消化內(nèi)科核心疾病食管賁門黏膜撕裂護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的一線護(hù)士，我常說“胃腸無小事”——看似普通的嘔吐，可能藏著致命風(fēng)險(xiǎn)。食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）就是這樣一種“隱匿的急重癥”。記得去年夜班，一位32歲男性患者被扶進(jìn)搶救室，渾身酒氣，反復(fù)嘔吐后突然嘔出半盆鮮血，家屬慌得直哭。那時(shí)我便深刻意識到：這種因劇烈嘔吐導(dǎo)致賁門黏膜縱行撕裂的疾病，雖發(fā)病率占上消化道出血的2%-14%（《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》數(shù)據(jù)），但起病急、出血猛，若護(hù)理不及時(shí)，可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命。今天，我想結(jié)合這10余年接觸的近百例病例，從“看見”到“守護(hù)”，和大家聊聊這類患者的護(hù)理要點(diǎn)。我們不僅要掌握止血、補(bǔ)液等技術(shù)，更要讀懂嘔吐背后的“求救信號”，用專業(yè)與溫度為患者筑起生命防線。02病例介紹病例介紹就從剛才提到的那位32歲患者說起吧（經(jīng)患者同意，隱去真實(shí)姓名）。患者張某，2023年7月15日23:30由120送入急診。家屬主訴：“今晚和朋友聚餐喝了約500ml高度白酒，回家后開始劇烈嘔吐，吐了7、8次，最后一次吐完突然嘔血，血量大概有400ml，鮮紅色，帶少許胃內(nèi)容物。”查體：T36.8℃，P112次/分（細(xì)速），R20次/分，BP90/55mmHg；神志清楚但面色蒼白，煩躁不安，雙手冰涼；腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛；腸鳴音活躍（10次/分）。急診查血常規(guī)：Hb92g/L（入院時(shí)），2小時(shí)后復(fù)查降至85g/L；急診胃鏡（凌晨1:00）顯示：賁門黏膜見一長約1.5cm縱行撕裂，創(chuàng)面滲血活躍，可見小血管裸露——確診食管賁門黏膜撕裂綜合征。病例介紹治療經(jīng)過：立即禁食、胃腸減壓；予注射用艾司奧美拉唑鈉80mg靜推負(fù)荷劑量，后以8mg/h持續(xù)泵入抑酸；輸注紅細(xì)胞懸液2U、平衡鹽溶液1000ml擴(kuò)容；內(nèi)鏡下予鈦夾止血（夾閉3枚）。術(shù)后收入消化內(nèi)科病房，72小時(shí)后復(fù)查胃鏡見撕裂處黏膜基本愈合，無活動性出血，逐步過渡至流質(zhì)飲食，1周后康復(fù)出院。這個(gè)病例像面鏡子——它讓我們看到：一次失控的嘔吐，可能是黏膜撕裂的“導(dǎo)火索”；而及時(shí)的識別與護(hù)理，能成為逆轉(zhuǎn)病情的“關(guān)鍵鑰匙”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對食管賁門黏膜撕裂患者，護(hù)理評估要像“剝洋蔥”，從表象到本質(zhì)，逐層挖掘風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。結(jié)合張某的案例，我總結(jié)了四個(gè)維度的評估重點(diǎn)：健康史：尋找“撕裂誘因”首先要追問“嘔吐鏈”——患者嘔吐的頻率、持續(xù)時(shí)間、嘔吐物性質(zhì)（是否為胃內(nèi)容物、膽汁），以及嘔吐前是否有腹壓驟增的動作（如劇烈咳嗽、用力排便、醉酒后嘔吐）。張某的病史中，“大量飲酒+反復(fù)劇烈嘔吐”正是典型誘因——酒精刺激胃黏膜導(dǎo)致嘔吐反射，嘔吐時(shí)胃內(nèi)壓驟升（可達(dá)160-200mmHg），賁門-食管連接處的黏膜被強(qiáng)力牽拉，最終撕裂。身體狀況：警惕“出血信號”生命體征：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）提示失血性休克早期；張某入院時(shí)BP90/55mmHg、P112次/分，正是休克代償期的表現(xiàn)。嘔血與黑便：觀察嘔血的顏色（鮮紅/暗紅）、量（＞400ml為大量出血）、是否混有胃內(nèi)容物；張某首次嘔血量約400ml，且為鮮紅色，提示活動性出血。