一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：“治”與“防”并重03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎中醫(yī)調(diào)理要點課件01前言前言作為從事外科護理工作十余年的臨床護理人員，我對血栓閉塞性脈管炎（TAO）并不陌生。這是一種好發(fā)于青壯年男性、以中小動靜脈節(jié)段性非化膿性炎癥和腔內(nèi)血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病，患者常因肢體缺血出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛，甚至潰瘍壞疽，被民間稱為“脫疽”。在臨床實踐中，我深切體會到：單純依賴西醫(yī)擴管、抗凝或手術(shù)治療，往往難以解決患者長期的氣血瘀滯、脈絡(luò)不通問題；而中醫(yī)通過辨證論治，結(jié)合中藥內(nèi)服、外治及特色護理技術(shù)，能顯著改善肢體血運、緩解疼痛、促進創(chuàng)面修復(fù)，與西醫(yī)形成互補。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家分享TAO患者的中醫(yī)調(diào)理要點。02病例介紹病例介紹記得去年冬天，我科收治了42歲的張師傅。他是一名長途貨車司機，煙齡20年，日均2包。主訴“左下肢間歇性跛行1年，靜息痛1月”。入院時，他蜷縮在病床上，左手反復(fù)揉搓左腿，眉頭緊蹙：“護士，這腿晚上疼得睡不著，像有針在扎，用熱水敷能緩一會兒，可越敷越?jīng)觥弊穯柌∈罚?年前，他發(fā)現(xiàn)步行500米左右左小腿就酸脹疼痛，休息后緩解，當時沒在意；近1月疼痛加重，夜間靜息痛明顯，足背皮膚發(fā)紺，大腳趾出現(xiàn)0.5cm×0.5cm淺潰瘍。既往無糖尿病、高血壓史，無外傷史。中醫(yī)四診：面色晦暗，舌質(zhì)紫暗、苔薄白，脈沉細澀；左下肢皮溫低，足背動脈搏動消失，Buerger試驗陽性（抬高下肢30秒，足部蒼白；下垂后潮紅）；ABI（踝肱指數(shù)）0.4（正常0.9-1.3），下肢動脈超聲提示左脛前動脈節(jié)段性閉塞。123病例介紹中醫(yī)辨證：寒濕阻絡(luò)，氣血瘀滯（初期以寒凝血瘀為主，久病耗氣，漸至氣虛血瘀）。這個病例很典型——長期吸煙（煙毒傷絡(luò)）、職業(yè)因素（久坐受寒）是誘因，癥狀從間歇性跛行進展到靜息痛，符合TAOⅡ期（根據(jù)Fontaine分期）。他的痛苦讓我更堅定：必須用中西醫(yī)結(jié)合的方法，幫他“通脈絡(luò)、止疼痛、促修復(fù)”。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的TAO患者，護理評估需兼顧西醫(yī)病理和中醫(yī)辨證，重點關(guān)注“瘀”與“虛”的動態(tài)變化。西醫(yī)維度評估肢體缺血程度：觀察皮溫（左足較右足低3℃）、皮膚顏色（發(fā)紺）、趾端毛細血管充盈時間（＞5秒，正常＜2秒）；觸診足背動脈（消失）、脛后動脈（減弱）；測量ABI（0.4提示重度缺血）。01疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息痛時評7分，夜間加重至9分；疼痛性質(zhì)為“刺痛、灼痛”，符合血瘀疼痛特點。02危險因素：吸煙史（核心誘因）、職業(yè)（久坐、下肢受涼）、營養(yǎng)狀況（體重指數(shù)21，輕度消瘦，提示久病耗氣）。03中醫(yī)維度評估體質(zhì)辨識：張師傅形瘦，平素怕冷，喜熱飲，屬陽虛體質(zhì)；舌紫暗、脈沉細澀，為氣血瘀滯之象。