內科學臨床技能慢性腎衰竭的心理護理課件演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育：從“知識灌輸”到“心理賦能”08總結目錄01前言前言作為腎內科的臨床護理工作者，我常說：“慢性腎衰竭（CRF）患者的治療，一半在腎臟，一半在心臟?！边@里的“心臟”，指的是患者被疾病反復捶打后千瘡百孔的心理狀態(tài)。我國慢性腎臟病（CKD）患病率約為10.8%，其中1%會進展為終末期腎?。‥SRD），也就是我們常說的慢性腎衰竭。這些患者需要終身依賴血液透析、腹膜透析或等待腎移植，病程長、花費高、并發(fā)癥多。我在臨床工作的12年里，見過太多患者在確診初期的崩潰、透析間期的焦慮、病情反復時的絕望——有的拒絕用藥，有的隱瞞高鉀飲食，甚至有患者在透析室偷偷抹眼淚說“活著不如死了輕松”。醫(yī)學模式早已從“生物醫(yī)學”轉向“生物-心理-社會醫(yī)學”，但在CRF的臨床實踐中，我們常過度關注血肌酐、尿素氮、電解質這些“硬指標”，卻忽視了患者“軟狀態(tài)”的崩塌。心理問題不僅會降低治療依從性，還會通過神經-內分泌-免疫軸加重腎功能損傷，形成“生理-心理”惡性循環(huán)。因此，心理護理不是“錦上添花”，而是CRF整體護理中不可或缺的“基石”。02病例介紹病例介紹我想先從張師傅的故事講起。他是我去年管床的患者，56歲，糖尿病病史15年，5年前確診糖尿病腎病，2年前進入CKD5期開始規(guī)律血液透析（每周3次）。第一次見他時，他坐在透析椅上，左手的動靜脈內瘺像條扭曲的蚯蚓——那是維持他生命的“生命線”。他盯著監(jiān)護儀上的數字，喉結動了動問我：“護士，這透析得做一輩子吧？”不等我回答，又自嘲地笑：“我閨女剛考上大學，每月透析費5000多，她學費還沒著落……”之后3個月，張師傅的狀態(tài)急轉直下：透析間期體重增長從2kg漲到4kg（遠超干體重5%的安全線），追問才知道他偷偷吃了腌制蘿卜；復查血鉀6.2mmol/L（正常3.5-5.5），ECG顯示T波高尖；更讓我擔心的是，他開始拒絕和家屬說話，有次透析時我遞溫水，他突然吼：“別管我！死了清凈！”病例介紹這不是個案。據統(tǒng)計，CRF患者焦慮發(fā)生率約45%，抑郁發(fā)生率約30%，是普通人群的2-3倍。張師傅的變化，正是典型的“慢性疾病心理應激反應”——從最初的“否認”（“我怎么會得這個??？”），到“憤怒”（“為什么是我？”），再到“妥協(xié)”（被迫接受透析），最終因長期壓力陷入“抑郁-抗拒”的負性循環(huán)。03護理評估護理評估要做好心理護理，第一步是“精準畫像”。我們需要從生理、心理、社會三個維度，像“剝洋蔥”一樣逐層分析患者的狀態(tài)。生理評估：疾病負擔是心理問題的“土壤”CRF患者常合并多種癥狀：皮膚瘙癢（毒素蓄積）、乏力（貧血）、惡心嘔吐（代謝性酸中毒）、骨痛（腎性骨病）……這些軀體不適會直接影響情緒。以張師傅為例，他的血肌酐1200μmol/L（正常53-106），血紅蛋白78g/L（正常130-175），甲狀旁腺激素（iPTH）890pg/ml（正常15-65）——嚴重貧血導致他稍動就喘，骨痛讓他整夜失眠，這些身體上的痛苦像“鈍刀子割肉”，不斷消磨他的心理韌性。心理評估：情緒、認知、行為的“三維掃描”情緒狀態(tài)：用PHQ-9（患者健康問卷）評估抑郁，GAD-7（廣泛性焦慮量表）評估焦慮。張師傅PHQ-9得分18分（≥15分重度抑郁），GAD-7得分14分（≥10分中度焦慮）。認知偏差：通過訪談發(fā)現他存在“災難化思維”——“透析花錢是個無底洞，遲早拖垮閨女”“我現在就是個廢人”；還有“宿命論”——“糖尿病腎病是絕癥，治不治都一樣”。