腹部體征：上腹部壓痛（因黏膜撕裂刺激），但無肌緊張、反跳痛（與消化道穿孔鑒別）；張某查體僅上腹部輕壓痛，符合本病特點(diǎn)。010203心理社會狀況：解碼“恐懼來源”患者往往因突然嘔血產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼——“我是不是快死了？”“以后還能喝酒嗎？”張某入院時(shí)反復(fù)問“會不會留后遺癥”，雙手緊攥床單，這是典型的急性應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)要評估家屬的支持度，張某的妻子全程陪同，卻因過度擔(dān)心而手足無措，這種“雙向焦慮”需要同步干預(yù)。輔助檢查：鎖定“病變證據(jù)”胃鏡是金標(biāo)準(zhǔn)，但需把握時(shí)機(jī)——出血后24-48小時(shí)內(nèi)檢查陽性率＞90%（超過72小時(shí)可能因黏膜愈合漏診）。張某的急診胃鏡不僅明確了撕裂位置（賁門）、長度（1.5cm），還指導(dǎo)了內(nèi)鏡下止血的決策。此外，血常規(guī)（Hb動態(tài)下降）、凝血功能（排除凝血障礙）、血生化（評估電解質(zhì)紊亂）也是關(guān)鍵指標(biāo)。通過這四個(gè)維度的評估，我們能精準(zhǔn)判斷患者的“危險(xiǎn)等級”，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，食管賁門黏膜撕裂患者的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（以張某為例）：體液不足與上消化道出血、嘔吐導(dǎo)致體液丟失有關(guān)：張某Hb85g/L（正常130-175g/L），BP90/55mmHg，尿量30ml/h（正常＞50ml/h），符合此診斷。急性疼痛與賁門黏膜撕裂、胃酸刺激創(chuàng)面有關(guān)：張某主訴“胸口火燒樣痛”，疼痛評分4分（NRS量表），拒按上腹部。焦慮與突然嘔血、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：張某頻繁詢問“會不會再出血”，睡眠差，SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮）。潛在并發(fā)癥：再出血與撕裂處血管未完全閉合、胃酸侵蝕有關(guān)：胃鏡顯示創(chuàng)面有小血管裸露，存在再出血風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理診斷知識缺乏（疾病認(rèn)知、自我管理）與首次發(fā)病、對誘因不了解有關(guān)：張某入院時(shí)說“吐出血就是胃出血，養(yǎng)幾天就好”，未意識到劇烈嘔吐是直接誘因。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——體液不足可能加重休克，疼痛會誘發(fā)再次嘔吐（增加腹壓），焦慮則影響依從性，而知識缺乏可能導(dǎo)致出院后復(fù)發(fā)。護(hù)理時(shí)需“多線作戰(zhàn)”，逐個(gè)擊破。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量，措施需“精準(zhǔn)到分鐘”。以張某為例，我們制定了以下目標(biāo)與對應(yīng)措施：目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，維持有效循環(huán)血量措施：動態(tài)監(jiān)測生命體征：每15-30分鐘測BP、P、R（張某前2小時(shí)每15分鐘測1次，BP穩(wěn)定后改為每小時(shí)1次）；建立2條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于抑酸）：首日輸注平衡鹽1500ml、紅細(xì)胞2U，尿量提升至60ml/h；記錄24小時(shí)出入量：重點(diǎn)關(guān)注嘔血量（張某首次嘔血400ml，后續(xù)2小時(shí)無嘔血）、尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）；觀察末梢循環(huán)：觸摸四肢溫度（張某入院時(shí)雙手冰涼，補(bǔ)液后3小時(shí)轉(zhuǎn)暖）、甲床充盈時(shí)間（從5秒縮短至2秒）。