證型演變：初期“寒凝血瘀”（間歇性跛行、遇寒加重），現(xiàn)“氣虛血瘀”（靜息痛、潰瘍、脈沉細），需動態(tài)觀察是否進展為“熱毒傷陰”（若潰瘍感染、紅腫熱痛）。生活方式：飲食偏嗜（喜冷飲、肉食）、作息不規(guī)律（熬夜跑車）、缺乏運動（久坐），均與“氣血運行不暢”相關(guān)。通過評估，我們明確了張師傅的核心問題：肢體缺血（“不通則痛”）、正氣不足（“不榮則痛”）、不良生活習(xí)慣（誘因持續(xù)存在）。這為后續(xù)護理診斷和措施提供了依據(jù)。04護理診斷護理診斷結(jié)合NANDA護理診斷標準與中醫(yī)辨證，張師傅的主要護理問題如下：1急性/慢性疼痛（左下肢）：與肢體缺血、局部組織缺氧有關(guān)（中醫(yī)：氣血瘀滯，不通則痛）。2外周組織灌注無效：與動脈閉塞、血流減少有關(guān)（中醫(yī)：脈絡(luò)瘀阻，氣血不能濡養(yǎng)四肢）。3焦慮：與疼痛影響睡眠、擔心截肢有關(guān)（中醫(yī)：久病耗氣，肝氣不舒）。4知識缺乏（特定的）：缺乏TAO病因、戒煙及中醫(yī)調(diào)理的相關(guān)知識。5有皮膚完整性受損的危險：與肢體缺血、潰瘍存在有關(guān)（現(xiàn)已有淺潰瘍，需防感染擴大）。6這些診斷環(huán)環(huán)相扣——缺血導(dǎo)致疼痛和組織損傷，疼痛和預(yù)后擔憂引發(fā)焦慮，而知識缺乏又可能加劇危險因素（如繼續(xù)吸煙）。705護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“通脈絡(luò)、補氣血、調(diào)情志、防加重”的中醫(yī)特色護理目標：1周內(nèi)靜息痛NRS評分≤4分，夜間能入睡；2周內(nèi)足溫回升1-2℃，潰瘍無擴大；1月內(nèi)患者掌握戒煙技巧及日常調(diào)理方法。具體措施如下：疼痛管理：“通”與“養(yǎng)”結(jié)合中醫(yī)認為“痛則不通，榮則不痛”，需兼顧活血通脈與益氣養(yǎng)血。中藥外治：予自擬“溫經(jīng)通脈方”（艾葉30g、紅花15g、桂枝20g、川芎15g、乳香10g）煮沸后放至40℃（避免燙傷！TAO患者感覺減退易誤判溫度），每日2次熏洗左下肢（潰瘍處避開浸泡，予中藥濕敷：黃柏、地榆各10g煎水，紗布覆蓋）。熏洗時我常陪張師傅聊天：“您看，藥氣慢慢滲進皮膚，就像給血管做按摩，把堵著的‘小血栓’推開?！彼鸪鯎摹皼鏊洹?，但看到足背漸轉(zhuǎn)淡紅，說“確實沒那么涼了”。穴位貼敷：選取足三里（健脾益氣）、三陰交（活血）、太沖（疏肝），予活血化瘀膏（川芎、延胡索、冰片打粉，凡士林調(diào)糊）貼敷，每日1次，每次6小時。貼敷后他反饋“小腿有熱流往腳上走”。西醫(yī)輔助：遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝、前列腺素E1擴管，疼痛劇烈時短期用加巴噴丁（針對神經(jīng)病理性疼痛），但強調(diào)“中藥是根本，西藥是幫手”。改善組織灌注：“動”與“靜”平衡中醫(yī)運動療法：指導(dǎo)“溫經(jīng)抬腿功”：平臥位，雙下肢抬高45維持2分鐘（促進靜脈回流），再下垂床邊2分鐘（利用重力增加動脈灌注），最后平放2分鐘，循環(huán)5次，每日2組。張師傅起初做2次就喊累，我鼓勵他：“就像給血管做‘廣播操’，堅持住，血流會越來越順?！?周后他能完成5組，足背皮溫從28℃升至30℃。艾灸溫通：用雷火灸懸灸氣海、關(guān)元（溫陽益氣），每穴10分鐘，每日1次。他說“肚子暖了，腿好像也跟著熱乎”——中醫(yī)“溫煦先天，濡養(yǎng)后天”的道理，在他身上得到了驗證。生活護理：保持室溫22-24℃，下肢穿保暖襪（避免過緊），禁用熱水袋（防燙傷）。我特意給他帶了雙厚棉襪：“您跑車時也穿著，別讓腿再受凍?！鼻橹菊{(diào)護：“疏肝”與“解憂”并重張師傅總念叨“會不會截肢”，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)。