行為表現：拒絕與家屬溝通（社會退縮）、不遵醫(yī)囑控制體重（治療依從性差）、睡眠障礙（早醒、多夢）。社會評估：支持系統(tǒng)是“心理緩沖帶”張師傅的妻子早年去世，唯一的女兒在讀大三，靠兼職和助學貸款維持；家庭月收入8000元（他退休工資4000，女兒兼職4000），透析自費部分每月約3000元，加上藥費、檢查費，幾乎入不敷出。“我閨女昨天打電話說想退學打工，”他紅著眼圈說，“是我拖累了她?！苯洕鷫毫Α⒓彝ソ巧珕适В◤摹绊斄褐弊儭柏摀保?，是壓垮他心理的“最后一根稻草”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提煉出3個核心護理診斷：在右側編輯區(qū)輸入內容1.焦慮/抑郁與疾病預后不確定、治療經濟負擔重、軀體不適反復有關依據：PHQ-9/GAD-7高分，主訴“活著沒盼頭”，睡眠障礙，社會退縮。2.自我形象紊亂與長期透析（內瘺外觀改變）、體力下降、家庭角色轉變有關依據：拒絕照鏡子，回避親友探訪，自述“不像個男人”。3.治療依從性低下與負性情緒導致的認知偏差、健康知識不足有關依據：透析間期體重增長超標，高鉀飲食史，未規(guī)律服用促紅素。05護理目標與措施護理目標與措施心理護理不是“說幾句安慰話”，而是需要“目標導向、分層干預”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?周-1月-3月”的階段性目標，并配套具體措施。短期目標（1周）：建立信任，緩解急性焦慮措施1：“非評判性傾聽”打破防御第一次深入溝通時，我搬了把椅子坐在他旁邊，關掉手機，說：“張師傅，您愿意和我聊聊最近最難受的事嗎？我不打斷，就聽您說?！彼仁浅聊?，接著像開了閘的洪水：“我以前能扛200斤大米，現在走兩步就喘；閨女從小到大沒穿過名牌，現在要為我借錢……”說著說著哭出了聲。我遞了紙巾，只說了句：“您心里太苦了。”那天結束時，他抹了把臉：“護士，好久沒人這么聽我說話了?！薄湃?，從“被看見”開始。措施2：“可控性干預”重建安全感CRF患者常因“失控感”焦慮，我們需要幫他找到“能掌控的小事”。比如教他用電子秤每天測體重（精確到100g），記錄飲食日記（用手機APP拍照上傳），設置透析間期體重增長“小目標”（從4kg降到3kg）。當他發(fā)現“今天體重只漲了2.8kg”時，眼睛亮了：“原來我能管住自己！”短期目標（1周）：建立信任，緩解急性焦慮中期目標（1月）：糾正認知偏差，改善自我認同措施1：“認知行為療法（CBT）”破局針對他的“災難化思維”，我用“證據提問法”：“您說‘透析是無底洞’，那我們算筆賬——您現在自費3000/月，女兒助學貸款畢業(yè)后4年還清，她學的是會計，起薪6000/月應該沒問題吧？”針對“宿命論”，我找了科里另一位透析10年的患者（李叔，退休教師，現在每周透析3次，還能幫社區(qū)寫黑板報），讓他們面對面交流。李叔拍著他肩膀說：“老張，我剛透析時也覺得完了，可現在孫子都會喊爺爺了——日子是過出來的，不是想出來的?！贝胧?：“角色重塑”激活價值感短期目標（1周）：建立信任，緩解急性焦慮張師傅以前是貨車司機，擅長修機械。我們聯系了醫(yī)院后勤部門，請他幫忙修透析室的輪椅、血壓計（當然是在他體力允許的情況下）。第一次修好輪椅后，護士們夸他“張師傅手真巧”，他不好意思地笑：“小毛病，以前開車經常自己修。”后來他主動說：“護士，下次有壞的東西找我，反正透析時也沒事。”——當他重新找到“被需要”的感覺，自我形象開始從“負擔”向“貢獻者”轉變。長期目標（3月）：建立支持系統(tǒng)，提升心理韌性措施1：“家庭賦能”變“孤軍奮戰(zhàn)”為“并肩作戰(zhàn)”我們組織了家庭會議，請張師傅的女兒從學校趕回來。