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)疼痛評分≤2分，減少嘔吐次數(shù)措施：體位護(hù)理：取半臥位（床頭抬高30），避免平臥位誤吸；張某嘔吐時(shí)協(xié)助頭偏向一側(cè)，輕拍背部；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予間苯三酚80mg靜滴緩解痙攣（30分鐘起效），奧美拉唑持續(xù)泵入（維持胃內(nèi)pH＞6，減少胃酸對創(chuàng)面的刺激）；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)緩慢深呼吸（用鼻吸氣4秒，口呼氣6秒），播放輕音樂（張某選擇了鋼琴曲《卡農(nóng)》），分散注意力；控制嘔吐：予昂丹司瓊8mg靜推止吐（15分鐘起效），避免因嘔吐再次增加腹壓。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)疼痛評分≤2分，減少嘔吐次數(shù)（三）目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮評分≤40分（正常范圍），提高治療依從性措施：共情溝通：握著張某的手說：“我理解你現(xiàn)在很害怕，我們科處理過很多類似患者，只要配合治療，很快能好轉(zhuǎn)?！保◤埬沉鳒I說“謝謝你們沒放棄我”）；信息透明：用手機(jī)展示類似病例的康復(fù)過程（征得其他患者同意后），解釋內(nèi)鏡止血的原理（“鈦夾就像小夾子，把出血的地方夾住，等黏膜長好就脫落了”）；家屬參與：指導(dǎo)張某妻子用溫水幫他擦臉、按摩手部，傳遞支持；張某妻子后來告訴我：“他聽我說話，情緒明顯穩(wěn)了?！蹦繕?biāo)4：住院期間無再出血發(fā)生措施：絕對臥床：前24小時(shí)禁止翻身坐起（防止體位變動導(dǎo)致鈦夾脫落），24小時(shí)后可床上翻身（動作輕柔）；飲食管理：嚴(yán)格禁食（前48小時(shí)），48小時(shí)后評估無嘔血、大便轉(zhuǎn)黃（潛血陰性），予溫涼流質(zhì)（米湯50ml/次，2小時(shí)1次）；張某第3天開始喝米湯，未訴不適；觀察出血跡象：每4小時(shí)查看嘔吐物、大便顏色（張某術(shù)后第2天大便轉(zhuǎn)黃，潛血陰性）；監(jiān)測Hb（術(shù)后第3天升至105g/L）；避免腹壓增高：指導(dǎo)張某咳嗽時(shí)按壓上腹部（用軟枕抵住），通便時(shí)予開塞露（禁止用力排便）。目標(biāo)5：出院前掌握疾病誘因及預(yù)防方法措施：一對一宣教：用圖卡展示“嘔吐-腹壓升高-黏膜撕裂”的因果鏈（張某說“原來不是吐得厲害就沒事，反而更危險(xiǎn)”）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“戒酒”“避免暴飲暴食”“嘔吐時(shí)及時(shí)就醫(yī)”（張某主動說“我以后再也不喝這么多了”）；發(fā)放宣教單：包括飲食過渡表（流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食，每階段3天）、藥物服用方法（奧美拉唑需餐前30分鐘服）。這些措施不是“紙上談兵”——張某的康復(fù)軌跡就是最好的驗(yàn)證：術(shù)后24小時(shí)BP110/70mmHg，疼痛評分1分；3天后焦慮評分38分；住院7天無再出血，順利出院。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理食管賁門黏膜撕裂的并發(fā)癥像“暗礁”，稍有疏忽就可能翻船。最常見的是再出血、感染和失血性休克，需“眼觀六路，耳聽八方”。再出血：最棘手的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：嘔血：再次出現(xiàn)鮮紅色或暗紅色嘔血（張某術(shù)后第1天曾嘔吐1次，為咖啡色液體，量約50ml，是陳舊性血，未緊張）；黑便：大便呈柏油樣（提示上消化道出血＞50ml）；生命體征：BP下降＞20mmHg、HR增快＞20次/分（張某術(shù)后每4小時(shí)測BP，均穩(wěn)定在100-110/60-70mmHg）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb每小時(shí)下降＞10g/L（張某術(shù)后Hb穩(wěn)定上升）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)再出血，立即禁食、胃腸減壓，通知醫(yī)生；保持呼吸道通暢（備吸引器），防止誤吸；再出血：最棘手的“隱形殺手”快速補(bǔ)液（先晶體后膠體），必要時(shí)配血輸血；心理安撫：“我們已經(jīng)處理過這種情況，現(xiàn)在馬上幫你止血?！