我翻出本科室既往康復(fù)患者的照片：“您看老李，和您情況差不多，現(xiàn)在能遛彎、買菜?！蓖瑫r用中醫(yī)“肝主疏泄”理論疏導(dǎo)：“您老焦慮，肝氣郁結(jié)，氣血更堵。咱們每天聽段相聲，心情好了，血脈也通得快。”他逐漸放松，開始和同病房患者聊跑車趣事，睡眠改善后，疼痛評分也降到了3分。潰瘍護理：“清”與“斂”結(jié)合針對0.5cm淺潰瘍，予中醫(yī)“煨膿長肉”理念：先用生理鹽水清潔創(chuàng)面，再敷生肌玉紅膏（當歸、白芷、紫草等，活血生?。鈱痈采w無菌紗布。換藥時我邊操作邊解釋：“這藥膏像給傷口蓋了層‘營養(yǎng)被’，慢慢把壞肉去掉，好肉長出來。”2周后潰瘍縮小至0.3cm，滲出減少。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理TAO最危險的并發(fā)癥是潰瘍感染、壞疽甚至截肢，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。觀察要點局部：每日觀察潰瘍大小、深度、滲出物（顏色、氣味），皮膚是否出現(xiàn)紅腫熱痛（提示感染）；觸摸足背溫度是否進行性下降（警惕動脈閉塞加重）。全身：監(jiān)測體溫（＞37.5℃需警惕感染）、血常規(guī)（白細胞升高）、血糖（排除糖尿病足）。護理措施1感染防控：若潰瘍滲出增多、有膿性分泌物，立即取標本做細菌培養(yǎng)，予黃連、黃芩煎水濕敷（清熱解毒），必要時聯(lián)合抗生素（但優(yōu)先中醫(yī)外治，減少耐藥）。2壞疽預(yù)警：若趾端變黑、界限不清，提示干性壞疽，需限制活動，避免碰撞；若出現(xiàn)濕性壞疽（紅腫、惡臭），及時聯(lián)系醫(yī)生評估是否需清創(chuàng)。3心理支持：無論出現(xiàn)哪種并發(fā)癥，都要向患者解釋“只要配合治療，大部分能控制”，避免恐慌加重氣血瘀滯。4張師傅住院期間潰瘍未感染，我常提醒他：“您看這傷口在慢慢長，就像春天的小草，得耐心等。”他也逐漸有了信心。07健康教育：“治”與“防”并重健康教育：“治”與“防”并重出院前，我給張師傅做了詳細的健康教育，重點強調(diào)“戒煙是根，調(diào)理是本”。生活方式指導(dǎo)1嚴格戒煙：用“替代療法”（嚼口香糖、含含片）緩解煙癮，告訴他“每戒1天，血管就松1分”；聯(lián)系家屬監(jiān)督（他妻子很支持，說“以后他跑車我陪，幫他分散注意力”）。2注意保暖：避免下肢受涼（尤其冬季、空調(diào)房），穿寬松軟底鞋（防擠壓），不用熱水泡腳（水溫≤40℃，先試水溫）。3適度運動：每日步行20-30分鐘（以不引起疼痛為限），做“溫經(jīng)抬腿功”，打八段錦（“兩手攀足固腎腰”動作可重點練習(xí)，強腰補腎，促進下肢血運）。飲食調(diào)理（中醫(yī)食療）氣虛血瘀型：推薦黃芪山藥粥（黃芪30g、山藥50g、粳米100g，補氣活血）、桃仁紅棗湯（桃仁10g、紅棗5枚，活血養(yǎng)血）。忌生冷、油膩：少吃冷飲、肥肉（助濕生痰，加重血瘀），可適量吃姜、蔥（溫通血脈）。復(fù)診指導(dǎo)囑其每2周門診復(fù)查ABI、下肢動脈超聲，若出現(xiàn)“疼痛加重、足溫驟降、潰瘍擴大”立即就診。我特意把聯(lián)系電話寫在他的病歷本上：“有問題隨時打，咱們一起盯著?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護理過程，我深刻體會到：血栓閉塞性脈管炎的中醫(yī)調(diào)理，核心是“通脈絡(luò)、補氣血、調(diào)情志、防誘因”。從中藥熏洗到穴位貼敷，從情志疏導(dǎo)到飲食指導(dǎo)，每一項措施都緊扣“瘀”與“虛”的病機，既解決“不通則痛”的標，又改善“不榮則痛”的本。作為