表法檢查法飲水：吞咽6勺水，吞咽時(shí)或吞咽后未出現(xiàn)嗆咳、嗓音改變、流涎等。評(píng)估臨床評(píng)估法-多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)(TOR-BSST)[8舌活動(dòng)度：可伸舌，左右擺動(dòng)，

結(jié)果正常?；颊咴谇逍选⒛茉谥蜗伦?，并能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令。嗓音檢查：說(shuō)“啊”,能維持5秒。評(píng)估結(jié)果：吞咽功能正常臨床評(píng)估法-容積-黏度測(cè)試(V-VST)

B]3個(gè)杯子盛裝3種不同稠度液體，水(低稠)-糖漿稠度液體(中稠，吸管

幫助下可吸入)-布丁狀稠度半固體(高稠，吸管幫助下無(wú)法吸入)。按順序進(jìn)食9口食物?！踢M(jìn)食姿勢(shì)：坐位，進(jìn)食時(shí)軀干能保持平衡。√放入口位置：張口正常、食物順暢，無(wú)食物漏出等。觀

察

：

√頸部聽(tīng)診：透過(guò)吞咽聲音特性輔助判斷無(wú)誤吸?！谭置谖铮和僖毫空＃c食物攪勻形成食團(tuán)；進(jìn)食后痰液未增多、

咳出痰液無(wú)食物。評(píng)估結(jié)果：中稠液體吸管幫助下可吸入，無(wú)需鼻飼。輕度增加餐次與食量：

不影響舒適度前提下，適當(dāng)增加每日餐次和食量。均衡搭配食物：

注意蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的均衡攝入。使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：

在醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下，使用合適營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，或使用增稠劑等改善

食品性狀。重度[8]短期-管飼超過(guò)4周-胃造瘺術(shù)長(zhǎng)期-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺吞咽困難可能導(dǎo)致攝入不足，需通過(guò)針對(duì)性策略進(jìn)行飲食調(diào)

節(jié)，滿足營(yíng)養(yǎng)需求。營(yíng)養(yǎng)支持保持正確姿勢(shì)：坐位，同時(shí)保持頭部微微前

傾，避免低頭或仰頭進(jìn)食，

助于減少嗆咳風(fēng)險(xiǎn)。行為療法選擇合適飲水工具：帶有軟管的吸管或特的飲水杯，減少水流入咽喉時(shí)的沖擊力。使用輔助工具：如勺子、叉子等，幫助患者

更好控制攝入量和速度?？刂扑俣群土浚盒】诼常苊庖淮芜M(jìn)食進(jìn)水過(guò)量。左旋多巴仍存在爭(zhēng)議。納入7項(xiàng)研究的薈萃

分析結(jié)果顯示，左旋多巴僅改善

少量液體的咽轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，且差異

無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥物治療多巴胺能藥物調(diào)整[8]參見(jiàn)《中國(guó)帕金森病治療指南(第四版)》中醫(yī)中藥針灸治療等中醫(yī)療法可供選擇。②口咽部冰刺激使肌肉溫度下降，收縮增強(qiáng)，有效改善軟腭

及咽部敏感度，提高吞咽相關(guān)動(dòng)作敏感度，

并刺激相應(yīng)的器官協(xié)同完成吞咽運(yùn)動(dòng)。①吞咽器官訓(xùn)練舌肌力量、靈活性訓(xùn)練(張口閉口、伸縮舌頭等),用力憋氣、吞咽法，門德?tīng)査墒址ǖ龋?/p>

每天早晚進(jìn)行10min。生物反饋訓(xùn)練③無(wú)創(chuàng)性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)I5]

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激。保持口腔衛(wèi)生刷牙漱口，減少

口腔感染風(fēng)險(xiǎn)。<4分：低危靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表---Padua

量表[4](不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率0.30%)

≥4分：高危風(fēng)險(xiǎn)因素

評(píng)分(分)

(不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率11.00%)活動(dòng)性惡性腫瘤，惡者先前有局部或遠(yuǎn)跳轉(zhuǎn)移和/或6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療和放療

34

既

往

T

E

史

3.

制功，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少36

3.

磷騎抗體綜合征。

3近期(≤1個(gè)月)創(chuàng)傷或外科手術(shù)

2

年齡≥70歲

1e

心臟和/或呼吸衰娜

1

藥物預(yù)防(首選)急性心肌模死和/或缺血性腦率中

1

低劑量普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)急性感染和/或風(fēng)濕性疾粥