备腥荆阂妆缓鲆暤摹奥蹲印庇^察要點(diǎn)：體溫：＞38.5℃（張某術(shù)后體溫37.2-37.5℃，屬吸收熱）；血常規(guī)：WBC＞10×10?/L（張某術(shù)后WBC8.5×10?/L，正常）；腹部體征：有無壓痛、反跳痛（張某無）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作：胃腸減壓時(shí)每日更換引流袋，口腔護(hù)理2次/日（張某用生理鹽水棉球清潔口腔，訴“舒服多了”）；避免交叉感染：限制探視（張某病房僅留1名家屬）；合理使用抗生素：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛預(yù)防感染（張某用3天，無不良反應(yīng)）。失血性休克：最危險(xiǎn)的“倒計(jì)時(shí)”觀察要點(diǎn)：意識：從煩躁到淡漠（張某入院時(shí)煩躁，補(bǔ)液后逐漸安靜）；尿量：＜0.5ml/kg/h（張某入院時(shí)尿量30ml/h，補(bǔ)液后60ml/h）；皮膚：濕冷、花斑（張某入院時(shí)雙手冰涼，補(bǔ)液后轉(zhuǎn)暖）。護(hù)理措施：頭低足高位（抬高下肢20-30），增加回心血量；中心靜脈壓監(jiān)測（CVP＜5cmH?O提示血容量不足）；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺），維持收縮壓＞90mmHg。這些觀察不是“機(jī)械記錄”，而是“動態(tài)預(yù)警”——護(hù)士的眼睛，要像24小時(shí)運(yùn)行的“生命監(jiān)測儀”。07健康教育健康教育“預(yù)防復(fù)發(fā)”是健康教育的核心，要把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”。結(jié)合張某的出院指導(dǎo)，我總結(jié)了“四要四不要”：要知道：疾病的“前世今生”用通俗的話解釋：“你的胃和食管連接處的黏膜被劇烈嘔吐‘撕開了’，就像衣服被扯了個(gè)口子，現(xiàn)在長好了，但以后要小心別再扯到?！币龅剑猴嬍车摹把驖u進(jìn)”術(shù)后1周：溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），每次≤100ml，每日6-8次；01張某出院時(shí)，我給他畫了一張“飲食進(jìn)度表”，他說“看著這個(gè)表，吃飯就不慌了”。04術(shù)后2周：半流質(zhì)（粥、軟面條），避免粗糙（如堅(jiān)果）、過燙（＞40℃）、酸辣（如辣椒、醋）；02術(shù)后1個(gè)月：軟食（米飯、蒸蛋），逐漸過渡到正常飲食；03要改變：生活的“危險(xiǎn)習(xí)慣”戒酒：明確告知“酒精會刺激胃，誘發(fā)嘔吐，是黏膜撕裂的‘幫兇’”；張某承諾“以后最多喝半杯紅酒”；01避免暴飲暴食：建議“吃七分飽，細(xì)嚼慢咽”；02控制腹壓：咳嗽時(shí)按壓上腹部，便秘時(shí)用開塞露（禁止用力）；03不要等：異常情況的“及時(shí)就醫(yī)”重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“如果再次出現(xiàn)嘔吐、嘔血、黑便，或者頭暈、心慌，立刻來醫(yī)院，別拖延！”張某出院時(shí)，我把科室電話寫在他的手機(jī)備忘錄里，他說“有這個(gè)電話，心里踏實(shí)”。健康教育不是“說教”，而是“賦能”——讓患者從“被動治療”變?yōu)椤爸鲃庸芾怼?，這才是護(hù)理的最高境界。08總結(jié)總結(jié)從張某的康復(fù)到近百例患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，我深刻體會到：食管賁門黏膜撕裂的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。