會上，我先肯定女兒：“你堅持讀書，就是對爸爸最好的支持——他最不想看到的，是你放棄未來。”然后教他們用“家庭契約”：女兒每月匯報學習情況（讓張師傅有參與感），張師傅每天記錄“三個小成就”（如“今天沒吃高鉀水果”“幫護士修了血壓計”），家屬每周寫一句鼓勵的話（女兒寫：“爸爸，你認真透析的樣子，比以前開貨車還帥”）。短期目標（1周）：建立信任，緩解急性焦慮措施2：“同伴教育”構建心理同盟科里每月辦“腎友會”，讓老患者分享經驗（如“如何控制口渴”“透析間期的輕運動”）。張師傅從“聽眾”變成“分享者”：“我以前總偷偷吃咸菜，現在用檸檬片泡水，既解渴又沒鹽——這招是李叔教我的！”同伴的認同，比醫(yī)護的勸說更有力量。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理CRF患者的心理問題可能引發(fā)或加重兩類并發(fā)癥：生理并發(fā)癥（如高鉀血癥、心力衰竭）和心理并發(fā)癥（如自殺傾向），需要“雙軌觀察”。生理并發(fā)癥的心理誘因與干預張師傅曾因情緒崩潰大量進食橘子（高鉀），導致血鉀6.5mmol/L，出現肢體麻木、心率減慢。我們總結規(guī)律：他每次和女兒通電話后（擔心女兒學業(yè)）、透析前（害怕透析不適）、看到病友去世后（死亡焦慮），更容易“失控飲食”。針對這些“情緒觸發(fā)點”，我們教他“三步應對法”：感覺要“暴食”時，先深呼吸10次（降低交感神經興奮），然后給護士發(fā)消息（轉移注意力），最后吃1片低鉀的黃瓜（替代滿足）。心理并發(fā)癥的預警與急救抑郁嚴重的患者可能出現自殺念頭。我們重點觀察：突然變得“異常平靜”（從抗拒到“無所謂”）、交代“身后事”（如“我走了，存折在抽屜里”）、藏藥或收集銳器。張師傅有次說“活著真累”，我們立即啟動“心理急救”：聯系心理科會診（評估自殺風險）、增加家屬陪護、在透析室安排他和開朗的患者同桌（環(huán)境正向影響）。07健康教育：從“知識灌輸”到“心理賦能”健康教育：從“知識灌輸”到“心理賦能”傳統(tǒng)健康教育常側重“不要吃高鉀”“控制體重”，但忽略了患者“為什么做不到”。我們的教育要“帶溫度”，把“要求”變成“支持”。疾病知識：用“生活化語言”降低恐懼比如解釋“內瘺”：“您手上的‘小鼓包’是咱們的‘生命通道’，就像家里的自來水管道，平時要保護好——別提重物、別戴緊鐲子，每天摸摸有沒有‘沙沙’的血管雜音，就像檢查水管通不通。”治療配合：“動機式訪談”代替“命令”當患者說“我不想打針（促紅素）”，別急著說“必須打”，而是問：“您不想打的時候，最擔心什么？”張師傅說：“打針疼，而且貴?！蔽覀兓貞骸拔依斫饽绿郏鋵嵈偌t素可以皮下注射（比肌肉注射疼輕），而且現在有醫(yī)保報銷70%——您覺得試試皮下注射，能不能接受？”自我管理：“技能訓練”增強掌控感教患者用“情緒日記”：每天記錄“今天最開心的事”“最難受的事”“我是怎么應對的”。張師傅的日記從“透析疼，難受”，逐漸變成“今天體重漲了2kg，達標！護士夸我了，開心”。家屬教育：“照護者”也需要被照護我們給家屬開“家屬課堂”，教他們“非暴力溝通”：不說“你又吃高鉀了！”，而是說“爸爸，我看你今天吃了橘子，有點擔心你的血鉀——咱們下次吃蘋果好不好？”；教他們“情緒急救”：當患者發(fā)脾氣時，先離開現場10分鐘（避免沖突升級），等情緒平復后再溝通。08總結總結現在的張師傅，透析間期體重控制在2.5kg以內，血鉀維持在4.5mmol/L左右，血紅蛋白升到105g/L。更讓我欣慰的是，他成了腎友會的“活躍分子”，總說：“透析這事兒，怕也得做，不如樂著做——我閨女說等她畢業(yè)，要帶我去旅游呢！”12